急危重癥的識別與應急搶救 - 湖南衛(wèi)生和計劃生育委

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常見急癥的診治思維與應急搶救,中南大學湘雅醫(yī)院 張娟,急危重癥的診治思維,急診病人的特點,處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預來診病人常以某種癥狀或體征為主導，而不是以某種病為主導病情輕重相差大，從傷風感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高,問題1： 病人死亡的可能性有多大？,高度可能性 - 即危重 （critic

2、al）病人，必須立即給予醫(yī)療干預。中度可能性 - 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時間內沒有生命危險，但不可掉以輕心。低度可能性 - 即非急癥 （non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。,,正確識別致命危險疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機會，最大限度保護臟器功能“時間就是生命”“時間就是心肌”“時間就是功能”,降階梯式鑒別診斷-獨特的急診臨床思維,在急診臨床癥狀鑒別時，從嚴重疾病到一般疾病

3、，從迅速致命疾病到進展緩慢疾病依次鑒別的思維方式,,急性呼吸困難心力衰竭會咽炎氣胸肺栓塞哮喘癔癥,,急性胸痛ACS主動脈夾層肺栓塞氣胸肋軟骨炎肋神經(jīng)炎,,降階梯鑒別診斷并不是動則CT、MRI、造影，多數(shù)通過病史、體查、檢驗、ECT、胸片等解決大部分問題,,發(fā)熱、頭痛-頸抵抗下肢痛-足背動脈昏迷-血糖胸痛-ECG、肌酶、雙上肢血壓,問題2： 是否需要立即治療？,“先開槍，后瞄準”出血的病人先止血疼痛的病人

4、先止痛氣促的病人先給氧燥狂的病人先鎮(zhèn)靜休克的病人先補液懷疑骨折的病人先固定,,傳統(tǒng)?？?有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴重度

5、 危重期 生命威脅 處方,,,先瞄準后開槍,先開槍后瞄準,,疾病危重期不同于慢性期各臟器功能間關聯(lián)更密切注重整體更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命方面治療入手的常不是原發(fā)病,急診醫(yī)學的診療措施,針對最嚴重的生理紊亂在臨床醫(yī)學所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的

6、診斷治療措施,,這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？這些干預是一次性還是反復多次，維持到何時？如果干預是錯的，怎么辦？,問題3： 最可能的病因是什么？,外科急癥內科急癥特殊的急癥,,例：突發(fā)上腹痛一天 外科：膽囊結石、胰腺炎、胃腸穿孔、腸系膜動脈栓塞 內科：AMI、主動脈夾層、急性胃炎,問題4： 還應和什么疾病鑒別,這是唯一的病因嗎？其它病因的可能性有多大，如何排除？請哪些?？漆t(yī)師幫助我？,問題5： 哪些

7、輔助檢查是必需的？,血液項目 （常規(guī)、生化、酶、血氣、血糖）心電圖X線片超聲CT、MRI血管造影,,這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？如果檢查結果是陰性，怎么辦？,問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,病情好轉?惡化?再次評估 診斷是否正確？處理是否得當？病人對治療的反應如何？,,病情穩(wěn)定 還是不穩(wěn)定 ？病人對干預措施（藥物或非藥物）反應如何，有無副作用？是否需要增加其

8、它干預措施？,問題7： 往哪里分流作進一步的診治？,取藥后回家繼續(xù)治療到輸液中心進行靜脈給藥治療急診留觀收入住院部ICU手術室或介入治療室,,病人有否緊急手術或介入治療的指征？住院治療是否對病人更有利？病人在急診科的時間是否太長了？,問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？他 們同意我的做法嗎？他 們在知情同意書上簽字了嗎？,急診實例1,突發(fā)呼吸困難6小時到急診ER :BP 2

9、50/134mmHg，P104次/分，RR 36，T 37.6急性病容，唇紺，頸v無怒張肺：雙肺底濕羅音，廣泛哮鳴音心：HR104次/分，無雜音EKG廣泛ST降低，CXR：心界大，肺水腫肢體：無浮腫既往：高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性左心衰 高血壓3級極高危,,心內高血壓原發(fā)？繼發(fā)？超聲，造影？,急診心臟高后負荷與心縮性下降需立即糾正,思維 措施,思維,,急診醫(yī)學特點,不注重確切原發(fā)病機理和診斷

10、不注重非緊急的原發(fā)病專項治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學整體中一環(huán)，與各科共同工作,,思 維,常見急癥的應急搶救,一、呼吸困難的救治,1． 應急處理：　暢通氣道（必要時建立人工氣道 有效的氧療 機械通氣２． 應診程序：　?、俸喴o急病史采集： 　　②重點有針對性體查： ③心電監(jiān)測、血氣分析,多見于老人、小孩氣管異物、急性喉頭水腫、急性會咽炎 阻塞嚴重

11、程度判斷： 觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動 應鼓勵病人堅持用力咳嗽， 力爭自行把異物咳出。 若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側臥位，邊吸引邊背部叩擊。,大氣道阻塞,病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺 --------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 --------提示完

12、全阻塞急救: 應爭分奪秒，就地用手法急救。海姆力克手法 ----即手拳或手掌沖擊法 小孩：頭低腳高體位背部叩擊法,氣道梗阻的處理——Hemilich手法,,氣道梗阻的處理——Hemilich手法,,喉頭梗阻,表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調 哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣

13、 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射 開放靜脈通道，大劑量皮質激素沖擊治 療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）,張力性氣胸,1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側過清音或鼓音3）急救： 注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓

14、 針頭扎指套減壓法 有條件時行胸腔閉式引流,,,,,,呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓 雙肺哮鳴音 既往有類似病史、發(fā)作時間、誘因,哮喘,雙鼻導管輸氧氨茶堿0.125-0.25稀釋靜地塞米松10mg稀釋靜注或氫化可的松200mg滴注舒喘靈5mg +5%G.S100ml靜滴腎上腺素皮下或肌注萬托林、喘康速吸入 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷 立即呼

15、吸支持、氣管插管人工通氣,急救,重癥肺炎,診斷標準 主要標準：1.需要有創(chuàng)機械通氣。2感染性休克需要血管收縮劑治療 次要標準：1呼吸頻率>=30次/分。2氧合指數(shù)<=250。3多肺葉浸潤。4意識障礙/定向障礙。5氮質血癥。6白細胞減少。7血小板減少。8低體溫。9低血壓。,處理 呼吸支持：氧療、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機治療 抗菌藥物治療 支持療法：臥床休息、足夠蛋白質、熱量、維生素 并

16、發(fā)癥的處理：如膿胸引流,急性左心衰（急性肺水腫）,主要病理生理：心縮力↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺靜 脈壓↑ ↑， TVR(外周血管阻力)↑處理 吸氧 鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復 速尿20mg 靜注 硝普鈉:12.5?25ug/min 西地蘭0.4mg＋鹽水 20ml靜注(

17、慢）,其他原因的呼吸困難,急性心包壓塞肺梗塞主動脈竇瘤急診檢查：胸片、超聲心動圖、 CT、血管造影,二、休克的救治,休克是各種致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理生理過程。,休克分期,早期(代償期）中期（進展期）晚期（不可逆期）,分類,低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)性休克,首診,一問：詢問病史了解意識狀況；二看：

18、病人表情、膚色及呼吸三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強弱與血壓情況。,并發(fā)癥,急性腎功能衰竭急性呼吸衰竭應激性潰瘍急性腦功能障礙急性肝功能衰竭急性心衰DIC,休克救治原則,常用鼻導管給氧，缺氧嚴重采用面罩給氧或機械通氣下肢抬高20°~30°以利呼吸和靜脈回流。及早建立靜脈通路，注意保暖。 補充血容量：應及早、大量、快速補液。晶體、血漿等 處理原發(fā)?。褐寡?、抗感染、強心應用血管活性藥物：

19、如血容量基本補足而循環(huán)仍未好轉時選用血管活性藥物如抗膽堿類藥物、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素等糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉 治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，皮質類固酮的應用：常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產生副作用。,意識活動包括覺醒狀態(tài)與意識內容覺醒狀態(tài)指的是睡眠一覺醒周期相交替的清醒狀態(tài)，屬皮層下激活系統(tǒng)的功能；意識內容指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動等心理過程，此外還有通過言語

20、、聽覺、視覺等與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力，屬大腦皮層的功能。,三、意識障礙的救治,,昏迷是指覺醒狀態(tài)、意識內容及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙?；杳约闯掷m(xù)性意識喪失，是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。,病因,顱內：外傷、腫瘤、感染、腦血管病顱外：代謝性（肝性、肺性、腎性、高血糖、低血糖等），中毒性,急救處理,保持呼吸道通暢維持循環(huán)降低顱內壓，控制腦水腫維持水、電解質、酸堿平衡鎮(zhèn)靜降溫病因治療腦保護劑促腦細胞代謝,

21、四、心臟驟停的救治——心肺復蘇,在美國召開首次兒科CPR會議,,1958年,1960年,1983年,心肺復蘇的歷史,美國人Peter safar發(fā)明了口對口人工呼吸,Kouwenhoven發(fā)明了胸外心臟按壓，從而奠定了 現(xiàn)代肺復蘇的基礎,召開首次世界CPR和ECC 大會,2000年,于2000，2005，2010年多次修訂心肺復蘇指南,,,,,,,三個階段,三、 延續(xù)生命支持,一、基礎生命支持,二、進一步生命支持,1．

22、現(xiàn)場安全性的判定,察看周圍環(huán)境，申明環(huán)境安全。,2．早期識別意識、呼吸、脈搏,方 法,判斷患者有無意識，通過下列方法：輕輕搖動患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者無任何反應，可認為意識喪失。,注 意,時間應在10Sec之內，不可過長；嚴禁搖動疑似外傷患者頭部，以免損傷頸椎，可輕拍患者面部和肩部。,2．早期識別意識、呼吸、脈搏,觸摸頸總動脈搏動,,頸動脈：用一手示指和中指置于頸中

23、部（甲狀軟骨）中線,手指從頸中線滑向甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的凹陷，稍加力度觸摸到頸動脈的搏動。,動脈搏動判斷注意要點,3．啟動急救系統(tǒng)并找到AED,,一旦確定患者意識喪失、沒有呼吸或不能正常呼吸，應立即啟動急救系統(tǒng)（EMS）并找到自動體表除顫儀（AED，或由其他人員尋找）。,,8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應先CPR 1分鐘后再呼救(phone fast)。,,成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone firs

24、t)，后基礎生命支持。,,,3．啟動急救系統(tǒng)并找到AED,When、what、where、who、why,5W,,,無意識，有循環(huán)體征：側臥位,頭、頸身體同軸轉動,脊椎外傷整體翻轉,放在地面或硬床板上,擺放為仰臥位,4．安置好患者心肺復蘇體位,4．安置好患者心肺復蘇體位,將患者仰臥于堅實平面如木板上，使頭、頸、軀干無扭曲，平臥有利于血液回流，并泵入腦組織，以保證腦組織血供,方 法,翻動患者時務使頭、肩、軀干、臀部同時整體轉動，防止扭曲。

25、翻動時尤其注意保護頸部，施救者一手托住其頸部，另一手扶其肩部，使患者頭、頸以及身體當作一個單位（“同軸轉動”患者）平穩(wěn)地轉動為仰臥位。,注意點,轉動患者時，施救者跪于患者肩旁，將患者近側的手臂直舉過頭，拉直其雙腿或使膝略呈屈曲狀。,5．施救者位置,單人心肺復蘇 施救者可站在患者左或右側，但身體中軸應平行于患者的肩部水平，這樣施救者不需移動膝部就能同時實施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部;雙人心肺復蘇

26、 胸外按壓者身體中軸應平行于患者的乳頭連線水平，人工呼吸者站于患者頭側、胸外按壓者的對側。,,按壓深度,按壓頻率,按壓姿勢,按壓方式,按壓部位,,,,,,6．重建循環(huán)(C),按壓部位,一只手的食、中指放在肋緣下,沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,第二只手重疊在第一只手上手指交叉、掌根緊貼胸骨,兩乳頭間,手掌根,按壓部位,,按壓部位,按壓頻率,按壓姿勢,按壓方式,按壓深度,,,,,,6．重

27、建循環(huán)(C),胸骨下陷大于5 cm，因人而異,產生60～80mmHg動脈收縮壓,能觸摸到頸或股動脈搏動,,,,1,2,3,,按壓深度,,按壓部位,按壓深度,按壓姿勢,按壓方式,按壓頻率,6．重建循環(huán)(C),,,按壓頻率,,按壓部位,按壓深度,按壓頻率,按壓方式,按壓姿勢,6．重建循環(huán)(C),地上采用跪姿，雙膝平病人肩部,床旁應站立于踏腳板，雙膝平病人軀干,雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲,,,,1,2,3,,按壓姿勢,以髖關節(jié)為支點，腰部挺

28、直，用上半身重量垂直往下壓（杠桿原理）按壓后必須完全解除壓力胸部彈回原位，手掌根部始終緊貼胸骨，保持正常位。,按壓姿勢,>5cm,按壓姿勢,,,,按壓部位,按壓深度,按壓頻率,按壓姿勢,按壓方式,6．重建循環(huán)(C),,,現(xiàn)場只有一人搶救，吹氣與按壓之比為2：30，即連續(xù)吹氣2次，按壓30次，兩次吹氣間不必等第一口氣完全呼出。2次吹氣的總時間應在4－5秒之內。,負責按壓者位于患者一側胸旁，另一人位于按壓者對側、患者頭旁，負責開通氣道

29、和吹氣，同時也負責監(jiān)測頸動脈搏動。吹氣與按壓之比為2：30，為避免施救者疲勞二人工作可互換，調換應在完成一組30：2的按壓吹氣后間隙中進行。在按壓過程中可暫停按壓以核實患者是否恢復自主心搏。但核實過程和施救者調換所用時間，均不應使按壓中斷5秒以上。,按壓方式,患者心博驟停后，全身肌肉松弛，可發(fā)生舌根后墜，使氣道受阻，為了保持呼吸道通暢，可采用壓額舉頜法，也可采用下顎推前法(對有頸椎損傷者適宜)開放氣道，不主張盲目清除異物，如能清楚看到患

30、者口中異物或嘔吐物，應用手指將其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔內，便要將它們取出。,7．開放氣道(A),口腔內成形異物用手挖除,,及時清除口咽部異物,最通常原因：舌根后墜,開放氣道的方法,壓額舉頜法,,將病人頭后仰，以手托下頦，其目的是使氣道盡量成一直線，施救者位于患者一側，一手置患者前額向后加壓使頭后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下頜骨骼部分接近下頜的地方，將下頜抬高。,,施救者位于患者頭側，兩肘置于患者背部同一水平面上，抓住患

31、者下顎角并用雙手向上提，將下顎向前移動，兩拇指可將下唇下拉，使口腔通暢。,開放氣道是一個持續(xù)狀態(tài),注意,下顎推前法,,①手指不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道。,②不能過度上舉下頜，以免口腔閉合,③為以防不測，清除口腔內異物時，應戴上手套或用紗布包裹手指。,④順利開放氣道后，下頜骨與耳垂連線應與地面垂直,,指用人工方法借外力來推動肺、膈肌或胸廓的活動，使氣體被動進入或排出肺臟，以保證機體氧的供給和二氧化碳排出。,,8．重建呼吸(B),

32、8．重建呼吸(B),術者用仰頭抬頦手法保持患者氣道通暢，同時用壓前額的那只手的拇指、示指捏緊患者的鼻孔。 術者深吸一口氣后，雙唇緊貼患者口部，用力吹氣，使患者胸廓擴張。每次吹氣應＞2秒. 松開捏鼻孔的手，讓患者的胸廓及肺依靠其彈性自動回縮。,8．重建呼吸(B),適用于口部外傷或張口困難的 患者。 施救者一手將患者額向后推，另 一手將頦部上抬，使上下唇閉攏， 施救者

33、深吸一口氣將口唇包住患 者鼻孔，用力吹氣。 吹氣后放開患者口唇使氣呼出。其 余操作與口對口吹氣相同，但吹氣 阻力較口對口為大。,EC法,,10-12次/分或8-10次/分,,吹氣方法,,吹氣時間,,吹入氣量,吹氣頻率,,,,1秒以上，見胸廓起伏,400--600ml,平靜吸氣、口包口密閉緩慢吹氣,8．重建呼吸(B),,呼吸時可感知和聽到呼出的氣流 。,,吹氣時可見明顯的胸廓隆起，呼氣后復原。

34、,,,,,人工呼吸有效的指征,8．重建呼吸(B),,單或雙人5個30：2的胸外按壓與人工呼吸之后，應先呼吸2次，評價10秒，再胸外按壓，同時應申明可在此時進行電除顫。原則上，院內應在3分鐘內完成第一次除顫，院外應在5分鐘內完成第一次除顫。,9．評價呼吸、循環(huán),,,2010年心肺復蘇指南若干主要變化,2010年心肺復蘇指南若干主要變化,主要變化,,,,主要變化,2010年心肺復蘇指南若干主要變化,,,,2010年心肺復蘇指南若干

35、主要變化,主要變化,1、胸外按壓頻率由2005年的100次/min 改為 “至少100次/min”。2、按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”。3、人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變。4、強烈建議普通施救者僅做胸外按壓，弱化 人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC 改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸。,5、除顫能量不變（單相波：360J;雙相波120- 200J），但更強調CPR。6、