高脂血癥的診斷與治療軍醫(yī)系本科講課

1、陳 凌 上海市長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科 2019-03-20,高脂血癥的診斷與治療,血 脂: 血漿中性脂肪與類脂中性脂肪：甘油三酯和膽固醇類 脂：磷脂、糖脂、類固醇、固醇,一、基本概念,1. 膽固醇、膽固醇酯 2.甘油三酯 3.磷脂 4.載脂蛋白,脂蛋白的組成,脂蛋白的形態(tài)結(jié)構(gòu),電泳法：α-脂蛋白、前β-脂蛋白、 β-脂蛋白、乳糜微粒離心

2、法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、 中間密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白,血漿脂蛋白分類,,脂蛋白 電 泳 FC CE TG 磷脂 蛋白質(zhì)CM 原 位 2 3 88 5 2VLDL 前-β 7 12

3、54 18 9 IDL β 9 33 22 19 17LDL β 9 41 6 22 22LP(a) 前-β 9 36 3 18 34HDL2 α

4、 6 18 4 28 44HDL3 α 3 14 3 25 55,,,,人血漿脂蛋白的理化特性,脂蛋白代謝１、外源性代謝途徑 CM的合成與轉(zhuǎn)變２、內(nèi)源性代謝途徑 VLDL的合成與轉(zhuǎn)變

5、 IDL代謝 LDL代謝３、HDL代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn),,１、外源性代謝途徑,,２、內(nèi)源性代謝途徑,,LDL的代謝,,HDL代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn),二、脂質(zhì)異常與動(dòng)脈粥樣硬化,1.動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固醇來(lái)自LDL;2.LDL增高是一個(gè)強(qiáng)效、連貫并呈 梯度和前瞻性的冠心病危險(xiǎn)因素;3.降低LDL可以預(yù)防冠心病;4.低HDL是一個(gè)強(qiáng)效、連貫、呈梯 度和前瞻性的冠心病危險(xiǎn)因素;

6、5.VLDL和殘?bào)w顆粒的作用尚未肯定。,,動(dòng)脈粥樣硬化自然發(fā)展過(guò)程,,低密度脂蛋白氧化致動(dòng)脈粥樣化,,動(dòng)脈粥樣硬化的復(fù)合病變,,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu),,粥樣硬化動(dòng)脈組織病理切片,,冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊,三、 高脂血癥 (Hyperlipidemia),1.異常脂蛋白血癥 (Dyslipoproteinemia)2.血脂異常(Dyslipidemia),血清TC

7、 5.20mmol/L(＜200mg/dL) 合適范圍 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL) 邊緣升高 5.72mmol/L(＞220mg/dL) 升 高血清LDL-C 3.12mmol/L(＜120mg/dL) 合適范圍 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 邊緣升高

8、 3.64mmol/L(＞140mg/dL) 升 高血清HDL-C 1.04mmol/L(＞40mg/dL) 合適范圍 0.91mmol/L(＜35mg/dL) 減 低血清TG 1.70mmol/L(＜150mg/dL) 合適范圍 1.70mmol/L(＞150mg/dL) 升 高（膽固醇1mm

9、ol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl),,高脂血癥分類,高脂蛋白血癥WHO分型,分 型 血漿于4℃過(guò)夜后外觀 TC TG CM VLDL LDL 附 注Ⅰ 奶油上層，下層清 ↑→ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↓→ 胰腺炎↑Ⅱa 透明 ↑↑ →

10、 → → ↑↑ 冠心病↑Ⅱb 透明 ↑↑ ↑↑ → ↑ ↑ 冠心病↑Ⅲ 奶油上層，下層混濁 ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↓ 冠心病↑Ⅳ 混濁 ↑→ ↑↑ → ↑↑

11、 → 冠心病↑Ⅴ 奶油上層，下層混濁 ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↓→ 胰腺炎↑注: ↑升高; ↓降低; →正常,,血脂異常的臨床分型,,家族性高膽固醇血癥:LDL受體損,,家族性高膽固醇血癥診斷,,1.膽固醇和/或甘油三酯水平升高；2.HDL可能偏低；3.以Apo B-100過(guò)度生成為特征；4.冠心病危險(xiǎn)性增加。,家族性混合型高脂血癥(FCH)特征,,分清原發(fā)與繼

12、發(fā)高脂蛋白血癥；根據(jù)血脂水平及危險(xiǎn)因素/動(dòng)脈粥樣硬化 疾病對(duì)病人進(jìn)行分層；根據(jù)分層決定開(kāi)始治療的方法；根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值；長(zhǎng)期觀察隨訪治療效果。,四、調(diào)脂治療(Modification of dyslipoproteinemia),1.一級(jí)預(yù)防：無(wú)心腦血管病變的 高脂血癥患者的調(diào)脂治療2.二級(jí)預(yù)防：有心腦血管病變的 高脂血癥患者的調(diào)脂治療,調(diào)脂治療分層,,血清TC 5.20m

13、mol/L(＜200mg/dL) 合適范圍 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL 邊緣升高 5.72mmol/L(＞220mg/dL) 升高血清LDL-C 3.12mmol/L(＜120mg/dL) 合適范圍 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 邊緣升高 3.64mmol/L

14、(＞140mg/dL) 升高血清HDL-C 1.04mmol/L(＞40mg/dL) 合適范圍 0.91mmol/L(＜35mg/dL) 減低血清TG 1.70mmol/L(＜150mg/dL) 合適范圍 1.70mmol/L(＞150mg/dL) 升高,中國(guó)血脂異常防治建議(2019),,飲食療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn) 開(kāi)始藥物治療標(biāo)準(zhǔn) 治療目標(biāo)

15、動(dòng)脈粥樣硬化(-) TC＞5.72mmol/L TC＞6.24mmol/L TC＜5.72mmol/L ＋ LDL-C＞3.64mmol/L LDL-C＞4.16mmol/L LDL-C＜3.64mmol/L 其它危險(xiǎn)因子(-) 動(dòng)脈粥樣硬化(-) TC＞5.2mmol/L TC＞5.72mmol/L TC＜5.2mmol/L

16、 ＋ LDL-C＞3.12mmol/L LDL-C＞3.64mmol/L LDL-C＜3.12mmol/L其它危險(xiǎn)因子(+) 動(dòng)脈粥樣硬化(+) TC＞4.68mmol/L TC＞5.2mmol/L TC＜4.68mmol/L ＋ LDL-C ＞2.6mmol/L LDL-C ＞3.12mmol/L LDL-C＜2.6mmol/L其

17、它危險(xiǎn)因子(+),中國(guó)血脂異常防治建議(2019),,高脂血癥的防治措施藥物治療措施：一級(jí)預(yù)防：適用于不能進(jìn)行飲食及非調(diào)脂藥治療或療效不滿意的對(duì)象，以TC與LDL-C水平為判斷基礎(chǔ)。 無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者 TC>6.24mmol/L(240mg/dl)， LDL-C>4.16mmol/L(160mg/dl)有冠心病危險(xiǎn)因子者 TC>5.72mmol/L(200mg

18、/dl)， LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dl)二級(jí)預(yù)防：　　　　　　　　　　　TC>5.20mmol/L(200mg/dl)　　　　　　　　　　　　 LDL-C>3.12mmol/L(120mg/dl),中國(guó)血脂異常防治建議(2019),,血清TC ＜200mg/dL 合適范圍 200-239mg/dL

19、 邊緣升高 ＞240mg/dL 升高 血清LDL-C ＜100mg/dL 合適范圍 100-129mg/dL 近合適范圍 130-159mg/dL 邊緣升高 160-189mg/dL

20、 升高 ≥190mg/dL 極高 血清HDL-C ≥ 60mg/dL 高 ＜40mg/dL 減低 血清TG ＜150mg/dL 合適范圍 150-159mg/dL 邊緣升高

21、 200-499mg/dL 高 ≥500mg/dL 極高,附：美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃ATP-III,附：美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃ATP-III,,1.改變飲食結(jié)構(gòu)； 2.改變生活方式； 3.藥物調(diào)脂治療； 4.其它(外科手術(shù)、血漿凈化),高脂血癥的治療措施,,飲食治療 保持合適體重 適

22、當(dāng)體力活動(dòng),治療性改變生活方式,,治療目標(biāo)；藥物降脂作用機(jī)制；藥物的其他作用(降脂外作用與毒副作用)；聯(lián)合治療。,血脂異常的藥物治療,,樹(shù)脂（膽酸螯合物）考來(lái)烯胺 地維烯胺煙酸 煙酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)貝特類（纖維酸衍生物）吉非羅齊、非諾 貝特(力平脂)他汀類（HMG-CoA 還原酶抑制劑） 洛伐他汀氟伐他汀 普

23、伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀其它類及中草藥:潘特生、魚(yú)油、首烏,常用的降脂藥物,,膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)/LDL受體增高,樹(shù)脂（膽酸螯合物）的作用機(jī)制,,.考來(lái)烯胺 用量:16-24 g／日，分次服用。 目標(biāo):LDL-C?15- 30 ％, HDL-C?3 -5％, TG不變或? 適應(yīng)癥:家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥 副反應(yīng):便

24、秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少 禁忌癥:ＴＧ過(guò)高.地維烯胺 用量:6-12g／日，分次服用。 適應(yīng)癥、副反應(yīng)、禁忌癥:同考來(lái)烯胺,樹(shù)脂（膽酸螯合物）的用法,,煙 酸主要機(jī)制:抑制cAMP形成→甘油三酯酶活↓→ 脂肪脂解↓→血中NEFA↓→肝臟合 成VLDL↓→IDL與LDL↓次要機(jī)制:在CoA作用下與甘氨酸合成

25、煙尿酸→ 阻礙肝細(xì)胞利用CoA合成膽固醇,煙酸降脂作用機(jī)制,,煙酸 用量:1-2g/次, 3次／日 目標(biāo):LDL-C?5-25％, HDL-C ? 15-35％,TG? 20-50% 適應(yīng)癥:除 I 型外的所有高脂血癥 禁忌證:慢性肝病,痛風(fēng), 糖尿病,高尿酸血癥,潰瘍病　 副反應(yīng):潮紅,瘙癢,皮膚干燥,十二指腸潰瘍,

26、胃腸道不 適, 黑棘皮病,空腹血糖升高,ALT/AST升高 阿莫西司(樂(lè)脂平) 用量:0.25g/次, 3次／日 適應(yīng)癥、禁忌證、副反應(yīng):同煙酸,煙酸的用法,,貝特類的作用機(jī)制,貝特類的降脂作用機(jī)制,,劑量:吉非羅齊 0.6g/次,2次/日；非諾貝特(短效) 0.1g/次，3次/日；非諾貝特(長(zhǎng)效-力平脂)0.2g/日目標(biāo):LDL-C ?5－2

27、0％或? ，HDL-C?10－20％, TG?20－50％ 適應(yīng)癥:家族性高甘油三酯血癥或混合性高脂血癥 (III型或 IV型)禁忌證:嚴(yán)重腎病或肝病　 副反應(yīng):胃腸道不適，肌痛，膽石癥，CK升高,貝特類藥的用法,,他汀類 無(wú)藥 HMG CoA還原酶抑制劑,他汀類藥的降脂作用機(jī)制,,劑量:氟

28、伐他汀 20mg/日；普伐他汀 10mg/日；阿托伐他汀 10mg/日；辛伐他汀 20mg/日；西立伐他汀 0.3mg／日 適應(yīng)癥:家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥 禁忌證:嚴(yán)重腎病或肝病　 副反應(yīng):胃腸道不適，肌痛， ALT/AST升高,他汀類藥的用法,血脂異常治療方案(1),血脂異常單劑藥物治療高膽固醇血癥(↑LDL-C)1.樹(shù)脂；2.他汀

29、類；3.煙酸混合型高脂血癥(↑LDL-C，↑TG，±↓HDL-C)1.貝特類；2.煙酸；3.他汀類高甘油三酯血癥(↑VLDL±乳糜微粒)1.貝特類；2.煙酸,,血脂異常的聯(lián)合治療嚴(yán)重高膽固醇血癥(↑LDL-C)1.樹(shù)脂+他汀類；2.樹(shù)脂+煙酸；3.他汀類+煙酸混合型高脂血癥(↑LDL-C，↑TG，±↓HDL-C)1.樹(shù)脂+貝特類；2.樹(shù)脂+煙酸；3.他汀類+貝特類或

30、 煙酸嚴(yán)重的高甘油三酯血癥(↑VLDL±乳糜微粒) 貝特類+煙酸,血脂異常治療方案(2),,治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)， 戒 煙，限制飲酒）； 上述治療不滿意時(shí)用藥物治療；選用他汀類，或樹(shù)脂類，治療不滿意時(shí)可用該二 類藥物聯(lián)合治療 。,高膽固醇血癥：治療方案,,治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙， 限制飲酒） 上述治療不滿意時(shí)用藥物治療

31、 如以TG增高為主，選用貝特類或煙酸 如以LDL-C或TC增高為主，選用他汀類 LDL-C/TC和TG均顯著增高者可用聯(lián)合治療,混合性高脂血癥：治療方案,,治療性生活方式改變（減輕體重，體力活 動(dòng)，戒煙,限制飲酒)；上述治療不滿意時(shí)用藥物治療；選用貝特類，或煙酸。,高甘油三酯血癥：治療方案,,治療性生活方式改變(減輕體重,體力活動(dòng),戒 煙,限制飲酒)； 上述治療不滿意時(shí)，選用貝特類或煙酸藥物 或

32、該二類藥物聯(lián)合治療; 注意是否合并高甘油三酯血癥。,低高密度脂蛋白血癥：治療方案,,常為高甘油三酯,低高密度脂蛋白及高小而密低密度脂 蛋白；LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<100 mg/dL(2.59mmol/L)；在控制糖尿病的同時(shí)用調(diào)脂藥物治療；選用他汀類, 貝特類或聯(lián)合治療。,糖尿病合并高脂血癥：治療方案,五、復(fù)習(xí)要點(diǎn),1.血脂基本概念；2.脂蛋白的組成與分類；3.異常脂蛋白血癥的臨床分型；4.異常脂蛋白血癥的治療措施；