血脂異常的診斷和治療陸軍醫(yī)院康標(biāo)

1、血脂異常的診斷和治療,達(dá)州陸軍醫(yī)院 康標(biāo),目錄,血脂異常與動(dòng)脈硬化的關(guān)系血脂與監(jiān)測血脂異常的診斷血脂異常的治療,CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C：動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病,LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮下,影響

2、內(nèi)皮功能的因素：高血壓；吸煙；高血糖……,危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮功能損傷越重，LDL-C越易進(jìn)入內(nèi)皮下,LDL-C,內(nèi)皮,,,,,,LDL-C 斑塊 事件人間悲劇的制造者,悲劇發(fā)生,,LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,斑塊形成、破裂,心肌梗死 猝死……,穩(wěn)定斑塊,,內(nèi)膜,中膜,,T淋巴細(xì)胞,,巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）,,激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+ ),正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞,,,脂質(zhì)核心,

3、纖維帽,,血管內(nèi)腔,不穩(wěn)定斑塊,,內(nèi)膜,,纖維帽,,血管內(nèi)腔,脂質(zhì)核心,中膜,,T淋巴細(xì)胞,,巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）,,激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+ ),正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞,不穩(wěn)定斑塊破裂：不幸事件的核心環(huán)節(jié),Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,,,不穩(wěn)定心絞痛,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,,不穩(wěn)定斑塊,斑

4、塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,,,,,,,,一、血脂與脂蛋白,血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。,二、血脂檢測及臨床意義,1. 總膽固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2. 甘油三酯（TG） 臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。3

5、. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,三、血脂異常分類,血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常。分類較為繁雜,歸納起來有四種,,血脂異常的臨床分型,,降低,,,低高密度脂蛋白血癥,,增高,增高,混合型高脂血癥,,增高,,高甘油

6、三酯血癥,,,增高,高膽固醇血癥,HDL-C,TG,TC及LDL,分型,,,,繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后, 即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。,四、血脂異常的檢出,20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂；缺血性心血管病及

7、其高危人群，則應(yīng)每半年至少測定一次血脂；因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測血脂。,血脂檢查的重點(diǎn)對象,冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查,,我國人群的血脂合適水平,,,＜40,＜1.04,,,,,降低,≥200,≥2.26,≥60

8、,≥1.55,≥160,≥4.14,≥240,≥6.19,升高,150-199,1.7-2.26,,,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,邊緣升高,＜150,＜1.76,,,＜130,＜3.37,＜200,＜5.18,合適范圍,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,

9、,,,,五、心血管病綜合危險(xiǎn)的評估,一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所致同一疾病的危險(xiǎn)總和, 即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。我國長期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)評估——其他心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男

10、性>45歲,女性>55歲 高高密度脂蛋白血癥,,心血管病綜合危險(xiǎn)分層,極高危,高危,冠心病及其等危癥,高危,中危,高血壓且其他危險(xiǎn)因素≥1,中危,低危,高血壓，或其他危險(xiǎn)因素≥3,低危,低危,無高血壓且其他危險(xiǎn)因素,TC≥6.19mmol/L 或LDL-C ≥4.14mmol/L,TC5.18-6.19mmol/L 或LDL-C3.37-4.14mmol/L,

11、危險(xiǎn)分層,,,,極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征,六、控制飲食和改善生活方式和藥物調(diào)脂治療,血脂異常的干預(yù)措施,生活方式治療(TLC)藥物治療,,,血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值,,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量,體力活動(dòng),調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加,總熱量,10－25克/日,可溶性纖維素,,,,能夠降低LDL-C的膳

12、食成分,＜200mg/日,膳食膽固醇,＜總熱量的7％,飽和脂肪酸*,,使LDL-C增加的營養(yǎng)素,建議,要素,,,,*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。,調(diào)脂藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, ?-3脂肪酸,他汀類藥物常用劑量和最大劑量,,常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）,,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他

13、汀,,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,,國產(chǎn)血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書,現(xiàn)有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需劑

14、量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*,* 估計(jì)LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書,,起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%。ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時(shí)伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生 迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年,他汀對肝臟的影響

15、,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血癥,也常為心血管危險(xiǎn)人群他汀治療不會增加肝損害小規(guī)模研究顯示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟組織學(xué)變化,關(guān)于肝臟功能與他汀安全性的推薦,需監(jiān)測肝炎的臨床癥狀：黃疸、不適、疲乏、無力等如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證據(jù)（伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長），立即停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高1-3倍ULN，不必停用他

16、汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高超過3 倍ULN (>120U/L)，隨訪病人并進(jìn)行復(fù)查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀,21個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方,他汀對肌肉的影響,NLA關(guān)于肌肉系統(tǒng)與他汀安全性的推薦,注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無力等)伴肌肉癥

17、狀患者測定CK，并測定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機(jī)能低下無加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應(yīng)停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用若癥狀可以耐受，CK正常或輕度升高（＜10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減量）。如CK中度或明顯升高，則停用他汀。,安全有效推廣應(yīng)用他汀,當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題: 不足--------應(yīng)用面不夠廣 積極 不規(guī)

18、范-----安全掌握不夠 謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療: --根據(jù)不同對象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì),設(shè)定起治要求、 治療目標(biāo)值 --按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物 --達(dá)標(biāo)或降低30-40%LDL-C值 --選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用 --起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀 --合理安排劑量,不宜

19、追求高效而盲目加大劑量,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類—煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來烯胺,考來替泊 膽固醇吸收抑制劑—依折麥布 其他 ?-3脂肪酸 普羅布考,劑量及用法吉非羅齊每日0.9~1.2g, 分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d微?；侵Z貝特0.2/次, 1次/d苯扎貝特0.

20、2g/次，2-3次/d副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）,常用調(diào)脂藥物—貝特類,常用調(diào)脂藥物—煙酸類,劑量及用法 - 緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用,副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消

21、化性潰瘍 糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng) 阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化,常用調(diào)脂藥物—煙酸類,劑量及用法： 考來烯胺 (4g ), 劑量：16-24 g/日, 分 4~6次服用 考來替泊 ( 5g ), 劑量：20-30 g/日, 分 2劑服用主要不良反應(yīng): 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂 溶性維生素等的吸收,常

22、用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑,藥物聯(lián)合調(diào)脂治療,他汀與依折麥布 他汀與貝特 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 ?-3脂肪酸,1.開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量————,達(dá)標(biāo)、安全,2. 4~8周復(fù)查 ———— 6-12月復(fù)查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,,,血脂異常治療的其他措施,外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委熂?/p>

23、術(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）僅用于極個(gè)別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。,七、特殊人群的血脂異常治療,住院后立即或２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基線上降低40%。,急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療,糖尿病,LDL-C 作為首要治療目

24、標(biāo)：治療目標(biāo)為 LDL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到 LDL-C 水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG 150~199mg/dl 時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG 水平在 200-499mg/dl 時(shí)可應(yīng)用貝特類或煙酸類,糖尿病,低 HDL-C 血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是 LDL-C。LDL-C 達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)

25、，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低 HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。,中度以上的高甘油三酯血癥,TG 水平在 2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl) 者，非HDL-C成為治療的次級目標(biāo)。為了達(dá)到非 HDL-C的目標(biāo)值 (LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。T

26、G≥5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，首要目的是通過降低 TG 來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類。,低 HDL-C 血癥,對于單純 HDL-C 的個(gè)體，應(yīng)首先采用改善生活方式的措施，鼓勵(lì)進(jìn)行生活方式的改變包括戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)以及適量飲酒，以達(dá)到升高 HDL-C 的目標(biāo)。對低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，給煙酸類或貝特類治療。,混合型血脂異常的治療

27、,高 LDL-C 伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C 水平達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo)，然后根據(jù) 甘油三酯 水平來選擇治療措施，即逐漸增加他汀類劑量以進(jìn)一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 達(dá)標(biāo)，還是加用另一種降脂藥以降低 甘油三酯。LDL-C 已降至其目標(biāo)水平，但 甘油三酯 水平 >5.65mmol/L 可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 甘油三酯。在有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類

28、，或他汀類與煙酸類。,常需要聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物,老年人血脂異常的治療,老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。,兒童血脂異常的治療,目前推薦對兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑(考來烯胺或考來替泊)，所用劑量應(yīng)因人而異，一般主張從小劑量開始，逐漸