高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

1、高血壓診斷和治療可能是醫(yī)學(xué)史上錯(cuò)誤與誤導(dǎo)最多的病狀 1836年左右: 認(rèn)為高血壓是血液過(guò)多所致, 治療-放血： 螞蟥或靜脈切開(kāi)1930年代：Eminence－based medicine. 1931年, 波士頓著名的心臟病專家Paul Dudley White 寫(xiě)到 “高血壓是一個(gè)很重要的代償機(jī)制, 即使我們能控制它 也別去招惹它.”

2、 Hay1931年在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(2:43—47)寫(xiě)到”對(duì)于一個(gè) 高血壓患者, 最危險(xiǎn)的事情是發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓, 因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)自己有高血壓,肯定要嘗試一些愚蠢的方法來(lái)降低它。 1940年代: “高血壓是一個(gè)癥狀不是一個(gè)病.” Leave it alone. 治療高血 壓應(yīng)該象治療發(fā)燒一樣; 對(duì)一個(gè)發(fā)熱病人, 不能只去降低體溫 而不管原因; 不能僅治療“數(shù)字”。

3、 這種觀點(diǎn)使得1930—1940年代, 高血壓的治療問(wèn)題很多.,1946年，F(xiàn)riedberg在Disease of Heart一書(shū)中把輕度高血壓定義為血壓<200/100mmHg，此血壓水平無(wú)進(jìn)行降壓治療的必要。對(duì)這類病人應(yīng)“繼續(xù)觀察”與保守治療： a）  建立信心； b）  少量鎮(zhèn)靜劑； c）  減輕體重。,FDR,年份

4、 血壓 并發(fā)癥 治療1935(53歲) 136/78 1937 162/98 苯巴比妥鈉1937-1941 170-180/90-100

5、 低鹽, 低脂, 按摩,洋地黃1941 188/105 心臟擴(kuò)大 多發(fā)腔梗 1944 186/108 充血性心衰,腎衰 1944-1945 180-230/

6、110-126 充血性心衰,腎衰1945.4.12 腦出血死亡, 享年63歲,,誤診: 極度疲勞, 陣發(fā)夜間呼吸困難, 輕度活動(dòng)便氣促, 心衰. 他的保健醫(yī)生認(rèn)為是氣管炎, 過(guò)敏, 感冒；民主黨說(shuō)

7、，總 統(tǒng)健康良好，女兒堅(jiān)持請(qǐng)會(huì)診。,全球高血壓診治的進(jìn)展得益于兩個(gè)專業(yè)組織的推動(dòng)（1）1972年在NIH 心肺血所成立 National High Blood Pressure Education Program，成為美國(guó)國(guó)家對(duì) 高血壓努力的一部分，每4 年出一次指南。（2）American Society of Hyp

8、ertension Specialist Program，確定高血壓?？漆t(yī)師的條件與職責(zé)。 到2002年9月止，在美國(guó)、加拿大，有800醫(yī)生 被認(rèn)定為：Specialist in clinical Hypertension.,1 高血壓定義與分級(jí),新的定義的最大特點(diǎn)是結(jié)合了危險(xiǎn)因子、早期心血管病標(biāo)志和靶器官損傷，更準(zhǔn)確地說(shuō)明了由高血壓所引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常。

9、,--ASH president Thomas D. Giles,ASH高血壓新定義,對(duì)高血壓?？漆t(yī)師的臨床技能有專門的要求,高血壓?？漆t(yī)師的社區(qū)防治責(zé)任與知識(shí)技能要求,,高血壓?？漆t(yī)師面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)中國(guó)有1.8億高血壓病人 1）冠心病與周圍血管病人1000萬(wàn)，其中約有 20％～ 45％有不同程度的腎動(dòng)脈狹窄： 1，000萬(wàn)×（20～45％）＝200～450萬(wàn)2）嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓病

10、人中：萬(wàn)分之五， 90,000人， 約13,000人為家族性.3）原發(fā)性醛固酮增高癥：在不加選擇的高血壓病人中約3%～14%, 540萬(wàn)～2，500萬(wàn),國(guó)際高水平的高血壓專科 Mayo Clinic 高血壓科：醫(yī)生15，醫(yī)生輔助人員：40，年接收?？漆t(yī) 生培訓(xùn)：60，年門診量：？ 年培養(yǎng)?？拼蠓颍?？ 涵蓋專業(yè)： c

11、ardiology, nephrology, pharmacology, nurse, physical training specialist, nutrition specialist.

12、 需要血管外科與泌尿外科的密切合作。,高血壓患者就診目的: 1 確診是否有高血壓 2 有、 嚴(yán)重程度:前期、 I、 II、 III 3 靶器官損害 4 繼發(fā)原因 5 合并危險(xiǎn)因素 6 存在影響選用降壓藥的因素,2.舒張壓/單純收縮期高血壓最有害?Which one? SBP＞140，而DBP＜90 危

13、害：增加左室做功，肥厚， 增加CVD危險(xiǎn)3～ 4倍。 對(duì)50歲以下的人危害? 青年人 舒張壓增高為主.,治療單純收縮期高血壓，能降低心腦血管病發(fā)病,單純收縮期高血壓的治療用藥： 首選：尼群地平、利尿劑、ACEI、ARB 、安體舒通。 除非有CHF及CAD，否則，β－受體阻滯劑不作

14、 為首選（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收縮壓更 高）。要用，必需同時(shí)加利尿劑，血K+應(yīng)保持在＞ 3.5mEq/L DBP＞55mmHg。,3.靶器官損害腎損害結(jié)構(gòu)異常功能異常：⑴血尿，蛋白尿 ⑵影像 ⑶早期GFR可正常,慢性腎臟病變： GFR90ml/分 正常Ⅱ 60－89ml/分 輕度Ⅲ 30－59ml/分中

15、度Ⅳ 15－29ml/分重度腎臟科會(huì)診Ⅴ <15ml/分 腎移植計(jì)算公式【（140－年齡）×體重（公斤）男×1.2】/血清肌酐所（umol/l）＝ml/分血GFR下降起過(guò)量正常基礎(chǔ)值的50％時(shí)，血清肌酐所應(yīng)升高,,,,腎功損害最早最敏感的指標(biāo)： 尿微白蛋白： 也是心梗，腦中風(fēng)的致病因素 >30mg/24小時(shí) 在30－300mg/

16、24h， 尿蛋白 正常 24－133 mg/24h 異常 >300 mg/24h 尿白蛋白 正常 1－22 mg/24h >250 mg/24h 方能查出 每天>300 mg/24h， 或出現(xiàn)腎病變癥狀稱為臨床尿 微白蛋白血癥，這一過(guò)程到明顯腎衰需10－15年。

17、,尿微量白蛋白 (最早)高血壓靶器官損害的識(shí)別 頸動(dòng)脈超聲, 踝臂比 眼底 X線、超聲心臟幾何形態(tài)改變：,,,心臟肥厚的心電圖診斷        Sokolon-Lyon: SV1+RV5,V6≥35mm

18、或38mm，        McPhie: 胸前最高R波與最低S導(dǎo)的S之和＞45mm，       Minnesota 編碼：  Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)（最特異敏感的方法）,,心臟肥厚的早期心電圖改變：,,a) 左房大：P波間期≥0.12秒 P波雙峰間的切跡時(shí)間≥

19、0.04秒 Ⅱ?qū)波間期/PR段≥1.6 PV1第二切跡≥0.04秒b) 心肌傳導(dǎo)延遲，纖維化: (RavL+Sv3)×QRS間期≧2440MV/msec,心臟舒張功能障礙(超聲)：,DT（減速時(shí)間）：正常150-250 msec (從E速到O的時(shí)間)，IRT(等容舒張時(shí)間) ：1.5均不正常。,便宜、容易,敏感性,差,,,特異性,,① 胸部X線平

20、片,差,② 心電圖,不敏感,③ 超聲,Ok,敏感,能同時(shí)測(cè)心功能,④ 核磁,,最敏感,貴,常用診斷左心肥厚的方法比較：,特異,4, 1930年代－1990年代 降壓藥物1930：烏頭堿治療量與中毒量接近，難控制劑量；1940：硫氰化物，擔(dān)心氰化物中毒，無(wú)副作用則無(wú)效果 交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥，兒茶酚胺耗竭（羅芙木）0.05－0.1mg加利尿劑， 有效，且副作用少：抑郁，疲勞，失眠，

21、多夢(mèng)。1950：擴(kuò)血管：肼苯迖嗪 周圍交感阻滯劑：呱乙啶 單胺氧化酶抑制劑 利尿劑（1959年開(kāi)始用） 聯(lián)合治療 鹽酸酚芐明（化學(xué)性交感神經(jīng)切除，嗜鉻細(xì)胞病術(shù)前準(zhǔn)備）1960：中樞?2激動(dòng)劑，?－阻滯劑1970：?－阻滯劑， ?、?－阻滯劑，ACE I1980：鈣拮抗劑199

22、0：ARB,降壓藥選擇: 1 療效: 全能-CCB 2 CVD 保護(hù): ACEI ARB 3安全: ARB 4 便宜: 噻嗪利尿劑,5常用繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià),高血壓專科醫(yī)師的任務(wù),1.繼發(fā)性高血壓的診治， 2.伴有復(fù)雜靶器官損害的高血壓的治療， 3.并存復(fù)雜臨床情況的高血壓的診治。 血壓在140－159/90－94，無(wú)靶器官損害

23、的高血壓由一級(jí)醫(yī)療單位、普內(nèi)科、全科及兒科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士處理-美州臨床高血壓醫(yī)師協(xié)會(huì)2003年.實(shí)驗(yàn)診斷對(duì)高血壓?？漆t(yī)師很重要。,嗜銘細(xì)胞瘤1).癥狀：高血壓，陣發(fā)性占45％， 5％血壓正常， 癥狀多變2). 生化： 24小時(shí)尿兒茶酚胺（NE，E，DA）；3). 功能試驗(yàn)： ⑴激發(fā)（胰高血糖素）不用了； ⑵抑制： 可樂(lè)寧（鑒別） 酚妥拉明 0.5m

24、g iv 2分 血壓下降－－－35/25mmhg 不特異,功能實(shí)驗(yàn)： ⑴超聲 ⑵CT, MRI, ⑶ 123－I-MIBG,131－I-MIBG掃描奧曲肽r－照相， 6－[18F]氟多巴胺PET ⑷分段靜脈取血測(cè)兒茶酚胺,A-4.血漿游離兒茶酚胺 正常: 2000pg/ml,定位診斷：（

25、應(yīng)在生化證實(shí)診斷后進(jìn)行） CT/MRI， 敏感，不特異。功能診斷： 特異、不敏感－131－I-間碘 芐 胍 /奧曲肽掃描（腎外， 復(fù) 發(fā),轉(zhuǎn)移）特異性98％、 敏感性85％－90％）。,B.低血鉀高血壓(1400萬(wàn))-實(shí)驗(yàn)診斷流程（1）,原醛舒張期高血壓較常見(jiàn)（14％的高血壓患者為鹽敏感高血壓，排除低K+常見(jiàn)原因，實(shí)驗(yàn)比臨床表現(xiàn)對(duì)診斷更特異

26、） ---低血鉀,①送24小時(shí)尿, 測(cè)尿鉀 ，若在低血鉀情況下，尿鉀仍>30mmol/L,提示鹽皮質(zhì)類固醇? ； 若在低血鉀情況下，尿 鉀 < 30mmol/L，則提示 不存在鹽皮質(zhì)類固醇?。,②停利尿劑，給患者補(bǔ)鉀10天（1.0 Tid）,（住院患者，門診已確診低血鉀，可省略（2）,測(cè)血鉀→仍低提示鹽皮質(zhì)類固醇過(guò)多,血鉀正常，停止進(jìn)一 步檢查,若食入甘草酸，甘珀酸鈉太多等,停此類藥物,（3）抽晨血（10

27、ml）測(cè)血漿PRA/醛固酮,,,,,,,,低血鉀高血壓診斷流程（2）PRA低（<1ng/ml/h）, 醛固酮正?；蛏?血漿醛固酮低或測(cè)不到，查：AME（可視性鹽皮質(zhì)類固醇） Liddle氏綜合征（ENaC） DOC? MR 鹽皮質(zhì)類固醇受體突變,輸完 后，抽血10ml 測(cè)血漿醛固酮 /PRA,若血漿醛固酮仍高，或未被抑制 （抑制30％基礎(chǔ)水平）,若血漿醛固酮完全被抑制則排除原醛診斷,,,,,,腎上

28、腺CT或MRI掃描,未發(fā)現(xiàn)異常,發(fā)現(xiàn)有腫瘤,,,,,,低血鉀高血壓診斷流程（3）,血漿醛固酮未被抑制,鹽負(fù)荷抑制試驗(yàn),原理：快速擴(kuò)容抑制正常人血漿醛固酮水平，但對(duì) 原醛病人無(wú)效,是鑒別原醛與繼發(fā)醛固酮增高 的快速,簡(jiǎn)便,經(jīng)濟(jì),準(zhǔn)確的方法.注意:血K+≤3.0mEq/L者，補(bǔ)鉀后才能進(jìn)行； 心衰者，不做； 舒張壓≥115mmHg者，不做； 密切監(jiān)測(cè)血壓，若在輸液過(guò)程病人出現(xiàn)頭疼

29、， SBP ≥180及或DBP ≥110mmHg,停止實(shí)驗(yàn)。,正常情況下,皮質(zhì)醇 11-β-HSD-2 皮質(zhì)酮，后者與MR無(wú)親和力，不能激活MR. 11-β羥化酶D2（11-?-HSD2）突變導(dǎo)致皮質(zhì)醇不能轉(zhuǎn)化而大量蓄積. 大量皮質(zhì)醇占據(jù)腎遠(yuǎn)端小管的MR，激活轉(zhuǎn)錄因子，及sgk,后者磷酸化Nedd4-2,使之不能與ENaC結(jié)合,滅活ENaC, ENaC 活性升高?鈉重吸收增加，出現(xiàn)類似醛固酮增高的表現(xiàn)--AME。,

30、AME（可視性鹽皮質(zhì)類固醇過(guò)多癥）鹽皮皮質(zhì)類固醇受體(MR)突變檢測(cè),,繼發(fā)性：食入太多甘草酸抑制11-β-HSD-2. 體內(nèi)正常循環(huán)中皮質(zhì)醇比Aldo高 1000倍，但幾乎全被11-β-HSD-2轉(zhuǎn) 化成皮質(zhì)酮，不能與MR結(jié)合，故不 能激活MR,體內(nèi)MR激活幾乎全部由 Aldo所致。,Liddle氏綜合征-上皮鈉通道突變檢測(cè),腎小管遠(yuǎn)端亨氏襻厚升支

31、ENaC 功能亢進(jìn)型突 變→Na+重吸收增多→高血壓. 常染色體顯性（雜合子便發(fā)病), 早期高血壓，鈉潴留,低血鉀,堿中毒,PRA ↓ 血漿Aldo檢測(cè)不到. 安體舒通無(wú)效，阿米洛利有效（非鹽皮質(zhì)素 受體依賴性阻斷Na+重吸收及K+排泄）。,家族性高醛固酮血癥I型（FHI）亦稱 GRA-嵌和基因篩查,常染色體顯性遺傳，疑診“原醛”，中－重度高血壓（但也有血壓正常者），血

32、漿Aldo很高，但CT未見(jiàn)腺瘤。 臨床特點(diǎn):鹽敏感，容量高血壓，代堿，低K+（50％左右不低） PRA↓,安體舒通有效,尿中可查到18-羥,18-酮皮質(zhì)醇。,腦血管意外：青少年以腦出血為特征（平均年齡32 歲），腦血管意外發(fā)生率：48％， 受累成員中腦血管意外的發(fā)生率：18％嵌合基因：醛固酮分泌受ACTH調(diào)控，不受AII、K+調(diào) 控，

33、因此，外源性使用小量糖皮質(zhì)激素 （10mg Tid）能抑制ACTH，兩周能完全抑制 受累者Aldo的分泌，逆轉(zhuǎn)此綜合征。,6腎血管高血壓實(shí)驗(yàn)診斷,目的： 1). 明確病因，部位，程度； 2). 血流動(dòng)力學(xué)意義； 3). 血管重建獲益否？ 4). 病變發(fā)展？,根據(jù)臨床線索選擇診斷方法,1) 低可疑（邊緣高血壓）－不做特殊檢查

34、2) 中度可疑－－無(wú)創(chuàng)特殊檢查3) 高度可疑－－直接腎動(dòng)脈造影,中度可疑,舒張壓大于120，常規(guī)治療血壓不能控制，突發(fā)高血壓，年齡小于20， 大于50歲，伴腹部雜音，舒張壓大于105，合并血管閉塞證據(jù)。,高度可疑,舒張壓大于120，伴進(jìn)行性腎功差，積極降 壓，腎功仍無(wú)改善；加速惡性高血壓；兩腎大小不一；與心功不成比例的 flash pulmonary edema.,實(shí)驗(yàn)檢查,解剖評(píng)估

35、 功能實(shí)驗(yàn)多譜勒超聲 PRA同位素腎圖 Stimulated PRADSA 分腎靜脈PRAMRA 125－I-DTPA-GFRCTA 99锝－開(kāi)搏通腎圖腎血管造影,腎動(dòng)脈重建的臨床指征:1). 有高血壓，為降壓:加速：已控制的突然惡化

36、 難治：三類以上無(wú)反應(yīng) 惡性：？靶器官損害；視網(wǎng)膜病變2).一側(cè)腎 為了挽救腎： ① 腎功突然惡化（特別用 ACEI/ARB后） ② 腎功治療導(dǎo)致腎功紊亂3). 心臟紊亂綜合征: 與左室功能障礙不成比例的FLASH 肺水腫 不穩(wěn)定心絞痛,B．腎血管高血壓血管重建應(yīng)慎重考慮 （盡管不是絕對(duì)禁忌） ①GFR 1.0） (腎內(nèi)廣泛硬化) ④

37、血肌酐>3.0mg% （264μmol/L）手術(shù) 或 PTRA 后恢復(fù)的概率極低 ⑤ 有糖尿患者 PTRA效果差（有腎內(nèi)小血管病變）,腎血管重建成功標(biāo)志：（PTRA、擴(kuò)張、搭橋 ）1).解剖成功：手術(shù)后，狹窄<正常直徑的30%， 手術(shù)當(dāng)時(shí)：觀察接通的腎臟遠(yuǎn)端搏動(dòng)力，術(shù)中超聲，血流速度（1mm直徑的血管可見(jiàn)）。,2). 血流動(dòng)力學(xué)成功 術(shù)中 術(shù)后

38、 用多普勒超聲測(cè)狹窄前后壓力差 SBP<20 MBP<10 mmHg 術(shù)后血壓下降較術(shù)前15%以上。,,3). 臨床成功（最重要） CVD事件少 一過(guò)性肺水腫消失 不用透析 高血壓：至少120天后 a.治療: SBP=15mmHg； c.無(wú)效：血壓無(wú)變化或達(dá)不到

39、上述目標(biāo)。,腎功能改善 ⑴尿微白蛋白 ⑵GFR ⑶肌酐/BUN /Cystatin C ⑷β2-聚球蛋白 ⑸開(kāi)博通腎圖 GFR提高 、GFR穩(wěn)定、GFR下降速度放緩 肌酐：術(shù)后即刻受造影劑影響，術(shù)后一周后再測(cè)， 血肌酐較準(zhǔn)確 術(shù)前三個(gè)月測(cè)5次肌酐，術(shù)后一周后再于三個(gè)月內(nèi)測(cè)5次,,高 血 壓 急 癥,1. 高血壓腦病（定義）： DBP>14

40、0 （4－6小時(shí)內(nèi)把血壓降到正常，用硝普鈉或拉貝洛爾，不用β－阻滯劑，甲基多巴）2. 惡性高血壓（定義）3. 嚴(yán)重高血壓合并急并發(fā)癥： ①腦血管：顱內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性腦栓塞 ②腎：快速進(jìn)行性腎衰 ③心臟：急性左心衰，肺水腫 急性心梗 不穩(wěn)定心絞痛

41、 ④主動(dòng)脈：夾層,4. 如上嚴(yán)重高血壓5. 兒茶酚胺過(guò)多： 嗜鉻細(xì)胞瘤危象 食物或藥物與氧化鉻抑制劑反應(yīng) 突然停降壓藥（可樂(lè)定、甲基多巴、 β－阻滯劑），高血壓返跳。6.藥物誘發(fā)高血壓7.頭部創(chuàng)傷8.冠狀動(dòng)脈搭橋后高血壓,急癥高血壓,降壓目標(biāo)：安全、不危急的水平，短時(shí)間內(nèi)降到正常，可能會(huì)出 現(xiàn)

42、重要臟器的供血不足。降壓速度 血壓下降水平數(shù)分鐘－2小時(shí)之內(nèi) 平均動(dòng)脈壓下降130，需較快使血壓降下來(lái) 一般，若DBP<130，則應(yīng)使血壓在48小時(shí)內(nèi)慢慢降下來(lái)，但注意其間的神志？？反映的變化（腦血流？→？？？？？→模糊→昏迷，提示？？不足。,,,急癥高血壓處理藥物選擇,顱內(nèi)壓升高：,癥狀：頭疼，持續(xù)，醒來(lái)更重

43、 惡心，吐 眩暈，復(fù)視（diplopic），視力 模糊 （blurred version)體征：視乳頭水腫 第六對(duì)腦N障礙 瞳孔擴(kuò)大，昏迷，高血壓，心跳快，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，頸硬,治 療：,PCO2維持在30mmHg左右甘露醇 1g/kg pH－？？滴定，（100－200克/天）（速尿之效）

44、45℃體？ 20％－250ml,驚 厥 抽 搐,（1）抗驚厥藥物停藥（20％）（2）腦血管?。?0％）（3）酒精有關(guān)（18％）（4）代謝有關(guān)（13％）（5）感染（5％）（6）腫瘤（3％）,查體：,（1）呼吸循環(huán)功能不足（2）50ml 50％dextrose VitB 100mg thiamine(VitB1) 0.4mg納絡(luò)酮（Naloxone）（3）diazepam（安

45、定）10－20mg iv （2mg/分） 或lorazepam2mg （2mg/分） （氨基唑侖） p.o 1mg,（5）若仍抽搐： 苯妥英鈉 1000－1500mg i.v(20-30分），50mg/分 （不能放在5％右旋糖苷內(nèi)用） （6）仍抽： 插管，給苯巴比妥鈉 100mg/分 （共