艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展

1、艾滋病合并結(jié)核的診療進(jìn)展,黔東南州人民醫(yī)院傳染病院秦大為,概述,人體感染結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）后可表現(xiàn)為潛伏結(jié)核感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）和結(jié)核?。∕TB disease）兩種情況 HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的獨立危險因素，HIV感染者LTBI進(jìn)展為結(jié)核病的風(fēng)險較HIV陰性者顯著增加（HIV感染者LTBI每年進(jìn)展為結(jié)核病的風(fēng)險比普通

2、人群高3-12倍）,,結(jié)核病是HIV感染者最為常見的機(jī)會感染之一，是HIV感染疾病進(jìn)展的重要影響因素，也是艾滋病患者（包括已接受抗病毒治療的患者）死亡的重要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，2015年35%的艾滋病死亡是由于結(jié)核病所致,,HIV/MTB合并感染的診斷相對更為困難：臨床表現(xiàn)不典型，合并多種其他機(jī)會感染使病情更復(fù)雜，肺外結(jié)核病相對更為常見HIV/MTB合并感染的治療涉及到抗結(jié)核和抗HIV治療兩個方面，藥物不良反應(yīng)、服藥

3、依從性、藥物間相互作用等均會影響治療效果，HIV感染者結(jié)核病治療成功率也相對較低,潛伏結(jié)核感染的診治,LTBI的概念 LTBI的篩查方法 LTBI的篩查策略 LTBI的干預(yù),LTBI的概念,潛伏結(jié)核感染指的是機(jī)體對MTB抗原刺激產(chǎn)生持續(xù)的免疫應(yīng)答但無明顯活動性結(jié)核病表現(xiàn)的一種狀態(tài) 感染者無明顯不適，沒有結(jié)核病任何癥狀和體征，痰等各種標(biāo)本抗酸染色和培養(yǎng)均為陰性，影像學(xué)檢查正常,,LTBI不具傳染性，但機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生改變后可進(jìn)展為

4、活動性結(jié)核病 HIV陰性健康人群中，LTBI終生進(jìn)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險為5%-10%，且多發(fā)生在感染后的18個月內(nèi)；在HIV感染者中，LTBI進(jìn)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險顯著高于HIV陰性者，其風(fēng)險為每年7%-10%,LTBI的篩查方法,臨床實踐中用于LTBI篩查的手段主要有：結(jié)核菌素皮膚試驗（mantoux tuberculin skin test, TST）、γ-干擾素釋放試驗（interferon-γ release assays

5、，IGRA） TST檢測無法區(qū)分MTB感染和卡介苗（BCG）接種，在免疫缺陷人群中的敏感性較低,,IGRA檢測LTBI的特異性高于TST，且不受BCG接種以及非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染的影響相對于TST而言，IGRA檢測的敏感性受免疫缺陷的影響要小 在我國臨床應(yīng)用較為多見的IGRA的方法是T-SPOT.TB,,結(jié)核感染特異性T細(xì)胞實驗(T cell spot test of tuberculosis infection,T-SP

6、OT.TB)是利用酶聯(lián)免疫斑點法檢測結(jié)核感染者體內(nèi)的特異性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞來診斷結(jié)核病的一種新的實驗技術(shù)1996年Mahairas等研究發(fā)現(xiàn)在致病性結(jié)核分枝桿菌中存在一段特殊的基因序列，即“RD1”基因序列，該基因序列在所有卡介苗菌株和大部分非結(jié)核分枝桿菌中表達(dá)缺失,,RD1基因序列編碼兩種蛋白：早期分泌抗原靶6KD(EAST-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10KD(CFP-10)人體感染結(jié)核分枝桿菌后，這兩種蛋白作為抗原能夠刺激機(jī)體細(xì)胞免疫，產(chǎn)

7、生特異性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，這種細(xì)胞具有“記憶功能”，當(dāng)再次受到結(jié)核分枝桿菌刺激時會釋放特異性細(xì)胞因子γ-干擾素（IFN-γ）,,陽性結(jié)果表明患者體內(nèi)存在結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞，提示患者存在結(jié)核菌感染。若出現(xiàn)以下情況將不能排除假陽性結(jié)果可能①堪薩斯、蘇式、戈登或海分枝桿菌感染可出現(xiàn)假陽性結(jié)果②結(jié)核菌素實驗(TST)亦能造成假陽性結(jié)果，故需在TST實驗前或?qū)嶒灪?天內(nèi)抽取血標(biāo)本,,陰性結(jié)果不能完全排除暴露或感染結(jié)核菌的可能性，僅表明患者體內(nèi)

8、未檢測到結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞，若出現(xiàn)以下情況，將不能排除結(jié)核菌感染可能①因感染階段不同（如檢測標(biāo)本在細(xì)胞免疫發(fā)生之前取得）引起的假陰性結(jié)果②患者存在免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者及嬰幼兒等③其他免疫學(xué)、實驗非正常操作的差異,,鑒于我國BCG接種較為普遍以及結(jié)核病的流行狀況，目前推薦IGRA作為篩查LTBI的主要方法 對于基層醫(yī)院由于檢測條件有限，IGRA難以開展，則TST也可考慮用于LTBI的篩查 考慮到HI

9、V感染者LTBI進(jìn)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險高這一事實，IGRA和TST檢測陽性均應(yīng)看作是MTB感染的有力證據(jù)，并應(yīng)注意排除活動性結(jié)核病的可能,LTBI的篩查策略,我國為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，為了降低HIV感染者中活動性結(jié)核病的發(fā)病率，HIV感染者中LTBI的篩查極為重要進(jìn)行LTBI篩查檢測前應(yīng)詢問患者是否有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn) 推薦使用IGRA（首選）和TST（IGRA不可獲得或無法進(jìn)行時可選擇）進(jìn)行篩查，陽性者考慮為LTBI，在啟動LTB

10、I干預(yù)治療前，需進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)以及影像學(xué)檢查以排除活動性結(jié)核病可能,,HIV感染者中LTBI的篩查人群推薦如下:所有新確診的HIV感染者均應(yīng)進(jìn)行LTBI篩查 嚴(yán)重免疫抑制的HIV感染者（CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜200/mm3）如LTBI篩查陰性而又沒有接受結(jié)核病預(yù)防性治療，應(yīng)在啟動抗病毒治療后免疫功能得到重建即CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≥200/mm3后再次進(jìn)行LTBI篩查 對于反復(fù)或正暴露于活動性結(jié)核病的HIV感染者建議每年接受

11、LTBI篩查,LTBI的干預(yù),HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的高危因素，HIV感染者（包括孕婦）中LTBI 推薦接受結(jié)核病預(yù)防性治療和抗病毒治療合并LTBI的HIV感染者建議盡早接受抗病毒治療，抗病毒治療方案與普通HIV患者相同，但需考慮到藥物不良反應(yīng)增加的可能性,,①推薦應(yīng)用療程為9個月的異煙肼（INH）方案，同時合用維生素B6（25mg/天）以減少周圍神經(jīng)炎的發(fā)生②可選用：利福平（RIF）每天一次，每次600 mg，口服4月；或利福布汀

12、連用4月的療程（具體劑量依據(jù)合并用藥進(jìn)行調(diào)整）,,HIV感染者如果與活動性結(jié)核病患者有密切接觸，不論其TST和IGRA檢測結(jié)果如何，均推薦接受結(jié)核病預(yù)防性治療,活動性結(jié)核病的診治,結(jié)核病的診斷 結(jié)核病的治療,結(jié)核病的診斷,HIV感染者結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合判斷 尤其要注意HIV感染者結(jié)核病的臨床表現(xiàn)以及診斷有其自身特殊性，不能用于普通人群結(jié)核病的常見診斷方法簡單地套用在艾滋病合并結(jié)核病的

13、診斷中,研究結(jié)果,HIV陽性結(jié)核病的臨床表現(xiàn),,,艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性，發(fā)熱和體重下降更突出，而呼吸道癥狀即咳嗽、咯血少見發(fā)熱、盜汗、體重下降或者不適也可以由于艾滋病消耗綜合癥、MAC、CMV或者其他機(jī)會性感染引起，需要進(jìn)行鑒別,,在進(jìn)行診斷時應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，因為免疫缺陷程度對患者的臨床表現(xiàn)以及診斷方法的敏感性與特異性等方面均存在一定影響HIV感染者無論CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)的高低均可出現(xiàn)結(jié)核病,,病原檢測和病

14、理學(xué)檢查仍是目前確診結(jié)核病的主要依據(jù)病原學(xué)檢查方法主要有涂片、培養(yǎng)和核酸檢測 （抗酸染色陽性的甄別：非結(jié)核分枝桿菌病、麻風(fēng)病、奴卡菌感染、實驗室污染）,,涂片和培養(yǎng)是臨床診斷結(jié)核病的基本方法，也是目前結(jié)核病確診的主要方法核酸檢測主要分為DNA檢測和RNA檢測兩大類，核酸檢測有助于快速診斷，其敏感性高于痰涂片，建議對疑似結(jié)核病患者至少進(jìn)行一次相關(guān)臨床標(biāo)本的MTB核酸檢測,,WHO推薦Xpert MTB/RIF可用作診斷HIV感染者結(jié)核

15、病的主要檢測技術(shù)（ Xpert敏感性83%，特異性95% ；減少不必要的診斷性治療） 2015年2月FDA批準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上增加適應(yīng)癥，臨床醫(yī)生可憑借1-2次的Xpert MTB/RIF陰性報告，結(jié)合其他臨床數(shù)據(jù)或檢驗結(jié)果，即可撤除患者的空氣傳播隔離,,HIV感染者結(jié)核病病理學(xué)改變與其免疫狀態(tài)有關(guān)，隨著免疫抑制程度的加重，典型結(jié)核性肉芽腫形成不良甚至完全缺乏,,影像學(xué)檢查對于HIV感染者結(jié)核病的診斷具有重要價值，但需注意晚期HIV感染者肺

16、結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)與免疫功能尚可的HIV感染者存在明顯不同下葉、中葉、間質(zhì)性和粟粒樣滲出多見，而空洞性病變少見胸內(nèi)淋巴結(jié)病變多見，常表現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大而肺門淋巴結(jié)病變相對少見,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中晚期影像學(xué)表現(xiàn),病變多累及多個部位（70.4%），下肺野多見局限性浸潤，也可彌漫浸潤，有時與肺炎難鑒別空洞少見（9.9%）淋巴結(jié)腫大多見，環(huán)形強(qiáng)化為典型表現(xiàn)（64.7%）也可肺間質(zhì)受累常伴隨胸、腹、心包漿膜腔結(jié)核

17、或積液兩肺彌漫粟粒結(jié)核多見（17.8%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HIV患者結(jié)核病的診斷方面主要推薦意見,1）所有HIV感染者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)核病篩查，常規(guī)的篩查項目包括痰涂片和痰培養(yǎng)以及胸部X線或CT檢查 2）對于具有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)的患者，針對可能的結(jié)核病發(fā)生部位如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部及腹腔等進(jìn)行篩查,,3）胸部X線或CT正常的患者也不能完全排除肺結(jié)核可能，對于疑似

18、患者推薦進(jìn)行痰涂片和痰培養(yǎng)以及痰核酸檢測 4）對于肺結(jié)核的診斷，推薦進(jìn)行連續(xù)三次的痰涂片和培養(yǎng)。HIV感染的疾病晚期或免疫高度抑制以及非空洞性病變時，痰涂片陰性肺結(jié)核較為多見，但痰培養(yǎng)的陽性率不受免疫缺陷的影響,,5）推薦盡可能留取標(biāo)本進(jìn)行抗酸染色涂片和分枝桿菌培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查來明確診斷，減少診斷性抗結(jié)核治療隨著免疫抑制程度的加重，肺外結(jié)核病的可能性增大。盡早留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行檢測對于明確診斷至關(guān)重要，尤其注意留取糞便、尿液、腦

19、脊液以及穿刺液的抗酸染色涂片和培養(yǎng),,HIV相關(guān)性結(jié)核病患者淋巴結(jié)受累多見，淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本行病理學(xué)檢查以及涂片和培養(yǎng)對于結(jié)核病的診斷價值高對于嚴(yán)重免疫抑制的患者，尿液和血液分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率相對較高,,組織病理學(xué)表現(xiàn)與患者免疫缺陷程度有關(guān)，免疫功能相對完好的患者，其結(jié)核病灶中可形成典型的肉芽腫病變，隨著免疫缺陷程度的加重，病灶中肉芽腫病變常缺乏,,6）推薦肺結(jié)核疑似患者至少進(jìn)行一次痰標(biāo)本MTB核酸檢測 。其他標(biāo)本如支氣管肺泡灌洗液（

20、BALF）、胸水和腦脊液等建議同時進(jìn)行MTB核酸檢測，但其敏感性有待進(jìn)一步評價 7）對于診斷存在困難的結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核病的診斷，可進(jìn)行IGRA檢測和核酸檢測以協(xié)助診斷，研究顯示T-SPOT.TB診斷艾滋病合并活動性結(jié)核病的敏感性和特異性分別為37.1%和88.7%,,8）推薦進(jìn)行分枝桿菌菌型鑒定，最好能鑒定至具體的菌種，如無法進(jìn)行具體的菌型鑒定，則至少區(qū)分MTB和NTM以指導(dǎo)治療。需要注意的是，HIV感染者可同時存在MTB和NTM

21、感染的情況，盡管這種情況并不多見,,9）對于臨床高度懷疑結(jié)核病的患者，在系統(tǒng)檢查后仍無法明確診斷的，可考慮進(jìn)行診斷性治療，但需嚴(yán)格掌握指針并客觀評估診斷性治療的反應(yīng)。,診斷性抗結(jié)核治療,療程：針對肺結(jié)核來講4-8周?。?！及時評估療效藥物組成：盡量避免使用有喹諾酮類等有明確抗炎作用的藥物以免誤導(dǎo)方案：強(qiáng)有力、四聯(lián)抗癆避免使用初治方案無效后使用二線藥物診斷性抗癆,,10）臨床上對于不能完全排除結(jié)核病的肺部感染患者，可考慮先經(jīng)驗性給予抗

22、普通感染治療，抗菌治療方案中不宜應(yīng)用含有喹諾酮類或氨基糖苷類和利奈唑胺等具有抗MTB活性的抗感染藥物，并客觀評價治療反應(yīng),結(jié)核病的治療,HIV感染者結(jié)核病的治療方案同單純結(jié)核感染者相同，但需要注意抗結(jié)核藥物和抗病毒藥物之間的相互作用,HIV患者結(jié)核病的治療方面主要推薦意見,1）對于臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢測尤其是影像學(xué)結(jié)果高度懷疑結(jié)核病的HIV感染者，可在采集相關(guān)標(biāo)本送檢后盡快開始抗結(jié)核治療。初始治療方案中應(yīng)該包含INH、RIF（或利福布汀）、

23、乙胺丁醇（EMB）和吡嗪酰胺（PZA）四種藥物,,2）對于涂片陽性的患者，建議先按照MTB感染進(jìn)行治療，而后根據(jù)菌型鑒定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，不推薦對于涂片陽性的患者常規(guī)同時進(jìn)行抗MTB和NTM治療，但對于高度懷疑存在NTM感染的患者，可在抗結(jié)核治療的同時加用抗NTM的藥物，而后根據(jù)治療反應(yīng)及菌型鑒定結(jié)果再進(jìn)行調(diào)整,,3）對于所有新確診的結(jié)核病患者，推薦常規(guī)檢測MTB對一線抗結(jié)核藥物的敏感性，對于治療后4月培養(yǎng)仍為陽性或一度轉(zhuǎn)陰后再次轉(zhuǎn)陽的患者

24、，推薦再次進(jìn)行一線藥物的敏感性檢測。曾接受過抗結(jié)核治療或暴露于耐藥結(jié)核病的患者，推薦進(jìn)行MTB耐藥檢測,,4）如果MTB對一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用INH+RIF（或利福布?。?EMB+PZA進(jìn)行2月的強(qiáng)化期治療，然后使用INH+RIF（或利福布?。┻M(jìn)行4月的繼續(xù)期治療。一旦確認(rèn)MTB對INH、RIF和PZA敏感，則EMB可以停用,,5）對于HIV感染合并結(jié)核病，抗結(jié)核治療的強(qiáng)化期和繼續(xù)期建議采用每日服藥的DOT（directly o

25、bserved treatment）治療策略而不主張采取間歇治療,,6）如果MTB對INH耐藥（伴或不伴有對鏈霉素（S）耐藥），則應(yīng)停用INH和鏈霉素，療程需延長至9月，強(qiáng)化期使用RIF+EMB+PZA+左氧氟沙星或莫西沙星治療2月，繼續(xù)期使用RIF+EMB+左氧氟沙星或莫西沙星治療7月,,7）RIF耐藥結(jié)核病治療的失敗率高，治療后易復(fù)發(fā)。一旦懷疑MTB對RIF耐藥，則至少在初始方案基礎(chǔ)上加用氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星或莫西沙星）和阿米

26、卡星或卷曲霉素 RIF耐藥結(jié)核病需使用二線抗結(jié)核藥物，至少治療12-24月,,我國《耐藥結(jié)核病化療指南（2015）》推薦的單耐RIF結(jié)核病的治療意見如下：強(qiáng)化期使用S+INH+EMB+PZA+左氧氟沙星治療3個月，繼續(xù)期使用INH+EMB+PZA+左氧氟沙星9個月或15個月WHO2016年指南建議RIF耐藥結(jié)核病按照耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）來治療，但可加用INH，考慮療程縮短至9-12個月,,8）結(jié)核病復(fù)發(fā)（Relapse）后的

27、治療：復(fù)發(fā)是指結(jié)核完成治療后某個時間（通常在完成治療后的6-12月）出現(xiàn)涂片或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陽或臨床上出現(xiàn)活動性結(jié)核病的表現(xiàn)對于復(fù)發(fā)的患者，建議使用快速藥敏檢測技術(shù)如Xpert MTB/RIF來檢測MTB對RIF和INH的敏感性，但需注意假陽性的可能,,復(fù)發(fā)患者，可重新使用RIF+PZA+INH+EMB（或注射用抗結(jié)核藥物或喹諾酮類藥物）如患者既往服用不規(guī)則，MTB耐藥的風(fēng)險高，可根據(jù)病情經(jīng)驗性給予擴(kuò)展的強(qiáng)化治療：RIF+PZA+INH+E

28、MB+注射用抗結(jié)核藥物+喹諾酮類藥物，而后根據(jù)藥敏檢測結(jié)果調(diào)整治療方案患者再次出現(xiàn)結(jié)核病還需要排除再感染MTB的可能,,9）結(jié)核病治療失?。‵ailure）后的處理：失敗指的是抗結(jié)核治療4月（我國、歐洲及WHO定義為5月）后培養(yǎng)仍為陽性的情況。治療失敗的患者需考慮MTB存在耐藥性的可能，推薦進(jìn)行MTB耐藥性檢測以指導(dǎo)抗結(jié)核治療，不可在治療失敗的抗結(jié)核治療方案的基礎(chǔ)上單個加用新的抗結(jié)核藥物來進(jìn)行治療,,10）耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）

29、和廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）的治療應(yīng)該個體化，應(yīng)結(jié)合MTB的耐藥性、能夠獲得的抗結(jié)核藥物種類、病情的嚴(yán)重程度以及合并感染的情況加以綜合考慮,,對于MDR-TB，推薦強(qiáng)化期為8月，總療程20月，推薦至少使用5種活性藥物，通常須包括：PZA、注射用抗結(jié)核藥物（如阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素）、喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星或莫西沙星或加替沙星）、兩種以上下列藥物[乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮）、利奈唑胺、氯法齊明],,X

30、DR-TB治療更為困難，研究顯示強(qiáng)化期至少使用6種藥物而繼續(xù)期至少使用4種藥物時治療成功率增加 使用新一代喹諾酮藥物也可提高療效 如現(xiàn)有的一線和二線藥物難以組成有效的抗結(jié)核方案，可以選用貝達(dá)喹啉或德拉馬尼,,11） HIV感染者結(jié)核病抗結(jié)核治療的療程目前尚存在爭議。一些研究顯示，對于絕大多數(shù)患者而言，6月的療程是足夠的對抗結(jié)核治療的反應(yīng)延遲（即在抗結(jié)核治療2月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或者結(jié)核桿菌培養(yǎng)仍為陽性）或胸片上出現(xiàn)空洞的結(jié)核

31、病或強(qiáng)化期未能使用PZA的患者，抗結(jié)核治療療程均應(yīng)延長至9月,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病療程應(yīng)該延長至9-12月 骨及關(guān)節(jié)結(jié)核病療程應(yīng)延長至6-9月 臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)病情以及治療后應(yīng)答情況來適當(dāng)調(diào)整治療療程,,12）孕婦結(jié)核病的治療與一般成人相同，但應(yīng)注意以下情況： ①INH對人無致畸作用，在妊娠及產(chǎn)后使用INH更易引起肝功能損害，因此，應(yīng)注意監(jiān)測肝功能 ②RIF對人無致畸作用 ③PZA對人無致畸作用，但PZA在孕婦中應(yīng)用的經(jīng)驗極

32、為有限。WHO建議孕婦結(jié)核病患者應(yīng)使用PZA,,④尚無證據(jù)表明EMB對人具有致畸作用，成人服用EMB后可引起視力損害，但接受EMB治療的孕婦所生產(chǎn)的嬰兒尚未見出現(xiàn)視力損害的報道 ⑤孕婦耐藥結(jié)核病的治療尚缺乏足夠的經(jīng)驗，很多藥物在孕婦不宜使用,,13）研究顯示輔助使用激素有助于提高結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎患者的生存率 建議結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎應(yīng)用激素，但目前尚無研究比較不同劑量和療程的激素使用的療效和不良反應(yīng)的差異，因此，激素

33、使用的最佳劑量和療程尚待探索,,結(jié)核性腦膜炎臨床研究中激素的使用方法如下：地塞米松前2-4周0.3-0.4mg/kg/d，而后每周減量0.1mg/kg/d直至0.1mg/kg/d，之后改為4mg/d，再按照每周減量1mg/d，總療程12周。結(jié)核性心包炎臨床研究中激素的使用方法如下：潑尼松或潑尼松龍60 mg/d，而后每周減量10 mg/d，總療程6周,,14）對于HIV感染者合并結(jié)核病患者，使用INH時建議同時使用維生素B6進(jìn)行治療

34、15）抗結(jié)核治療后的療效評估和隨訪與非HIV感染者相同，由于患者同時接受抗病毒治療，建議進(jìn)行更為密切的隨訪和觀察,HIV感染者的治療,抗病毒治療的時機(jī)抗病毒治療方案結(jié)核相關(guān)免疫重建炎癥綜合征（TB-IRIS）的診斷及處理,抗病毒治療的時機(jī),所有合并結(jié)核病的HIV感染者均推薦接受ART。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<50/µl的患者，建議抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≥50/µl的患者，建議在抗

35、結(jié)核8周內(nèi)抗病毒治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病者抗病毒治療的最佳時間尚待研究，不推薦在抗結(jié)核治療8周內(nèi)啟動抗病毒治療,,HIV感染孕婦合并活動性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播，抗病毒治療應(yīng)盡早進(jìn)行 如合并耐藥結(jié)核?。∕DR-TB或XDR-TB），在確定結(jié)核桿菌耐藥使用二線抗結(jié)核藥物后2-4周內(nèi)開始抗病毒治療 臨床上一時難以明確或排除結(jié)核病的HIV感染者，不應(yīng)因此而推遲啟動抗病毒治療,抗病毒治療方案,利福霉素是短程抗結(jié)核治療方案

36、中的基本藥物，但是利福霉素與常用抗HIV藥物，即蛋白酶抑制劑（PIs）和非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）之間存在相互作用（對肝臟P450酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)作用而導(dǎo)致藥物代謝發(fā)生改變）,,RIF或利福布汀均可與核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）合用，利福布汀可以與PIs或NNRTIs（除地拉韋定）合用，但在某些合用方案中利福布汀和抗病毒藥物的劑量需要進(jìn)行調(diào)整 EFV能降低利福布汀的血藥濃度，當(dāng)二者聯(lián)用時，利福布汀的劑量應(yīng)該增加（0.45

37、-0.6g/d）；NVP不影響利福布汀的血藥濃度，因此，當(dāng)二者合用時，利福布汀的劑量不用調(diào)整。目前上市的PIs或NNRTIs與其他一線或二線抗結(jié)核藥物之間無明顯的相互作用,,在使用含RIF的抗結(jié)核治療方案的患者中推薦的抗病毒治療方案為：TDF+3TC+EFV，不能耐受TDF的可選擇AZT（或阿巴卡韋）+3TC+EFV也可根據(jù)病情及藥物間相互作用，選擇TDF+3TC+整合酶抑制劑 如使用的是利福布汀，則可使用PIs，但需注意調(diào)整相關(guān)藥

38、物的劑量，與PIs合用時利福布汀的推薦劑量為0.15 g/d,結(jié)核相關(guān)免疫重建炎癥綜合征（TB-IRIS）的診斷及處理,TB-IRIS在臨床上主要有兩種類型：治療矛盾型IRIS（paradoxical IRIS）和暴露型IRIS（unmasking IRIS）治療矛盾型IRIS在臨床上多見，是指合并結(jié)核病的艾滋病患者接受抗病毒治療時，由于其免疫系統(tǒng)對炎癥反應(yīng)能力的增強(qiáng)，在最初的幾個月內(nèi)（通常發(fā)生于抗病毒治療后的1～3月），其結(jié)核病的癥

39、狀可能加重,,艾滋病合并結(jié)核病患者中IRIS發(fā)生的比例為7%～36%，尤其發(fā)生在基線CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜100/µl以及在抗結(jié)核治療的頭2月內(nèi)就開始接受抗病毒治療的患者中除了發(fā)熱外，患者可有胸膜浸潤或者新結(jié)核病灶的出現(xiàn)，同時縱膈淋巴結(jié)或外周淋巴結(jié)腫大，皮膚或內(nèi)臟出現(xiàn)結(jié)核膿腫、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎等,,即使在抗病毒治療前已進(jìn)行了積極的抗結(jié)核治療，仍無法避免TB-IRIS的發(fā)生暴露型IRIS是指亞臨床未識別的結(jié)核感染在抗病

40、毒治療后新出現(xiàn)結(jié)核病表現(xiàn)，臨床上相對少見,,,,,,,,,,TB-IRIS的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)：①艾滋病患者接受抗病毒治療后, 結(jié)核病患者臨床癥狀惡化的一種現(xiàn)象。在患者對抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答的同時, 伴隨著對結(jié)核病的過度炎性反應(yīng)，抗病毒治療后結(jié)核病病情加重及病灶擴(kuò)大或新出現(xiàn)病灶,,②這種臨床癥狀加重與新的機(jī)會性感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物毒副作用、耐藥或治療失敗無關(guān) ③抗病毒治療后HIV載量下降和（或）CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)增加,,在治療艾滋病

41、合并結(jié)核病時，原則上應(yīng)首先治療結(jié)核，待患者顯示較好的臨床治療效果并完成強(qiáng)化期治療后，再開始抗病毒治療并進(jìn)行繼續(xù)期的抗結(jié)核治療但近年來研究早期抗病毒治療有助于降低病死率，因此，除結(jié)核性腦膜炎外，對于艾滋病合并結(jié)核病患者均主張盡早接受抗病毒治療,,IRIS通常具有自限性，對于輕度的IRIS可使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物如布洛芬進(jìn)行治療，無需調(diào)整抗病毒和抗結(jié)核治療方案；對于重度IRIS患者可使用潑尼松（1.25mg/kg/d，即50-80mg/

42、d）進(jìn)行治療2-4周，而后逐漸減量，在6-12周內(nèi)將激素逐漸減量直至停用,不良反應(yīng)監(jiān)測與處理,胃腸道反應(yīng)的處理 皮疹的處理 發(fā)熱的處理 肝損害的處理,胃腸道反應(yīng)的處理,胃腸道反應(yīng)在抗結(jié)核和抗病毒藥物中最為常見。如果出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，應(yīng)檢測肝功能，注意轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素變化。如果胃腸道反應(yīng)并非由肝損害所致，則通常無需調(diào)整治療，繼續(xù)觀察和支持對癥處理，或改變服藥時間以及隨餐服用。RIF和PZA胃腸道反應(yīng)比較多見，部分患者反應(yīng)較重，但不可隨

43、意停用；一旦停用，抗結(jié)核療效會受到很大影響。給予對癥處理，大多胃腸道反應(yīng)能逐漸緩解,皮疹的處理,皮疹在抗結(jié)核藥物中也較為常見。如果皮疹輕微，可繼續(xù)抗結(jié)核并予以抗過敏等對癥治療 如果皮疹嚴(yán)重，所有結(jié)核藥物均需中止，直到皮疹明顯緩解重新加用抗結(jié)核藥物時應(yīng)注意遵循一定的策略：逐一添加，且彼此之間間隔2-3天,,首先加用利福平或利福布汀,依次加用INH、EMB或PZA；如果皮疹再發(fā)，最后加用的藥物應(yīng)立即停用 如果淤點淤斑性皮疹考慮由因血小

44、板減少所致，RIF或利福布汀則應(yīng)永久性停用 如果皮疹伴有發(fā)熱或粘膜受累，所有藥物需要立即中止，患者原抗結(jié)核方案更換為替代用藥組合,發(fā)熱的處理,在HIV合并結(jié)核患者接受數(shù)周抗結(jié)核治療后仍有發(fā)熱時，可能原因在于：藥物熱、合并其他病原體感染以及IRIS 抗結(jié)核藥物所致發(fā)熱時，患者盡管高熱，但仍可感覺良好；患者發(fā)熱常無特殊規(guī)律，也不一定存在嗜酸性粒細(xì)胞升高 如果能夠排除其他病原感染和結(jié)核加重或IRIS可能，則應(yīng)停用所有抗結(jié)核藥物 發(fā)熱緩

45、解，應(yīng)重啟抗結(jié)核治療，重啟的策略與結(jié)核藥物所致皮疹后重啟抗結(jié)核治療策略相同,肝損害的處理,對于HIV感染者在抗結(jié)核過程中出現(xiàn)的肝損害，多數(shù)是抗結(jié)核藥物所致，RIF、PZA和INH均可引起肝損害，但需注意抗病毒藥物也可致肝損害，并排除合并病毒性肝炎、脂肪肝等基礎(chǔ)性肝病以及存在飲酒或服用其他導(dǎo)致肝損害的藥物等導(dǎo)致肝損害的情況 如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平小于3倍正常值上限（ULN），可繼續(xù)嚴(yán)密觀察而不更改抗結(jié)核方案,,以下情況應(yīng)停用肝

46、損害的藥物并嚴(yán)密評估患者狀況：ALT＞5ULN；ALT≥3ULN并伴隨肝損害的臨床表現(xiàn)；膽紅素明顯升高 停用致肝損害的抗結(jié)核藥物后，應(yīng)在密切觀察下改用3個以上無肝損害的抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療,,ALT恢復(fù)至＜2ULN時，應(yīng)逐一重啟因肝損害而停用的抗結(jié)核藥物，先試用RIF，1周后肝損害無加重，再加用INH，1周后肝損害無加重，再加用PZA 如出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)或ALT升高，則停用最后加用的藥物 在重啟抗結(jié)核的過程中，RIF、INH和P