瘢痕與瘢痕疙瘩

1、瘢痕與瘢痕疙瘩,羅東,瘢痕的定義,瘢痕組織是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的一種自然產(chǎn)物。創(chuàng)傷修復(fù)有兩種類型：一種類型是皮膚的表淺傷口，僅僅影響皮膚，由毛囊、皮脂腺的上皮細(xì)胞起始，通過簡單的上皮形成而愈合。修復(fù)后均能達到結(jié)構(gòu)完整性和皮膚功能的完全恢復(fù)；另一種類型是深達真皮和皮下組織的損傷，通過瘢痕來修復(fù)。,瘢痕的定義,一、瘢痕的定義瘢痕是各種創(chuàng)傷后引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。瘢痕是人體創(chuàng)傷后傷口愈合的一種必然結(jié)果，是皮膚損

2、傷愈合過程中，膠原合成代謝機能失去正常的約束控制，持續(xù)處于亢進狀態(tài)，以致膠原纖維過度增生的結(jié)果，又稱為結(jié)締組織增生癥，在中醫(yī)上稱為蟹足腫或巨痕癥，表現(xiàn)為隆出正常皮膚，形狀不一，色紅質(zhì)硬的良性腫塊。,瘢痕的分類,二、瘢痕的分類瘢痕可按病理、形態(tài)、功能、癥狀、穩(wěn)定性、性質(zhì)、病因、部位和深度來分類，以下主要從病理和臨床表現(xiàn)來描述。三、病理學(xué)分類通常分為正常皮膚瘢痕、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕癌等。,瘢痕的分類,（一）正常皮膚

3、瘢痕（扁平瘢痕）病理表現(xiàn)：表皮僅幾層上皮細(xì)胞，稱瘢痕表皮。深層以膠原纖維增厚為主，無彈力纖維、毛囊、真皮乳頭及腺體等結(jié)構(gòu)。早期細(xì)胞和血管成分比較多，膠原纖維排列沒有順序；晚期細(xì)胞和血管成分比較少，膠原纖維平行規(guī)則排列。,瘢痕的分類,（二）增生性瘢痕增生性瘢痕表皮仍為幾層上皮細(xì)胞，時可見角化或細(xì)胞增生，無皮釘。真皮層為增厚的膠原纖維，排列不規(guī)則，伴有大量的成纖維細(xì)胞浸潤和粘多糖沉積。在增生性瘢痕下面可見正常狀態(tài)下的膠原纖維與皮下組織隔

4、開。,瘢痕的分類,（三）萎縮性瘢痕萎縮性瘢痕的病理特點是：表皮極薄，角質(zhì)層過度角化而增厚，復(fù)層扁平上皮結(jié)構(gòu)明顯改變，棘細(xì)胞層數(shù)減少，真皮乳頭層消失，毛囊及腺體等皮膚附件結(jié)構(gòu)消失，真皮下結(jié)締組織增生，主要成分為膠原纖維，也有粘多糖的沉積。網(wǎng)織層增厚。,瘢痕的分類,（四）瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩的表現(xiàn)：表皮萎縮，真皮乳頭稀少，表皮正常，真皮乳頭豐富，皮膚附屬器清晰可見，早期有大量成纖維細(xì)胞，灶性聚集的漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞或極少數(shù)的淋巴細(xì)胞。著色難染

5、的細(xì)胞核多見，并可見分離相，纖維組織排列緊密但漩渦狀大結(jié)節(jié)較少。后期可見膠原纖維致密，方向不規(guī)則，不斷硬化或玻璃樣硬變，細(xì)胞可以消失，膠原纖維束形成致密的大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)區(qū)特殊染色區(qū)通常缺乏彈力纖維，呈漩渦狀，有豐富的粘液性基質(zhì)，與周圍皮膚分界清楚。,瘢痕的分類,（五）瘢痕癌瘢痕癌病理多為鱗癌表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為基底細(xì)胞癌。燒傷后瘢痕癌以鱗癌多見，放射性癌變以基底細(xì)胞癌多見。瘢痕癌分化程度通常較高，主要表現(xiàn)為局部浸潤。,瘢痕的分類,四、瘢痕的

6、臨床分類（一）表淺性瘢痕或扁平瘢痕表淺性瘢痕因皮膚受輕度擦傷，或由于淺Ⅱ度灼傷，或皮膚受表淺的感染后所形成的，一般累及表皮或真皮表層。臨床表現(xiàn)：瘢痕外觀粗糙但平軟，有時有色素改變，無功能障礙，不需特殊處理。,瘢痕的分類,（二）條索狀瘢痕或攣縮性瘢痕條索狀瘢痕或攣縮性瘢痕大多平整，呈條索狀，少數(shù)表現(xiàn)不平或愈合不齊呈臺階狀，多無功能障礙但當(dāng)瘢痕跨越關(guān)節(jié)時可致功能障礙，嚴(yán)重時可形成增生性瘢痕。常見于創(chuàng)傷或外科手術(shù)。造成外形缺損，還可引起

7、功能障礙。,瘢痕的分類,（三）蹼狀瘢痕瘢痕呈蹼狀，瘢痕形似鴨蹼，好發(fā)于關(guān)節(jié)的屈側(cè)。也可見于管腔狀臟器在體表的開口部位，如口角、鼻孔、尿道口、陰道口等。主要是由于跨越關(guān)節(jié)屈側(cè)的條狀創(chuàng)面致。蹼狀瘢痕的生成，系由于垂直跨越關(guān)節(jié)屈側(cè)的狹窄長條形創(chuàng)面或縱行直線創(chuàng)口，或由于沿管腔在體表開口的游離緣的線狀創(chuàng)口，愈合后的瘢痕兩端向中央逐漸收縮的結(jié)果。隨著瘢痕的短縮，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的屈曲變形，管腔口游離緣的瘢痕由弧線向直線的轉(zhuǎn)變，并帶動和牽引瘢痕兩側(cè)及其基質(zhì)

8、部具有彈性的松動的皮膚和皮下組織隨同瘢痕一起，向遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)屈側(cè)的方向，和向管腔的中心方向移動和移位，逐漸形成皺襞面成為蹼狀瘢痕。燒傷為導(dǎo)致蹼狀瘢痕形成的最常見原因。,瘢痕的分類,（四）凹陷性瘢痕凹陷性瘢痕表面明顯低于周圍正常皮膚。它可分為兩種情況：分為表淺凹陷瘢痕與深部凹陷瘢痕。前者多無癥狀和功能障礙，后者嚴(yán)重影響美觀和多伴有功能障礙。通常為皮膚、皮下組織或深部組織創(chuàng)傷愈合所致。,瘢痕的分類,（五）萎縮性瘢痕萎縮性瘢痕外觀平坦光滑，與

9、四周皮膚相平或稍低，可呈色素減退或色素沉著改變。質(zhì)地韌而柔軟，基質(zhì)較松動，可以提捏。此類瘢痕多見于面部和胸背部，一般較穩(wěn)定，不引起功能障礙。瘢痕多由于較淺的皮膚損傷所致，如淺Ⅱ度灼傷，偶見個別較深的皮膚損傷, 如深度燒傷創(chuàng)面愈合。,瘢痕的分類,（六）橋狀瘢痕和贅狀瘢痕瘢痕兩端以蒂與四周皮膚相連，下有通道與基質(zhì)分離，其狀似橋，稱為橋狀瘢痕，常與狀似垂贅樣的贅狀瘢痕出現(xiàn)在同一部位。多見于眼瞼、下頜、頸前等部位的皮膚。一般均為多發(fā)。瘢痕雖較

10、短小，也很少伴有功能影響，但高低起伏，凸凹不平，有礙美觀且因難于清洗保持潔凈，易于引起感染。橋狀瘢痕和贅狀瘢痕常由于皮膚組織的化膿性或特異性感染。形成皮下潛行擴展的腔隙，自發(fā)多處破潰，或經(jīng)幾個切口引流后，潛行腔隙頂方的皮下創(chuàng)面與腔隙的基底創(chuàng)面，各自在不同時間內(nèi)先后愈合所致。,瘢痕的分類,（七）增生性瘢痕增生性瘢痕突出皮面，形狀不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)地實韌，伴有灼痛和搔癢。增生瘢痕好發(fā)于損傷深度僅及真皮的創(chuàng)傷，如深Ⅱ度燒傷和切取

11、厚的中厚度片的供皮區(qū)創(chuàng)面等，偶爾亦見于較深的創(chuàng)傷和手術(shù)切口，有自行退變軟化的可能。在環(huán)境溫度增高，情緒激動，或進食辛辣刺激性食物時癥狀加劇。增生往往延續(xù)幾月或幾年后才逐漸發(fā)生退行性變化，表現(xiàn)為突起高度減低，顏色轉(zhuǎn)暗，充血消退，變軟。有些最終可以平復(fù)，痛癢癥狀也大為減輕或消失。常見有局部因素和全身因素，局部因素包括異物、炎癥、牽拉等。全身因素如青壯年、婦女，尤其是孕婦和甲狀腺機能亢進患者易發(fā)生增生瘢痕，而極少見于老年人，這可能與雌激素及垂

12、體內(nèi)泌素分泌旺盛有關(guān)。此外，種族、遺傳、身體素質(zhì)等因素亦與瘢痕增生有關(guān)但確切機制，尚待進—步研究闡明。,瘢痕的分類,（八）瘢痕疙瘩大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1 年后，包括外科手術(shù)、撕裂傷、文身、灼傷、注射、動物咬傷、接種、粉刺及異物反應(yīng)等，具有持續(xù)強大增生力的瘢痕。病變突出皮面，高低不平，形狀不規(guī)則，質(zhì)硬韌，向四周健全皮膚呈蟹足狀浸潤，奇癢難忍。好發(fā)胸骨柄、肩三角肌部、耳廓、上背等。,瘢痕的分類,五、瘢痕癌表現(xiàn)開始可為瘢痕上的

13、丘疹樣結(jié)節(jié)，有癢感，以后增大破潰形成惡性潰瘍，其特點為潰瘍邊緣隆起增厚，伴角質(zhì)增生或乳頭瘤樣改變。多發(fā)生于燒傷所致的攣縮瘢痕，常在關(guān)節(jié)臨近部位。,瘢痕的治療,一、瘢痕的非手術(shù)治療（一）瘢痕的藥物治療用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的藥物非常多，目前臨床比較常用或研究有一定苗頭的主要有：皮質(zhì)激素類藥物、多肽生長因子、抗自由基制劑、鈣離子通道阻滯劑、維甲酸類、酶類、抗組織膠類以及中藥制劑等。,瘢痕的治療,1 . 皮質(zhì)激素類腎上腺皮質(zhì)激素包

14、括：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、氮皮質(zhì)激素等幾類。此類激素在臨床上應(yīng)用很廣，其中糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗病毒、抗休克等功能，并且有明顯的抗組織纖維化的效應(yīng)。去炎松-A 又名醋酸曲安奈德，是目前常用于病損內(nèi)注射的皮質(zhì)激素類藥物。去炎松-A 注入增生性瘢痕組織或瘢痕疙瘩后，一方面通過使成纖維細(xì)胞的mRNA下調(diào)，抑制膠原的合成及氨基葡聚糖產(chǎn)生，減少細(xì)胞外基質(zhì)的過度堆積；可以減輕傷區(qū)的炎癥反應(yīng)。減少成纖維細(xì)胞增殖；還可以使傷區(qū)的TGF-β、IGF-1

15、減少，使瘢痕組織中的羥脯氨酸含量降低。另一方面使膠原酶抑制劑-α巨球蛋白的量減少，膠原酶的活性增強、加速膠原的分解，導(dǎo)致瘢痕組織的表皮層變薄，真皮乳頭變平，基質(zhì)被吸收，膠原纖維間隙變小。產(chǎn)生治療效果。,瘢痕的治療,2 . 維甲酸維甲酸是維生素A 在體內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物，是維生素A 類相關(guān)藥物，它包括維甲酸、維胺酸、維胺酯。能減輕局部炎癥，促進上皮細(xì)胞生長，減少膠原合成，使成纖維細(xì)胞的DNA 合成減少，抑制細(xì)胞生長。維甲酸類藥物濃度越大，

16、抑制生長作用越明顯。維甲酸能使瘢痕的成纖維細(xì)胞前膠原的基因表達受到抑制。DaIy 等用維甲酸乳膏治療14 例瘢痕疙瘩患者，3 個月觀察有一定療效。它與去炎松合用效果更佳。,瘢痕的治療,3 . 異搏定鈣通道阻滯劑防治瘢痕增生的機制是：通過阻斷鈣離子通道，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度，進而影響細(xì)胞周期mRNA 的合成，Sichinidt 認(rèn)為鈣通道阻滯劑可使皮膚成纖維細(xì)胞停滯在G1 期，Kim 等報道，鈣通道阻滯劑可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的TGF-β2、

17、FN 、I 、Ⅲ型前膠原等的mRNA 的合成。異搏定還有類似細(xì)胞松弛素B 的作用，使成纖維細(xì)胞發(fā)生球形變，減弱其產(chǎn)生與分泌膠原的能力。Lee等將鹽酸異博定按瘢痕組織的容量，用0. 1～0. 5mol/L 局部注射。間隔3 周注射一次，共用3 次，效果良好。,瘢痕的治療,4 . 曲尼司特（肉桂氨茴酸）曲尼司特是H1 組織胺拮抗劑，它能抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺，抑制成纖維細(xì)胞的增殖，發(fā)揮抗瘢痕效應(yīng)。用曲尼司持治療瘢痕疙瘩時，劑量要大，一般用

18、200mg ，3/d ，服用半年以上才有顯效，其止痛、止癢、使瘢痕變薄等作用明顯，且副作用少。Shigeki 等用離子透人法將曲尼司持透入瘢痕內(nèi)，對減輕病人的癢、痛等癥狀明顯優(yōu)于口服法。,瘢痕的治療,5 . 抗腫瘤藥物5 ～氟尿嘧啶（5 ～FU ）是抗腫瘤類藥物，它們能抑制細(xì)胞分裂，阻止細(xì)胞生長，抑制膠原前體的分泌和膠原的交聯(lián)，而被不少學(xué)者用于瘢痕的治療。臨床上多是采用小劑量的這些藥物和其它藥物（多是激素類藥物）聯(lián)合，瘢痕內(nèi)局部注射。

19、Uppal 對ll 例瘢痕疙瘩病例在切除病變后，均5-Fu 浸泡創(chuàng)面5min，并于術(shù)后取組織檢測，與對照組相比，5-Fu 治療組成纖維細(xì)胞活性及TGF-β1含量均低。隨診的5 例術(shù)后6 個月未見病變復(fù)發(fā)。與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異，提示5-FU 有治療疲痕疙瘩的作用。Fitzpatrick 曾對100 多例瘢痕疙瘩患者病損內(nèi)注射5-Fu ，注射總數(shù)超過5 次。注射間隔期從每周2～3 次到每2～3 周1 次，認(rèn)為效果較好，但缺乏對比觀察和超過1

20、 年的隨診資料。,瘢痕的治療,6 . 硅凝膠膜治療瘢痕,瘢痕的治療,（二）生物活性因子在創(chuàng)傷修復(fù)與瘢痕增生的過程中，有多種生物活性因子參與并影響其進程。關(guān)系最為密切的多肽生長因子有許多：其中TGF-β、bFGF、PDGF、EGF、IGF-1 等因子在促進傷口愈合的同時，還不同程度地有促進瘢痕增生的作用；而TNF、IL-1、IFN-γ等則有抑制瘢痕形成的作用。,瘢痕的治療,（三）瘢痕的壓迫療法壓迫療法，方法簡便易行，效果確切，壓力

21、適當(dāng)時基本沒有副作用。Linares 等報道壓迫治療后瘢痕組織內(nèi)毛細(xì)血管減少．膠原纖維呈平行排列，成纖維細(xì)胞與肌成纖維細(xì)胞減少。適應(yīng)于較大面積的增生性瘢痕或不適應(yīng)于放療，局部藥物治療的患者。作為放療和藥物治療的輔助治療，可減少復(fù)發(fā)率及減少放療或藥物治療的劑量。,瘢痕的治療,（四）瘢痕的放射治療從已有的研究和治療結(jié)果看，放射線對瘢痕的增生有明顯的抑制作用。射線的種類主要有x 線和β射線。放射治療的原理：放射線生物效應(yīng)是射線與生物體相互

22、作用的結(jié)果，生物效應(yīng)分為直接作用和間接作用，直接作用是射線的能量被DNA 或其它分子直接吸收，使生物分子發(fā)生化學(xué)變化；間接作用是能量向生物分子傳遞，通過擴散的離子和自由基起作用，并被生物分子所吸收而產(chǎn)生的生物效應(yīng)。已有的研究表明，放射線對成纖維細(xì)胞的分裂、增殖和膠原的合成均有明顯的抑制作用，而對膠原的降解則有促進作用。手術(shù)治療瘢痕主要包括激光療法。,瘢痕的治療,二、瘢痕的手術(shù)治療瘢痕手術(shù)的治療主要包括：瘢痕松解植皮術(shù)、激光治療、充

23、填物的應(yīng)用等。,瘢痕的治療,（一）激光治療瘢痕的生物學(xué)原理1 . 激光對增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的作用激光通過其光熱溶解作用，破壞組織細(xì)胞，使毛細(xì)血管叢凝固，造成組織缺血塊氧，顆粒細(xì)胞溶解后脫落釋放膠原酶，血流減少后α2 巨球蛋白含量下降，可間接增強膠原酶活性，使瘢痕組織內(nèi)膠原分解增加。另外，激光的高熱溶解作用可使膠原骨架斷裂，促進膠原結(jié)構(gòu)重建，瘢痕變軟，體積變小。,瘢痕的治療,2 . 激光對凹陷性瘢痕的治療凹陷性瘢痕多為痤瘡、

24、天花、水皰等愈合所遺留的大小不等、深淺不一的凹陷性瘢痕，傳統(tǒng)的治療常采用磨削術(shù)的方法。激光治療的原理是利用激光的強熱汽化作用使病損組織被汽化掉，汽化過程中，一是機體組織直接變成氣體，二是使機體組織中的水分變成水蒸汽。采用激光汽化法更為簡便、徹底，由于瘢痕中央凹陷，在激光汽化治療時應(yīng)注意周圍汽化要略深，中央部稍淺。,瘢痕的治療,3 . 激光對橋狀瘢痕的治療橋狀瘢痕多見于皮膚軟組織感染形成皮下潛行擴展的腔隙，由腔隙的基底創(chuàng)面與皮膚底層創(chuàng)

25、面分別愈合后所形成。激光治療析狀瘢痕是利用激光聚焦切割的作用將橋狀瘢痕的蒂部切斷，再利用汽化術(shù)將創(chuàng)面燒灼汽化至基底的正常組織。對凹陷性瘢痕可以采取填充物治療的方法。,瘢痕的治療,（二）充填物的應(yīng)用面部的凹陷型瘢痕如萎縮型瘢痕、痤瘡或天花等引起的皮面凹陷性病變比較難以處理，使用皮膚磨擦術(shù)患者往往難以接受，何況還可能有出現(xiàn)紅斑、色素沉著及瘢痕發(fā)生之慮。故充填療法在許多情況下可以應(yīng)用。理想的軟組織充填材料應(yīng)當(dāng)是：自體的材料，它不存在免疫排

26、斥問題；能比較長期地存留，但又不一定是永久性的，必要時可將充填物完整取出：無痛苦。且放置容易；最好能通過注射法置入；價格不昂貴；副作用少，如不能出現(xiàn)皮膚紅腫、刺激性、炎癥、遷移等。當(dāng)然更不能有毒、致畸甚至引起癌變。在美國它必須獲得食品和藥物管理機構(gòu)（FDA ）的批準(zhǔn)才能使用。作為充填的材料有多種，日前常用的為以下幾類：牛膠原、自體膠原蛋白、Isolagen、Dermalogen、Artecoll、Resoplast、透明質(zhì)酸、Allod

27、erm、Gore-Tex、Fibrel、自體脂肪移植等。,瘢痕的治療,三、瘢痕的綜合治療瘢痕的綜合治療，主要是因為上述單一的方法難以取得患者非常滿意的療效，而采用兩種以上的方法聯(lián)合治療，以盡可能的消除功能或外觀上的影響，常用的有：手術(shù)＋壓迫＋硅膜；激光＋填充/ 打孔全厚皮膚移植；磨削＋外用藥物等等。　凡是影響美觀和人身體正常功能的瘢痕都需要治療。比如線狀、蹼狀、贅狀、橋狀、凹陷性、萎縮性、增生性等瘢痕都可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇適當(dāng)

28、的治療，使瘢痕局部的外觀和功能得到改善。目前常用的疤痕治療方法很多，每種方法都有其適應(yīng)證、優(yōu)缺點，有經(jīng)驗的整形外科醫(yī)生會根據(jù)你的具體情況選用。,瘢痕的治療,目前瘢痕的治療尚無特效辦法，所以瘢痕的預(yù)防在一定程度上來說具有比瘢痕治療更重要的意義。研究表明：對瘢痕的預(yù)防主要包括瘢痕形成前的預(yù)防和瘢痕形成期的預(yù)防；主要目的是盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，減少瘢痕的生長，預(yù)防瘢痕對機體造成的各種危害。,瘢痕的預(yù)防,一、瘢痕的概述瘢痕是皮膚損傷

29、達到真皮網(wǎng)狀層時，組織修復(fù)的必然結(jié)果。創(chuàng)傷修復(fù)是一個極為復(fù)雜的生物過程，包含了多種修復(fù)細(xì)胞及細(xì)胞因子等諸多因素共同參與的細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)過程。廣義上說，沒有瘢痕形成也就沒有創(chuàng)傷的愈合，所以輕率定義瘢痕體質(zhì)是不科學(xué)的。瘢痕對人體的主要影響：隆起于皮膚表面，或伴有色素代謝異常，影響外觀；癢、痛不適等自覺癥狀；發(fā)生攣縮造成器官畸形，影響機體功能；可繼發(fā)潰瘍，甚至癌變。對瘢痕的預(yù)防目的：預(yù)防瘢痕對機體造成進一步的畸形和功能障

30、礙，減少體表瘢痕對外觀的影響。,瘢痕的預(yù)防,二、瘢痕形成前的預(yù)防（一）對原發(fā)性損傷所致的瘢痕的要具有預(yù)見性原發(fā)性損傷所致的瘢痕主要是指外傷、燒傷引起的瘢痕，這類損傷往往較重，且均伴有不同程度的感染。所以重點是預(yù)防和控制感染，給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，盡早封閉創(chuàng)面。在控制感染的情況下也可使用生長因子等藥物促進創(chuàng)面早日愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，減少瘢痕增生。創(chuàng)傷愈合修復(fù)期（3～4 月內(nèi)），盡量少吃辛辣刺激性食物，以免刺激傷口的毛細(xì)血管及

31、膠原蛋白代謝增多產(chǎn)生瘢痕。另外，在瘢痕初期涂抹類固醇軟膏，也有一定效果，但對陳舊性瘢痕無效。同時醫(yī)生要根據(jù)損傷的類別預(yù)見瘢痕的發(fā)生幾率和其不可避免發(fā)生的因素，對于日后指導(dǎo)治療及防范醫(yī)療糾紛有重要意義。,瘢痕的預(yù)防,（二）減少治療過程中瘢痕形成因素治療的原則：愛護組織、減少創(chuàng)傷。對這類瘢痕形成的因素主要是指技術(shù)操作引起，負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生應(yīng)熟練掌握外科基本功，遵守整形外科原則，嚴(yán)格無菌操作，對于手術(shù)的病人應(yīng)選擇適當(dāng)時機，采用適當(dāng)方法，盡量應(yīng)

32、用微創(chuàng)技術(shù)，使其無張力或低張力、無異物、無死腔。,瘢痕的預(yù)防,（三）對體表創(chuàng)面的治療是預(yù)防瘢痕形成的關(guān)鍵對早期的新鮮創(chuàng)口，應(yīng)徹底地清除血塊、異物、壞死的組織。盡可能早期閉合創(chuàng)口。對晚期污染創(chuàng)口，應(yīng)徹底清創(chuàng)，閉合創(chuàng)口時可放置引流條，同時局部或全身應(yīng)用抗生素。對存在較大組織缺損的創(chuàng)口，應(yīng)盡早采取組織移動（皮瓣）的方法來覆蓋創(chuàng)面，減少肉芽組織和瘢痕組織形成。原則上要采用最簡單的手術(shù)方法，盡可能避免作不必要的附加切口，特別是對有瘢痕疙瘩傾向的

33、患者。瘢痕形成期可以采取加壓法、藥物法等方法進行控制。,瘢痕的預(yù)防,三、瘢痕形成期的預(yù)防瘢痕雖已形成，但此時采取一些措施對瘢痕的生長仍會有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對機體造成的危害。瘢痕形成期的預(yù)防主要是針對創(chuàng)面愈合以后瘢痕成熟之前的瘢痕增生過程采取有效措施，減慢瘢痕的增生并渡過增生期而進入消退成熟期，轉(zhuǎn)變成成熟瘢痕。主要方法有：加壓療法、藥物療法、放射療法及功能康復(fù)綜合療法等。目前，預(yù)防瘢痕增生的方法是多種多樣

34、，但效果不一，多選用副作用較小，方便易用的2 ～3 種方法綜合使用，進行綜合防治，其效果優(yōu)于單一方法。,瘢痕的預(yù)防,（一）加壓療法以彈性織物對傷口愈合部位持續(xù)壓迫而達到預(yù)防和治療瘢痕增生的方法，稱加壓療法。自20 世紀(jì)70 年代，很多醫(yī)療中心一直把該法作為燒傷后預(yù)防增生性瘢痕的首選治療方法。目前，該法作為一種預(yù)防瘢痕增生的常規(guī)方法，已被廣泛接受。為目前最為確切的治療方案之一，加壓治療原則：一早（創(chuàng)面愈合后）、二緊（壓力為2.0 ～2

35、.4kPa ）、三持久（每天除洗澡外24 小時加壓，持續(xù)6 ～12 個月）。加壓療法主要適用于增生性瘢痕，特別是全身大面積的增生性瘢痕，也可作為瘢痕疙瘩手術(shù)或放療后的輔助治療措施。,瘢痕的預(yù)防,（一）加壓療法創(chuàng)面愈合后，及早采用彈力繃帶、彈力網(wǎng)套等器具加壓包扎，如在關(guān)節(jié)部位應(yīng)采用夾板等保持關(guān)節(jié)于功能位，可有效地減少瘢痕增生與瘢痕攣縮。燒傷病人皮片移植區(qū)、深Ⅱ°創(chuàng)面愈合區(qū)、和中厚皮片供皮區(qū)等部位均需要選用彈力帶等措施施行壓力

36、療法。嚴(yán)格堅持治療，一般情況下，加壓治療2 周后，瘢痕癢痛癥狀會逐步減輕，1 月瘢痕變扁平，1 年左右可軟化。,瘢痕的預(yù)防,（二）藥物療法在不適合加壓或瘢痕增生明顯者都應(yīng)及早采用藥物輔助治療?？梢种瞥衫w維細(xì)胞合成膠原、促進膠原的降解和Ⅰ型與Ⅲ型膠原之間的轉(zhuǎn)變，減輕癥狀，預(yù)防或減輕瘢痕增生。1. 外用藥物比較常用的是硅凝膠制品貼劑和免疫抑制外擦劑，如瘢痕敵（貼），咪喹嗼特外用，還有些采用透明質(zhì)酸刺激因子（HASF ）、維甲酸類

37、等等。,瘢痕的預(yù)防,2. 注射藥物比較常用的瘢痕內(nèi)注射藥物是皮質(zhì)激素類，如去炎舒松、曲安奈得、復(fù)方倍他米松等為主的多種藥物，還有些采用秋水仙堿及腫瘤壞死因子（TNF ）等。（三）放射療法有90 Sr 、32P 等同位素敷貼、X 線和電子線照射等方法，其中以電子線照射劑量穩(wěn)定、可控、安全為最好。目前多用于瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防，并主張術(shù)后早期應(yīng)用，一般在2 周內(nèi)給予1200 ～1500rads 。,瘢痕的預(yù)防,（四）功能康復(fù)綜

38、合療法對提高病人的生活質(zhì)量有重要意義，包括身體的功能康復(fù)和心理康復(fù)。主要采用早期體育療法、保持功能位與妥善固定、心理疏導(dǎo)等。在患者一般情況好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面開始愈合或完全愈合，有瘢痕增生傾向時（尤其瘢痕位置涉及關(guān)節(jié)活動時）就應(yīng)開始進行緩慢的主動與被動活動，如關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋與內(nèi)旋等活動，每日進行2 ～3 次。還可采用各種可塑性夾板、器械、按摩等療法，保持各關(guān)節(jié)于功能位和對抗瘢痕攣縮，預(yù)防肢體功能障礙，促進病人心身健康的恢復(fù)。應(yīng)

39、當(dāng)強調(diào)，此時期病人多在家自己治療，因此這一措施時常被忽略。醫(yī)生應(yīng)給患者或其家屬認(rèn)真介紹這些措施對預(yù)防瘢痕增生的重要性，督促和落實這些措施的有效實施。,瘢痕的預(yù)防,（五）物理療法在創(chuàng)傷早期適時有效的應(yīng)用各種物理因子處理創(chuàng)面，可以有效的預(yù)防或減輕瘢痕的增生，創(chuàng)面愈合、瘢痕增生后，應(yīng)用物理因子治療也有較好的效果，所以瘢痕的物理治療不是創(chuàng)面愈合后才開始，而應(yīng)始于創(chuàng)傷之后，貫穿于整個治療過程之中，直到患者康復(fù)?？刹捎脽岱蟆㈦x子導(dǎo)入、紫外線照射、

40、電磁療法，解除瘢痕癥狀，預(yù)防瘢痕進一步增生。,瘢痕的預(yù)防,四、瘢痕增生期的預(yù)防對瘢痕增生期的預(yù)防主要是盡量去除各種加速瘢痕增生的因素，減少瘢痕的生長，預(yù)防瘢痕對機體造成的各種畸形和功能障礙。如瘢痕已成為成熟的腫塊，則屬于治療的范圍?；痉椒ㄍ?。加壓療法、藥物療法、放射療法、功能康復(fù)、物理療法、避免慢性刺激（避免摩擦、長時間的日光照射等慢性刺激，有助于減少瘢痕的增生）。,瘢痕的預(yù)防,五、瘢痕治療后的預(yù)防瘢痕疙瘩單純手術(shù)切除后肯定復(fù)發(fā)

41、，與未做手術(shù)一樣，因此不能單用手術(shù)切除治療。其預(yù)防措施大體同上。瘢痕手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，手術(shù)操作應(yīng)遵守瘢痕手術(shù)的治療原則：無張力、無腔隙、微創(chuàng)切口、無殘留血塊、異物（包括縫線）、早期放射治療（目前提出對瘢痕手術(shù)后應(yīng)早期放射治療，因為肉芽組織中的纖維母細(xì)胞在24 小時內(nèi)成為纖維細(xì)胞，理論上不能等到拆線后再放射治療，但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)有些患者在經(jīng)過放射治療后，延遲了創(chuàng)面的愈合，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致皮膚的潰破，對術(shù)后放療開始的時間有不同的意見，

42、現(xiàn)在暫無前瞻性分析說明最佳治療時間）等，重點是手術(shù)拆線后，傷口處應(yīng)及時作放射及其他輔助處理，有復(fù)發(fā)征兆時應(yīng)及時進行局部加壓或藥物治療等。,瘢痕的預(yù)防,六、皮膚病患者的瘢痕預(yù)防當(dāng)患者在體表發(fā)生毛囊炎、痤瘡、癤腫等皮膚疾患時，應(yīng)保護好局部皮膚，不能擠壓或抓傷皮膚，以免留下凹陷或增生性瘢痕，切忌不能亂用強烈的刺激有腐蝕作用的藥物。瘢痕持續(xù)受刺激，將有可能導(dǎo)致癌變。七、瘢痕癌的預(yù)防瘢痕癌的預(yù)防包括：注意保護瘢痕、避免慢性刺激和反復(fù)損傷；

43、及早治療潰瘍創(chuàng)面，控制慢性感染；及早手術(shù)切除不穩(wěn)定瘢痕和慢性竇道感染。,瘢痕的預(yù)防,總之，瘢痕的預(yù)防必須要有專業(yè)的技術(shù)團隊，科學(xué)的理論指導(dǎo)，先進的治療設(shè)備，綜合的治療措施以及持之以恒的信念，因為瘢痕的預(yù)防和治療是一個系統(tǒng)，長期，復(fù)雜的過程，約需要3 ～10 年的時間，這就需要醫(yī)生和患者有足夠的耐心、毅力和充分的溝通。另外，我們都應(yīng)充分認(rèn)識瘢痕治療的局限性，短時間內(nèi)很難獲得非常滿意的結(jié)果。瘢痕整形也只能達到有所改善，因為每一次手術(shù)，都是