心電圖的臨床應(yīng)用講座

1、,,不斷發(fā)展壯大的新鄉(xiāng)市殘聯(lián)醫(yī)院 新鄉(xiāng)市殘聯(lián)醫(yī)院在全省是有名的，因此我是慕名而來(lái)參加的。在半年多來(lái)與院領(lǐng)導(dǎo)及全院職工的接觸中，感受到在院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，醫(yī)院全體員工團(tuán)結(jié)協(xié)作、愛(ài)院如家的團(tuán)隊(duì)精神深深地感動(dòng)了我，我也要像大家學(xué)習(xí)，把我的余熱獻(xiàn)給殘聯(lián)醫(yī)院，和大家攜手為殘疾人事業(yè)大顯身手、共同創(chuàng)輝煌。,殘聯(lián)醫(yī)院剛成立時(shí)，院長(zhǎng)帶領(lǐng)大家艱苦奮斗創(chuàng)業(yè)，付出了全部的精力，真可謂“憶往昔，崢嶸歲月稠”，望殘聯(lián)醫(yī)院明

2、天更加輝煌。,,這期的心電圖學(xué)習(xí)，以簡(jiǎn)明實(shí)用的內(nèi)容，速成普及的方法，達(dá)到更新知識(shí)、提高業(yè)務(wù)水平，更好為患者服務(wù)的目標(biāo),,一、概念,,,1903年Einthoven發(fā)明心電圖機(jī),1924年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng),心電學(xué)之父 Einthoven,臨床心電圖學(xué)定義,心臟在機(jī)械性收縮之前，首先發(fā)生電激動(dòng)，把人體心臟的微弱電活動(dòng)（1微安），記錄的電位曲線稱(chēng)為心電圖。結(jié)合臨床資料，給以適當(dāng)?shù)亟忉專(zhuān)o助臨床診斷的科學(xué)稱(chēng)為臨床心電

3、圖學(xué)。,心室電激動(dòng)與機(jī)械收縮性之前關(guān)系,,心臟的跳動(dòng)是生命的標(biāo)志心臟的泵血功能依賴(lài)于心臟的機(jī)械收縮心臟機(jī)械收縮依賴(lài)于心臟的電激動(dòng)心臟電激動(dòng)最常用的檢查方法是心電圖,,心臟機(jī)械收縮依賴(lài)于心臟的電激動(dòng),熟悉臨床病史,心電圖是臨床檢查方法的一種，其作用是輔助臨床診斷，絕不應(yīng)把這項(xiàng)檢查與臨床孤立起來(lái)。因此在分析診斷心電圖之前，應(yīng)熟悉病人的病史及臨床用藥情況，以便結(jié)合臨床資料對(duì)一份心電圖進(jìn)行全面的解釋?zhuān)龀稣_診斷。,

4、心電圖與其他物理檢查所占的地位,心電圖是最簡(jiǎn)便、實(shí)用無(wú)創(chuàng)心電檢測(cè)方法， 心電圖形象的描述為“5指中的中指”，可見(jiàn)它的重要性并不一般，而是主席臺(tái)正中央的位置。,,問(wèn)診,體檢,心電學(xué)檢查,X線檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,三、心電圖臨床應(yīng)用價(jià)值 。,1.有明確診斷意義的：如心律失常和心肌梗死。2.有參考價(jià)值：①心房擴(kuò)大、心室肥大；②心肌缺血；③各種心臟?。喝绶涡摹L(fēng)心、先心 ；④心肌病、心肌炎；⑤心包炎；⑥洋地

5、黃中毒 ；⑦電解質(zhì)紊亂。3.無(wú)診斷價(jià)值：心衰。,(一) 臨床應(yīng)用簡(jiǎn)述,,（二）提供診斷線索和病因診斷,① 嚴(yán)重高血鉀心電圖常有明顯改變； ② 無(wú)癥狀性心梗，心電圖可提供診斷依據(jù)；低血鈣、低血鉀引起的肌無(wú)力心電圖可出現(xiàn)U波增高，ST段壓低及Q-T間期延長(zhǎng)，從而明確病因。,,高血鉀治療前后心電圖對(duì)比,低鉀麻痹心電圖改變,提供診斷線索和病因診斷,③ 主動(dòng)脈狹窄大多數(shù)病例心電圖出現(xiàn)左室肥大，對(duì)診斷頗有幫助。④ Ebst

6、ein畸形（三尖瓣下垂畸形）即愛(ài)勃斯坦畸形，出現(xiàn)巨大P波、P-R間期延長(zhǎng)及右束支阻滯、心室預(yù)激等改變。,提供診斷線索和病因診斷,⑤ 心電圖對(duì)風(fēng)心二狹可提供診斷線索，出現(xiàn)二尖瓣型P波合并右心肥大，房顫合并電軸右偏等改變。⑥ 心電圖對(duì)肺心病可提供診斷線索，出現(xiàn)肺型P波、QRS低電壓，S I、S II、S III綜合征、胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6呈rS型等改變。,提供診斷線索和病因診斷,⑦ 不明原因的突發(fā)呼吸困難患者心電圖出現(xiàn)急

7、性右室負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，如SI、QIII、TIII、右束支阻滯、心動(dòng)過(guò)速等改變，結(jié)合長(zhǎng)期臥床、手術(shù)史高度提示急性肺栓塞。⑧ 甲狀腺功能低下可表現(xiàn)T波低平或淺倒置、合并QRS低電壓及竇緩等改變則有利于診斷。,提供診斷線索和病因診斷,⑨ 對(duì)不明原因的昏厥患者應(yīng)仔細(xì)閱讀分析其心電圖，注意右有無(wú)Brugada波、明顯的J波可提示暈厥為心源性。⑩ 雙分支阻滯（如右束支阻滯合并左前分支阻滯）患者出現(xiàn)暈厥，應(yīng)懷疑有間歇性三

8、分支阻滯，應(yīng)作動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,（三）指導(dǎo)臨床治療的作用,① 急性心梗ST段抬高型采用溶栓治療，ST段壓低型采用抗血小板及抗凝劑治療。② 指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物的應(yīng)用。觀察P-R間期、QRS時(shí)間、Q-T間期改變及有無(wú)新的心律失常出現(xiàn)，以決定藥物療效，從而增減藥物劑量。,指導(dǎo)臨床治療的作用,③ 射頻消融前對(duì)心電圖的了解，初步判斷旁道的位置和快速性心律失常的起源部位，從而縮短射頻消融時(shí)間。④ 了解起搏器

9、工作情況，通過(guò)心電圖判斷起搏器的感知和起搏功能是否良好，結(jié)合磁鐵試驗(yàn)大致了解起搏器電池是否耗竭。,(四)對(duì)各種心律失常的診斷包括激動(dòng)形成和傳導(dǎo)障礙異常。心電圖在診斷心律失常方面，與其它檢查方法比較，具有獨(dú)到之處。它不但能夠?qū)Ω黝?lèi)早搏作出正確診斷，而且通過(guò)觀察早搏形態(tài)，對(duì)其發(fā)生在心臟的部位可作出判斷。,,還能通過(guò)早搏波形、時(shí)限、電壓，早搏發(fā)生在心動(dòng)周期的不同時(shí)相，早搏發(fā)生的不同情況等，初步作出早搏為功能性或?yàn)椴±?/p>

10、性判斷。,,分析心律失常產(chǎn)生的不同機(jī)理，有利于臨床采取不同的治療方法。對(duì)心律失常部位、預(yù)激旁路定位及產(chǎn)生機(jī)理分析，為心臟導(dǎo)管射頻消融治療打下基礎(chǔ).,對(duì)心律失常出現(xiàn)的情況：是竇性、房性、房室交接性、 室性判斷。發(fā)生各心腔內(nèi)的具體部位初步判斷，有利于射頻 消融治療時(shí)的參考。呈偶發(fā)的或是頻發(fā)的（＜5次/min、＞ 5次 /min ）、發(fā)生頻率的快慢（100~160、160~250、250~350、350~

11、 600）、發(fā)生時(shí)波形的改變（單向、雙向、多向錯(cuò)綜）等等。有 利于臨床治療參考。,,心電圖是診斷心律失常的一個(gè)重要方法，90%以上的心律失常通過(guò)體表心電圖分析可以做出診斷。,,室早，顯性及隱匿性二聯(lián)律,,,與上圖同一個(gè)病人,,與上圖同一個(gè)病人,,為心房纖顫伴心室預(yù)激心室率特快型。如果應(yīng)用洋地黃藥物治療，使房室交界區(qū)傳導(dǎo)速度減慢，加速旁道傳導(dǎo)速度，會(huì)出現(xiàn)室撲室顫等危險(xiǎn)。,,為與上圖同一患者治療后心電圖，房顫消失，轉(zhuǎn)為

12、竇性心律伴心室預(yù)激 ，證明上圖為房顫伴預(yù)激 ，而不是室速。,(五)心肌病變包括心肌梗死、急性及慢性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、心肌病等。心電圖可確定心肌梗死的部位、病程、病期 。根據(jù)臨床心電圖經(jīng)驗(yàn)，甚至對(duì)病情預(yù)后作出參考。,,（六）心房擴(kuò)大及心室肥大根據(jù)心電圖表現(xiàn)及臨床資料綜合分析，對(duì)某些疾病可作出病因?qū)W診斷。如二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、右位心等。,,衛(wèi)××，女，50歲。心肌病。2010年

13、2月9日彩超示：左房46mm，左室舒張期53mm，收縮期39mm，右室前后徑16mm，室間隔厚度S/D 15/12mm，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣少量返流。心肌病向量圖改變。,,蘭××，男，50歲，右位心。A為糾正后電極安放，B為常規(guī)安放電極，糾正電極安放為：左右手反接，V1電極放在V2位置，V2電極放在V1位置，V3~V6電極分別為放在V3R~V6R位置記錄，分析心電圖時(shí)，以糾正后電極安放記錄心電圖分析為

14、準(zhǔn)。P波時(shí)限達(dá)0.13s，RV5=2.88mv，SV1=1.14mv，前壁導(dǎo)聯(lián)ST-T異常改變，心臟彩超為左房前后徑40mm，左房擴(kuò)大，左室舒張功能減低。,,李××，男，49歲，1995年12月1日記錄。風(fēng)心二狹，心臟聽(tīng)診區(qū)舒張期III級(jí)雜音，呈隆隆樣改變，P2＞A2。1992年3月在河醫(yī)做二尖瓣擴(kuò)張術(shù)，電復(fù)律后用乙胺碘呋酮維持治療。心電圖診斷：1995年9月28日為心房撲動(dòng)2：1下傳；1995年9月30日為電

15、復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律,左房擴(kuò)大。,,圖126，90-431，馬××，男，19歲，咳嗽喘10余天，咯血天，體溫36.4℃，血10/6KPa，口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，三尖瓣聞及SⅣ級(jí)雜音，主動(dòng)脈瓣SⅢ級(jí)雜音，四指（趾）紫紺，桿狀指明顯。臨床診斷為法四。A圖左右手電極常規(guī)安放，B圖左右手電極互換安放。心電圖診斷：① 鏡象右位心；② 完全性左束支阻滯；③ 左心房肥大，左心室肥大；④ 偶發(fā)房早。,如洋

16、地黃、奎尼丁等。,(七)藥物響,,王××，男，36歲，1973年8月13日記錄。風(fēng)心二狹，房顫、心衰III級(jí)，西地蘭1.8mg，地高辛3.0mg。心電圖診斷①心房纖顫②多源性室早，時(shí)呈二聯(lián)律③快頻率依賴(lài)性右束支阻滯④左室肥大勞損⑤提示洋地黃中毒心電圖改變。,,圖623，冀××，男，72歲。前間壁心梗并側(cè)壁缺血。,,順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。呈QRS電交替現(xiàn)象，明有隱性心室預(yù)激旁道且在左側(cè)。

17、初步判斷射頻消融治療的定位,可及時(shí)了解心律及心肌狀況，借以提示必要的處理意見(jiàn)。,（八）心臟驟停,,下圖為一男，72歲。住院號(hào)為2011年3743，ICU。PR間期延長(zhǎng)，B圖22時(shí)59分為室顫，經(jīng)搶救用強(qiáng)心藥后23時(shí)出現(xiàn)快速的QRS綜合波。,,,（九）電解質(zhì)紊亂如高、低血鉀癥，高、低血鈣癥等。心電圖對(duì)血鉀、血鈣的反映，檢查簡(jiǎn)便、快速，甚至比檢驗(yàn)室檢查反映敏感。在搶救病人時(shí)，能夠及時(shí)作出診斷，對(duì)臨床幫助較大。,,圖1

18、19，78-190，王××，女，7歲，低血鉀，1978年1月19日記錄。A圖為低血鉀時(shí)記錄，B圖為1月29日低血鉀糾正后記錄。低血鉀時(shí)心電圖U波明顯，V4～V6　T波低平，V1～V3　QRS波群幅度增大，血鉀正常后，上述改變恢復(fù)正常。,（十）肺氣腫、急性肺栓塞,都能夠提供有意義的診斷、診療參考價(jià)值。,,閆××，男，70歲，慢支，肺氣腫四十余年，吸煙四十余年。心電圖電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，P波較尖。心