心電圖臨床醫(yī)師必學

1、心電圖識別,,一、心肌細胞組成,,,普通心肌+特殊心肌=心臟所有心肌普通心?。盒姆考?、心室肌特殊心肌：竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支、浦肯野氏纖維網,,電生理基礎,,特殊心肌——自律性 竇房結自律性60-100次/分 房室結自律性40-60次/分 心室自律性<40次/分普通心肌——收縮性 電-機械耦聯,關于房室結,生理性延遲作用：迷路樣結構，傳導減慢

2、濾過作用：通常只能讓200次/分以下電沖動通過（偶爾更多），確保心室率不會太快（關卡效應）自律能力低于竇房結,二、心電圖導聯系統(tǒng),,標準十二導聯,,,2024/3/16,診斷學/器械檢查/心電圖,11,,心電圖基礎,,為了檢測心肌細胞的電位變化及波形的形成，將電極分別放在細胞的不同的部位。當檢測電極：①面對細胞電偶方向時，可測得正電位，描出向上的波（C）；②背離細胞電偶方向時，可測得負電位，描出向下的波（A）；③先面向細胞電偶方

3、向后背離細胞電偶方向，可測得先正后負的波形（B）,,,判斷心電軸找出P波，確定主導心律測量P-P和R-R間距，計算心率分析P和QRS的關系測定PR間期和QT間期觀察ST-T的改變,三、正常心電圖波段意義,,,,P波的方向：呈直立型，Ⅱ直立，aVR倒置， Ⅲ、aVF一般也是直立的。PR間期：PR間期0.12～0.20秒PP間期：并不絕對勻齊，但PP間期的互差<0.12秒。,找出P波,正常P波：反應心房除極波，時間≤

4、0.11s。P波前半部代表右心房除極，后半部代表左心房除極。,,P 波的方向：Ⅱ直立，ａVR倒置， Ⅰ 、Ⅲ、ａVＦ、V5一般也是直立的,P-R間期,PR間期：P波起點至QRS起點，電激動經房室傳導系統(tǒng)下傳，尤其是經由房室交界區(qū)時傳導延緩產生。時間：0.12-0.20s,QRS波,QRS波：心室除極。寬度（時間）代表整個心室除極所花的時間，≤0.12s。幅度與心室肌的多少（厚?。┯嘘P，故可反映心室肥厚。,,ST 段,ST段：QRS

5、波群終末點（J點）至T波起點間距。ST段升高或壓低在診斷心肌缺血、電解質紊亂中有重要意義。,T波,T波：心室復極T波方向、形態(tài)和高度的改變與ST段類似意義。常有“ST-T改變”說法。,QT間期,Q-T間期：QRS波起點至T波終結點間距，反映心室除極和復極時間。,四、常見心律失常心電圖,,,（1）早搏,,房性早搏,1.提早出現的P’波，形態(tài)與竇性P波不同；2.P’R ≥ 0.12s；3.P’波后QRS波群一般與竇性心律者相似，若無Q

6、RS波群，稱房性早搏未下傳；相關寬QRS波群則伴室內差異性傳導；5.代償期多不完全。,室性早搏,1.提早出現的QRS波群呈寬大畸形，時限>0.12秒，T波與QRS波群主波方向相反2.早搏前后無與其相關的P波；3.代償期呈完全性,,室性早搏,,二聯律與三聯律,,二聯律與成對室早,（2）心動過速,,陣發(fā)性室上速,房室結折返房室折返,房室結折返型心動過速,一次適時房性早搏發(fā)放的電指令衍變成一個在房室結內折返環(huán)中不斷循環(huán)的電激動，

7、每循環(huán)一周，導致一次心室除極和一次逆行心房除極，構成了有臨床癥狀的陣發(fā)性室上性心動過速(AVNRT型)的發(fā)作。,AVNRT,,,AVNRT,室上性心動過速（AVNRT）,①適時房早電刺激可誘發(fā)及終止發(fā)作②頻率150~250次/min③心動過速時心房與心室?guī)缀跬瑫r激動，P’波融入QRS波中而見不到或P’波緊隨QRS波之后(R后P’),室上性心動過速（AVNRT）,④誘發(fā)心動過速發(fā)作起始的房早是經慢徑路下傳，所以AVNRT第1個心搏的P

8、'-R間期顯著延長，即顯示有雙徑路特征⑤興奮迷走神經手法(CSM)可終止心動過速⑥伴有房室或室房傳導阻滯使心房心室頻率不一致者可見,室上性心動過速（AVNRT）,,預激綜合征（WPW）,預激綜合征：通過房室旁路，心房沖動提前激動心室的一部分或者全部,,竇性心博的PR間期短于0.12SQRS波群超過0.12S，起始部分有deta波ST-T常有繼發(fā)性改變，與QRS主波相反,預激合并房顫,,室性心動過速,1.室性早搏連續(xù)出現在

9、三次以上；2.QRS波群呈寬大畸形，一般＞0.12s。RR間期相等或稍不勻。3.房室分離；4.可見到心室奪獲與心室融合波,室速——房室分離,,,室速——心室奪獲,,室速——室性融合波,,,單形性室速,,多形性室速,,（3）撲動,房撲,心率250-350次/分規(guī)律的鋸齒狀撲動波心室率規(guī)律或不規(guī)律----房室傳導比例QRS波形態(tài)正常（除束支傳導阻滯、旁道下傳等情況外）,房撲,室撲心電圖,正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次

10、/分（多200次以上），有時難與室速鑒別,（4）顫動,,房顫,1.各導聯P波消失，而代之以f波；部分情況下f波可變得纖細而不易辨認；2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率350～600次/分；3.RR間期絕對不整；4.心室率一般增快；應用洋地黃或慢性心房纖顫，心室率可能慢。5.心房纖顫的QRS波群時間、形態(tài)一般正常，有時可呈室內差異性傳導；,房顫,室顫,QRS－T波群消失，而代之以快速而不均勻的波幅大小不一的顫動波心

11、室有無數除極點，不能產生可辨認的QRS波，只見波形、振幅、間距不等的高頻“室顫波”。,（5）逸搏與逸搏心律,,逸搏與逸搏心律,室上性與室性室上性—QRS正常寬度（窄的）室性—QRS寬大畸形以交界性最常見，其次為室性,室性逸搏及室性逸搏心律,（6）房室傳導阻滯,,房室傳導阻滯,房室交界區(qū)傳導障礙Ⅰ度；Ⅱ度Ⅰ型；Ⅱ度Ⅱ型；Ⅲ度,Ⅰ度房室傳導阻滯,1.PR間期>0.20秒；2.每個P波后都有QRS波群，房室比例1:1,Ⅱ度Ⅰ型

12、房室傳導阻滯,1.PR間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏；2.RR間期逐漸縮短，直至發(fā)生心室漏搏；3.長的RR間期短于兩個PP（或RR）間期之和；4.QRS波群時間、形態(tài)一般正常；5.房室傳導比例一般>1：1，為（n:n-1）,,,,,Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯,1.在心室漏搏之前，PR間期恒定；2.RR間期無明顯變化；3.長的PP間期為短PP間期的整數倍；4.房室傳導比例一般為大于1:1,Ⅲ度房室傳導阻滯,1.P波與QRS波

13、群無固定的時間關系，P波頻率快于QRS頻率2.心房可見到竇性P波，也可能為心房纖顫或心房撲動等；3.QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點的位置,,（7）室內傳導阻滯,室內傳導阻滯,概念室內阻滯，希氏束分叉以下部位的傳導阻滯單支，雙支，三支,右束支傳導阻滯,右束支傳導阻滯常見，正常人或器質性心臟病均可發(fā)生QRS時限≥0.12s，V1-V2導聯呈rsR'，R’波粗鈍;V5-V6導聯呈qRS，S波寬闊。T波與QRS主

14、波方向相反。不完全性右束支阻滯QRS<0. 12秒。,左束支傳導阻滯,左束支傳導阻滯，多見于器質性心臟病QRS時限≥0. 12秒。V5-V6導聯R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無q波。V1-V2導聯呈寬闊的QS波或rS波形。T波與QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滯QRS時限<0. 12秒。,左前分支傳導阻滯,左前分支阻滯：I ,aVL導聯呈qR波，II , III , aVF導聯呈rS圖形，QRS時限<0. 1

15、2秒,左后分支阻滯,左后分支阻滯：I導聯呈rS波，II、III、aVF導聯呈qR波，且RIII>RII，QRS時限<0. 12秒。,五、心梗心電圖改變,,動態(tài)演變,定位診斷,前間隔：V1-3 局限前壁： V3-5前側壁： V5-7、 aVL Ⅰ廣泛前壁：V1-5 、aVL Ⅰ下壁： Ⅱ、Ⅲ、aVF,下間壁：V1-3 Ⅱ、Ⅲ、aVF下側壁： V5-7 Ⅱ、Ⅲ、aVF高側壁： aVL、 Ⅰ正后壁： V7-