第十三講公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務社會政策

1、第十三講 公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務社會政策,,,民謠：新“三座大山”：住房、醫(yī)療和教育民謠：豪華醫(yī)院蓋起來，有病無錢莫進來，窮人門前愁徘徊，富人來了很很宰哈爾濱二院的天價醫(yī)療費事件深圳人民醫(yī)院的醫(yī)療費欺詐事件老人王某兒子遺棄醫(yī)院事件中國的醫(yī)療怎么了？,一、公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務的基本概念,公民健康:身體和心理的良好狀態(tài)。健康生理、心理和社會功能的完好狀態(tài)，并不僅是指沒有疾病和損傷。公民健康保障：公共衛(wèi)生:衛(wèi)生教育、衛(wèi)生環(huán)境、疾病預

2、防等;醫(yī)療服務:疾病診斷、治療、康復(應對不健康);醫(yī)療救助:窮人的救治【見到醫(yī)生、吃有質(zhì)量保證的藥】;資金籌資:國家【公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務（供方、需方)】企業(yè)【稅費、員工福利】、個人。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,社會環(huán)境,物質(zhì)環(huán)境,遺傳天賦,衛(wèi)生保健,疾病,幸福,健康/功能,滿足感,個體反應：--行為--生物,,,,,健康的多種決定因素模式,,普遍不滿的經(jīng)濟學解釋,幸福（滿意）=效用/期望-

3、---薩繆爾森（美）,,嚴格的講，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務不是一回事，政府在其中的責任也不一樣，公共衛(wèi)生作為一種純粹的公共物品，政府負有供給之責，對此理論界與政策實踐領(lǐng)域，人們并無爭議，但我國公共衛(wèi)生建設(shè)依然任重道遠，尤其是廣大農(nóng)村，后面我們將來討論；而對于醫(yī)療服務的性質(zhì)則爭議頗多，而“看病貴”亦是當前民眾所關(guān)注的重大問題，因此我們首先來討論這個問題。,一、當前我國醫(yī)療服務問題的實質(zhì),（一）我國醫(yī)療服務問題的主要表現(xiàn)：看病貴、醫(yī)療費用個人負

4、擔過高過重，導致公眾尤其是低收入階層看不起病醫(yī)療費用的上漲幅度遠遠超過了民眾收入的增長幅度。在1993年，因為沒錢而無力看門診的民眾僅為5.2%，但是到了2003年，這一比例上升到了18.7%;在1993年，因為沒錢而放棄住院服務的比重為20.1%；2003年，這一比重為20.7%。人人享有初級衛(wèi)生保健的目標，不僅沒有實現(xiàn)，反而惡化了。,全國綜合醫(yī)院醫(yī)療費用的增長指數(shù),中國居民患病后因經(jīng)濟困難未就診者的比重,中國居民因經(jīng)濟困難而

5、未接受住院服務者的比重,,（二）醫(yī)療服務問題的實質(zhì)：政府責任缺失：那么，政府在醫(yī)療服務中的責任是什么？一般認為政府的責任主要是兩點：服務供給與服務監(jiān)督在這兩個方面，政府都存在責任缺失的問題，尤其是在第一方面,,1、問題的提出一般的公眾以及不少政府官員都把矛頭指向醫(yī)療服務的市場化改革。一方面，公眾指責醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院，見利忘義，罔顧社會公益；另一方面，公立醫(yī)院的管理者和醫(yī)生們則大呼冤枉，他們反過來指責政府的投入過低，不僅無

6、法維持醫(yī)院的正常運作，甚至無法保障醫(yī)護人員的基本生存。要求政府增加醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的呼聲此起彼伏。,2、政府在醫(yī)療服務中的主導性,政 府,公 民,,政策制定,,,,,,,,,,,,,,,,,直接提供,籌資,管制,,服務提供者：委托代理,,權(quán)利/權(quán)力,,撥款/補貼,,商品/服務,,納稅/付費,,如何理解政府在醫(yī)療服務中的主導性：（1）兩個問題：①公共服務治理中的國家與市場市場化＝社會公益性弱化？政府主導＝社會公益性加強？

7、②政府、市場與社會公益事業(yè)的制度安排 ： 政府主導醫(yī)療保障體系—籌資與管理： 非營利性組織—服務遞送,,（2）問題的實質(zhì)：社會服務的市場化與社會公益性能否兼得 ①醫(yī)療服務市場化與醫(yī)療服務的社會公益性能否兼顧②醫(yī)療服務的社會公益性能否成為政府壟斷醫(yī)療服務市場的理由③政府主導如何在保障醫(yī)療服務的社會公益性的同時，不損害服務效益與質(zhì)量④如何體現(xiàn)政府主導，政府主導如何實現(xiàn)？,,政府主導性政府是主導醫(yī)療保障體系，還是醫(yī)療服務

8、遞送體系，還是兩者都主導？換言之，政府究竟是主管醫(yī)療保險，還是主管醫(yī)院？ 社會公益性什么是“社會公益性”？社會公益性的衡量標準（或者說指標）又是什么？實現(xiàn)社會公益性的政策手段和組織手段如何？以社會公益性為準是不是意味著公立醫(yī)院為主導？醫(yī)療服務機構(gòu)公立是不是一定能實現(xiàn)所謂的“社會公益性”？醫(yī)療服務的市場化和民營化究竟是否應該以及能否實行,,（3）問題的意義中國的絕大多數(shù)醫(yī)療服務機構(gòu)，尤其是“規(guī)模以上的機構(gòu)”，都是公立機構(gòu)

9、，但幾乎所有公立醫(yī)療機構(gòu)都變成了變相的“營利性組織” ，公立醫(yī)療機構(gòu)的“社會公益性”淡化，但又具有壟斷性。 政府顯然無力“主導”（包養(yǎng)）這些醫(yī)療機構(gòu)，因為每年全國的醫(yī)療費用在5-6千億之間，而財政開支總和僅為3萬億左右。那么，醫(yī)療服務究竟能否市場化和民營化？同時，政府能否在不接管（包養(yǎng)）公立醫(yī)療機構(gòu)的前提下推進其關(guān)注社會公益性?,,（4）從醫(yī)療服務社會公益性的角度看政府與市場在醫(yī)療服務中的地位與相互關(guān)系①何謂社會公益性？社會公

10、益，顧名思義就是能給整個社會帶來好處的東西。 能給全社會帶來好處的東西實在太多太多，帶來益處的方式也實在太多太多。憑借常識我們無法判斷哪些東西的生產(chǎn)和提供應該成為所謂的“社會公益事業(yè)” ？一種流行的判斷：社會公益＝公共物品,,②公共物品的概念公共物品的特征：消費非競爭性和非排除性。消費非競爭性：增加一個人對它的消費并不導致其供給成本的上升；消費非競爭性：排除任何人的消費則需付出巨大的成本，有時甚至不可能。國防與外交是典型的

11、例子。公共物品的市場生產(chǎn)要么不可能、要么不充分，因為存在“免費搭車者”的問題。因此，公共物品的充分生產(chǎn)和提供需要集體行動，一般是國家出面。,物品的理想類型 （依照消費的排他性和競爭性來劃分 ）,,,,③醫(yī)療服務是公共物品嗎？但是，作為一種服務，醫(yī)療（看病治病）顯然不是公共物品。④醫(yī)療服務的社會公益性如何體現(xiàn)Ⅰ：私人物品同樣具有社會公益性Ⅱ：醫(yī)療服務是社會公益性事業(yè),,私人物品的外部性許多私人物品都具有外部性，對于沒有付費的

12、人也能帶來好處（或壞處）。具有外部性的私人物品的生產(chǎn)是否成為社會公益事業(yè)取決于一個社會的價值觀私人物品的信息不對稱性物品與服務的售賣雙方對于交易品的信息掌握不對稱絕大多數(shù)物品和服務都存在信息不對稱性。信息不對稱性極為嚴重的情形導致社會公益性的需求。,,為什么醫(yī)療服務被視為社會公益事業(yè)？公共物品與共用物品預防性醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務因此成為社會公益事業(yè)外部性普通的醫(yī)療服務具有外部性，因價值觀而成為社會公益事業(yè)。人道主義

13、的價值觀：救死扶傷、一視同仁，不能讓人因為沒錢看病而病死信息不對稱性市場失靈：供方誘導的過度消費克服市場失靈：走向社會公益性,,⑤社會公益事業(yè) 的制度多樣性由于免費搭車者、外部性、信息不對稱問題的存在，許多物品的生產(chǎn)存在著市場失靈。只要存在著嚴重的市場失靈，某種集體行動就是必要的。凡是有集體行動卷入的，那么在某種意義上，這種物品的提供就屬于社會公益事業(yè)的范疇。,,⑥集體行動并不等于國家行動，更不等于反市場行動。 直接以公共

14、物品理論或者市場失靈的存在來論證國家行動的必要性 ，這種論述在邏輯和認知上呈現(xiàn)極大的跳躍性，仿佛大千世界除了市場就是國家。 很多市場失靈問題，通過市場體系的精致化或者協(xié)會治理，可以得到緩解。,,⑦國家行動≠國家提供 事業(yè)單位模式：政府在公共服務中所扮演的角色是全能的。政府既是公共服務的資金提供者，也是服務生產(chǎn)者、分配者、遞送者、質(zhì)量控制者。全能的角色實際上變成了一種角色，即國家動用預算以建立公立機構(gòu)（也就是事業(yè)單位）直接提供各種

15、公共服務。但是，國家的角色是多樣的，也是可以分開的，例如付費者、提供者、保險者、推動者、監(jiān)管者，等等。,,生產(chǎn)者,安排者,⑧公共服務遞送的制度安排,,,⑨契約失靈與醫(yī)療服務機構(gòu)的組織形式醫(yī)療服務中的信息不對稱導致醫(yī)患之間的契約失靈。應對契約失靈的兩種組織形式：公立非營利組織（公立組織）民間非營利組織（非營利組織）,,醫(yī)療服務提供者的組織形式有三種：私立營利性組織、私立非營利性組織和公立組織。究竟何種形式的醫(yī)療機構(gòu)能更好地體現(xiàn)

16、社會公益性呢？,,中國流行的一種思維定式：惟有公立醫(yī)療機構(gòu)才能體現(xiàn)社會公益性；或者認為，民間醫(yī)療機構(gòu)一定是唯利是圖。由此，不少人認定，公立醫(yī)療機構(gòu)的主導性，是醫(yī)療衛(wèi)生作為社會公益事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律。進而，不少人斷定，在發(fā)達國家，公立醫(yī)療機構(gòu)占主導性。因此，人們認為，市場機制在醫(yī)療領(lǐng)域沒有地位。,,國外醫(yī)療服務機構(gòu)的組織形式在絕大多數(shù)國家，初級醫(yī)療服務機構(gòu)主要是家庭醫(yī)生個體戶或者合伙制的診所，僅在市場不足的地方（偏遠地區(qū)），政府才

17、投資直接設(shè)立公立社區(qū)診所或者鼓勵民間非營利組織建立社區(qū)診所。次級醫(yī)療服務的組織結(jié)構(gòu)因國家而異，但既使在公立醫(yī)院占主導的國家，私立醫(yī)療機構(gòu)的作用依然不容忽視。三級醫(yī)療服務機構(gòu)的組織形式也各異。,經(jīng)濟合作與發(fā)展組織成員國醫(yī)院的所有制形式,資料來源：OECD, The Reform of Health Care Systems: A Review of Seventeen OECD Countries. Paris: OECD, 1994

18、, p. 11.,,全球性公立醫(yī)院的治理變革基于改善效率的考慮，公立醫(yī)院的市場化改革（或“治理變革”）具有全球性。公立醫(yī)院改革的三種模式：自主化：公立醫(yī)院依然是公共部門的一部分，但其所有日常事務的控制權(quán)完全從官僚等級體系轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的管理者的手中；法人化：公立醫(yī)院獨立于公共部門（或政府部門），成為一個法人實體，并且建立法人治理結(jié)構(gòu)（corporate governance）；民營化：公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營實體，無論是營利性還是非營利

19、性的。,,公立醫(yī)院的自主化績效預算法：在組織架構(gòu)不變的前提下，政府根據(jù)事先確立的各種標桿衡量公立醫(yī)院的績效，然后根據(jù)績效對公立醫(yī)院進行撥款。（問題：標桿設(shè)定比較困難 ）內(nèi)部市場制：在不改變醫(yī)院公有制的前提下，打破醫(yī)療服務提供者等級化官僚體系式的組織模式，賦予病人選擇權(quán)，引入競爭。英國NHS體制改革：1）購買者與提供者分開；2）購買者向競爭的服務提供者購買服務。,,公立醫(yī)院的法人化醫(yī)院以獨立的法人形式存在，但是政府作為其大股東進入

20、其董事會。政府通過醫(yī)院的董事會，制定醫(yī)院的財務計劃，從而確定衡量或監(jiān)測其績效的一些重要指標，包括資產(chǎn)回報率、分紅（針對營利性法人化）和再投資政策。法人化醫(yī)院是一個真正意義上的剩余索取者，它可以獲取全部剩余，但也必須承擔任何損失。 法人化醫(yī)院必須面對市場的壓力，與同類醫(yī)院以及私立醫(yī)院展開競爭。董事會對醫(yī)院的管理承擔全部的責任 。,,法人化的具體途徑“法定型法人化” ，即通過立法手段確立原有的公共組織轉(zhuǎn)變成為一個獨立的實體，有關(guān)法律

21、中會明確規(guī)定公司化之后組織的活動，而且這些活動要受制于司法覆議?！捌跫s型法人化”，即原來的公共組織依照公司法重新注冊成為一家公司，而其股東（包括國家股持有人和非國家股持有人）之間的契約關(guān)系通過注冊文件得到法律上的確認。契約型公司化不必經(jīng)過立法機構(gòu)的審核，公司的運作也不受制于司法覆議。,,公立醫(yī)院的民營化民營化的多種形式：合同外包、特許經(jīng)營、現(xiàn)金卷發(fā)放。民營化＝公私伙伴關(guān)系 出售國有資產(chǎn)，即非國有化運動，僅僅是民營化的一種特殊的、

22、比較激進的形式。狹義的民營化：將醫(yī)療服務從公立向民營轉(zhuǎn)變民營化具有多種形式和策略,,一個基本的結(jié)論：組織形式與社會公益性無關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究表明：醫(yī)療機構(gòu)公立還是私立，醫(yī)療機構(gòu)是營利性的還是非營利的，與醫(yī)療費用的高低沒有明確的關(guān)系。在健全的政府購買和監(jiān)管體系下，私立的、甚至是營利性的醫(yī)療機構(gòu)，完全有可能在提供具有社會公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務上發(fā)揮積極主動的作用。如果政府購買和監(jiān)管制度不健全，既使是公立醫(yī)療機構(gòu)在損公肥私上完全有可能

23、比民營機構(gòu)有過之而無不及。,醫(yī)療機構(gòu)的組織類別 (以床位數(shù)來計）,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第6頁；2004年，第6頁；2003年，第6頁；2002年，第6頁。,各級醫(yī)院人均門診和人均住院費用增長指數(shù)，1990－2004年,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》2005年，第103頁。,各類醫(yī)院的所有制形式（以床位數(shù)來計算）,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第6頁；2004年，第6頁；2003年，第6頁；2002年

24、，第6頁。,,3、政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足依照國際慣例，衛(wèi)生費用被分為公共支出和私人支出兩部分。在中國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成中，個人支出的比重過大，超過了一半。中國衛(wèi)生費用中公共支出的比重在近年來有所增長但是，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接投入相對來說沒有增長。,中國衛(wèi)生總費用支出來源構(gòu)成，1990－2004年,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第83頁。,衛(wèi)生總費用中公共開支與私人開支之比，1990-2004年,中國城市基本醫(yī)

25、療社會保險基金收支情況，1993-2004年,資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒》，2005年，第799頁。,政府衛(wèi)生預算支出及其占財政總支出的比重，1990－2004年,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第84、353頁；《2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》，衛(wèi)生部網(wǎng)站公布。,,（三）導致醫(yī)療價格上漲的客觀原因：醫(yī)患信息不對稱醫(yī)療成本上升問題,有世界“泥塘”之稱，就管理而言，關(guān)鍵在于兩個環(huán)節(jié)上的信息不對稱：診療信息財務信息衛(wèi)生經(jīng)濟學

26、的有限性：如何釋放這兩個信息？內(nèi)部選擇與外部選擇！主動安排與被動安排！,,導致醫(yī)療成本上升的主要原因及其影響,,二、我國醫(yī)療服務的社會政策選擇,醫(yī)療服務改革的目標應當是構(gòu)建以政府為主導的，政府與市場體制結(jié)合的醫(yī)療服務體制構(gòu)建新型醫(yī)療服務體制的路徑選擇：一是加大政府投入，構(gòu)建全民醫(yī)保體系，解決公共醫(yī)療費用負擔過高過重的問題；二是構(gòu)建新型醫(yī)療管理監(jiān)督體系，遏制醫(yī)療價格的上漲；三是加大政府投資，完善初級衛(wèi)生保健。,,（一）我國醫(yī)療服務改

27、革的目標與模式選擇 在人類社會的大棋盤上，每個個體都有其自身的行動規(guī)律，和立法者試圖施加的規(guī)則不是一回事。如果他們能夠相互一致，按照同一方向作用，人類社會的博弈就會如行云流水，結(jié)局圓滿。但是，如果兩者相互抵牾，那么，博弈的結(jié)果將苦不堪言，社會在任何時候都會陷入高度的混亂之中。,中國古代哲人的啟示,上善若水沒有最好的制度，只有最壞的制度和最不壞的制度治大國若烹小鮮要改革，不要革命----堅持漸進式改革的路徑,1、

28、政府責任：構(gòu)建醫(yī)療服務提供機制和治理機制制定愿景規(guī)劃、法律法規(guī)、行動計劃、樹立標桿、監(jiān)督機制；建立公民保健財政預算，明確對供方和需求的資助責任和財務審計制度；通過法律和社會監(jiān)督促進醫(yī)生自律；構(gòu)建多元醫(yī)療服務體系，建立醫(yī)院治理機制；完善醫(yī)療保險，建立醫(yī)患保定價和監(jiān)督的對話和參與機制；鼓勵公眾參與和扶持民間醫(yī)療服務評價和監(jiān)督組織。,2、改革的目標？AAA模型,服務提供Availability,,,,,醫(yī)療服務提供系統(tǒng),醫(yī)療保障

29、體系,,,,,,衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的最終目標,,,,,,風險保護,,衛(wèi)生籌資支付制度宏觀組織立法規(guī)制行為,,公平、可及性 質(zhì)量、效率,成 本,健康狀況,公眾的滿意度,,,,,,,,最終目標,中間結(jié)果,控制閥門,,(World Bank: Flagship Course on Health Sector Reform & Sustainable Financing),看病貴,看病難,,3、中國走哪條路—模式選擇的制約

30、條件德國/日本/韓國/臺灣模式英國/北歐/香港模式美國模式（衛(wèi)生體制的“美國病”？ ）新加坡模式中國模式？？？,,,中國未來衛(wèi)生體系戰(zhàn)略選擇的約束條件未來20年經(jīng)濟社會快速發(fā)展，工業(yè)化、城市化加速，政府職能轉(zhuǎn)變、公共財政建立，衛(wèi)生教育等社會事業(yè)發(fā)展，全面實現(xiàn)小康社會　人口老齡化、疾病模式轉(zhuǎn)變加速、衛(wèi)生服務需要增加、需求多樣化人均GDP：1000?3000美元；中低收入國家；,,居民收入：城市6280?18000元；農(nóng)村：

31、2253?8000元；人口總數(shù)：12.81?14.35億；7億多勞動力?非正規(guī)部門就業(yè)老年人口比重：7%?11.1%；社會結(jié)構(gòu)：城市化率：37%?50%，7.2億居民生活在農(nóng)村；城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別、人群差別依然存在,,4、中國未來衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略選擇：“一二三四五”策略 一個目標：建立惠及全體國民的衛(wèi)生體系，保障每個人獲得基本衛(wèi)生服務，提高全國人民的健康水平 二級服務體系：一層是以公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務為主的初級衛(wèi)生保健體

32、系；一層是解決急危重癥（大病治療）為主的二三級醫(yī)療機構(gòu)體系,,三層保障制度：一是基本醫(yī)療服務保障制度：通過政府一般稅收籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務公平可及問題；二是社會醫(yī)療保險制度：通過立法強制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費由雇主和雇員分擔，政府可資助弱勢群體加入，以解決大病風險問題（大病保障以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)）

33、三是商業(yè)醫(yī)療保險：創(chuàng)造條件促進商業(yè)醫(yī)療保險公司發(fā)展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務需求。,四項實施策略：一是加快衛(wèi)生基本法的立法工作，明確衛(wèi)生發(fā)展的目標、公民的健康權(quán)利以及各級政府對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的責任；二是保障衛(wèi)生投入，確定政府法定的衛(wèi)生投入水平、完善問責機制；三是完善公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行機制，保證公立機構(gòu)的公益性，保證微觀機構(gòu)的行為與衛(wèi)生發(fā)展總體目標一致；四是衛(wèi)生行政管理體制改革，建立統(tǒng)一精簡高效的管理

34、體制，保證衛(wèi)生發(fā)展與改革的總體目標的實現(xiàn),五個關(guān)鍵問題：PPP：公司伙伴關(guān)系支付制度：FFS、DRGs、總額預付基本藥品：基本免費藥物（WHO）管制：準入、行為、結(jié)果、信息發(fā)揮中醫(yī)藥作用：簡便效廉、個體郎中,（二）醫(yī)療服務改革的路徑選擇：加大政府投入，構(gòu)建全民醫(yī)保體系1、應對醫(yī)療服務業(yè)市場失靈的對策應對之一：干脆取消市場，把醫(yī)療服務業(yè)公立化或者國有化。應對之二：維持市場運行，但是建立第三方購買者措施1-籌資：健全醫(yī)療保

35、障體系措施2-服務遞送：推進醫(yī)療服務機構(gòu)的非營利性,,2、政府主導醫(yī)療保障體系建設(shè)：推進全民醫(yī)保（1）全民醫(yī)保的重要性①分擔風險在健康高和低的人群之間分攤。在健康人與病患之間分攤。在民眾健康與患病的不同時段分攤。因此，看病貴的問題可以大為緩解，因為民眾每月（或每年）繳納一定數(shù)量的醫(yī)保費，遠比在生病時支付高額醫(yī)療費用要便宜。,,②促進社會公平確保不會有任何人因為無力支付而看不起病，乃是和諧社會的一項基本要求。目前，我國尚

36、有大約20％的民眾因為沒有錢而無力接受醫(yī)療服務。在2000年世界衛(wèi)生組織關(guān)于其會員國醫(yī)療體制績效的報告中，中國在“醫(yī)療負擔公平性”這一指標上排列倒數(shù)第四。推進醫(yī)療負擔上的社會公平，唯一的辦法是推進全民醫(yī)保，尤其是在農(nóng)村。,,③直接推動經(jīng)濟發(fā)展全民醫(yī)?？梢源偈姑癖娊】禒顩r改善。健康是最為重要的人力資本，悠關(guān)民眾的收入，這一點對低收入者尤為顯著。全民醫(yī)保的投入可以直接推動醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展。全民醫(yī)保的投入可以促使居民將一部分防病看病

37、的儲蓄（12萬億，2004年）轉(zhuǎn)化為其他的消費，有助于增加內(nèi)需。,,全民醫(yī)保的投入，是一項“社會性投資”；而全民醫(yī)保本身，是一項“社會性基礎(chǔ)設(shè)施”。,,④形成醫(yī)療服務的第三方購買者，控制醫(yī)療費用的增長自費病人雖然人多，但不勢眾，作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)，無力制約醫(yī)療服務行為。醫(yī)療保障機構(gòu)匯集了民眾的醫(yī)療費，形成了強大的購買力，從而有條件對醫(yī)療機構(gòu)施加監(jiān)督和控制。,,醫(yī)保機構(gòu)主要通過與醫(yī)療機構(gòu)建立契約化的關(guān)系，運用各種專業(yè)化的“支付

38、手段”，來控制醫(yī)療費用。我國醫(yī)療保障機構(gòu)，尤其是農(nóng)村新型合作醫(yī)療，主要精力放在控制病人報銷而不是控制醫(yī)療機構(gòu)費用，這是非常不經(jīng)濟、非常沒有效率、也非常沒有好結(jié)果的做法。第三方購買者 ＝ 醫(yī)保管理者,醫(yī)療服務三角關(guān)系,,（2）政府主導全民醫(yī)保的必要性①醫(yī)療保險可以公立，也可以民營，醫(yī)療保險業(yè)也存在嚴重的市場失靈：原因之一：信息不對稱。原因之二：雙向逆向選擇市場化的醫(yī)保方不愿意讓風險高的人參保，因此老人和低收入者常被排斥在外身

39、體健康者有可能選擇不參保,,②市場化的醫(yī)療保險體系無法實現(xiàn)全民醫(yī)保（普遍覆蓋）。③非普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系無法確保第三方購買機制的形成，從而影響醫(yī)療服務社會公益性的實現(xiàn)。④政府必須主導醫(yī)療保障體系,,⑤從國外經(jīng)驗看，在所有實現(xiàn)了全民醫(yī)保的國家和地區(qū)，公立醫(yī)療保險（或者公費醫(yī)療）居主導地位。在發(fā)達國家中，唯一美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，有14-20%的美國居民沒有任何醫(yī)療保障。即便如此，美國政府為老年人設(shè)立的Medicare，為窮人設(shè)立

40、了Medicaid。這兩大醫(yī)療保險項目的開支，占據(jù)美國政府總開支的最大比重。發(fā)展中國家的特色是政府在醫(yī)保中的主導性不足。中國也不例外：大約有65％的居民沒有任何醫(yī)療保障（2003年）,中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋率，2003年,中國城市居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化,資料來源：國家衛(wèi)生服務調(diào)查，1993，1998，2003年,中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化,資料來源：國家衛(wèi)生服務調(diào)查，1993，1998，2003年,中國城市基本醫(yī)療社會保險參保人數(shù)和

41、覆蓋率，1993-2004,資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒》，2005年，第120，797-799頁。,,（3）走向全民醫(yī)保：強化政府主導性力度①一項重要的選擇：政府追加投入的流向直接投入醫(yī)院，還是投資于醫(yī)保體系，從而間接投資于醫(yī)院？,,②直接投資醫(yī)院模式的弊端不脫鉤政策：醫(yī)護人員收入與其服務量和質(zhì)不脫鉤。醫(yī)療機構(gòu)一方面從國家那里拿更多的錢，另一方面繼續(xù)開拓市場？脫鉤政策：醫(yī)護人員領(lǐng)干薪，其收入與其服務量和質(zhì)脫鉤。國家能否把他們都

42、養(yǎng)起來？他們的積極性如何調(diào)動？,,③政府主導醫(yī)療保障體系的建設(shè)政府主導醫(yī)療保障體系的建設(shè)，推進全民醫(yī)保，是社會公益性的最大體現(xiàn)。 醫(yī)療保障體系必須有政府來主導，否則無法實現(xiàn)全民醫(yī)保。 政府主導的三個方面：主辦者：直接主辦公立醫(yī)療保險。補貼者：對于弱勢群體，政府幫助支付部分或全部參保費用（醫(yī)療救助體系）推動者：政府推動補充商業(yè)性醫(yī)療保險，主要針對發(fā)病率低、但費用高的大病。,,④城市城市所有從業(yè)人員（當然包括農(nóng)民工），一視同

43、仁地全部納入醫(yī)保體系；參保人可以為其家庭中沒有工作的成員投保，或通過教育體系建立未成年人的醫(yī)療保險；政府通過醫(yī)療救助制度支持貧困家庭投保。,,⑤農(nóng)村提高新型合作醫(yī)療的籌資水平以及政府補貼水平新型合作醫(yī)療從自愿型逐步過渡為強制型,,⑥城市全民醫(yī)保的若干戰(zhàn)略性選擇漸進式改革：現(xiàn)有社會醫(yī)療保險的基本架構(gòu)維持不變，但通過制度微調(diào)實現(xiàn)普遍覆蓋。農(nóng)民工社會保障的突破可以從醫(yī)保入手，其參保具有選擇性：1）住院保險；2）綜合保險。未成年人

44、的醫(yī)保：1）撫養(yǎng)人的義務；2）通過教育體系實現(xiàn)集體參保（例如，大學在校生的醫(yī)保）。低收入者的醫(yī)保：城市醫(yī)療救助體系建設(shè)已經(jīng)在全國幾百個城市推開，分為兩種模式：1）大病救助；2）綜合型救助。對于少數(shù)發(fā)病概率低、但費用奇高的病種，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以通過再保險的方式分散風險。醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設(shè)：守門人制度的建立多種付費方式的組合：醫(yī)保機構(gòu)購買醫(yī)療服務,,⑦農(nóng)村全民醫(yī)保的若干戰(zhàn)略性選擇漸進式改革：新型合作醫(yī)療是自愿性公立

45、醫(yī)療保險，在其基本架構(gòu)維持不變的前提下，通過制度調(diào)整可以逐步實現(xiàn)普遍覆蓋。中央政府醞釀在2010年實現(xiàn)新農(nóng)合80％左右的覆蓋率。中央財政已經(jīng)決定加大政府補助的力度：2006年中西部地區(qū)人均補助額已經(jīng)上漲為20元。新農(nóng)合的報銷制度、政府補助的轉(zhuǎn)移支付制度以及醫(yī)療服務的購買制度亟待改革。農(nóng)村醫(yī)療救助制度已經(jīng)在全國全面實行，覆蓋面有望繼續(xù)擴大。,農(nóng)村醫(yī)療救助的覆蓋面,資料來源：中國民政統(tǒng)計年鑒，2005年（光盤版）,注釋：覆蓋面是以農(nóng)

46、村社會救助受益者總數(shù)為基數(shù)來計算。,,（三）構(gòu)建新型醫(yī)療服務體制的路徑選擇：醫(yī)療服務機構(gòu)走向非營利性和多元化1、醫(yī)療服務中的契約失靈與對策選擇（1）醫(yī)療服務中的信息不對稱導致醫(yī)患之間的契約失靈。（2）應對契約失靈的兩種組織形式：①公立非營利組織（公立組織）②民間非營利組織（非營利組織）,,（3）醫(yī)療服務提供者的組織形式有三種：私立營利性組織私立非營利性組織公立組織。究竟何種形式的醫(yī)療機構(gòu)能更好地體現(xiàn)社會公益性呢？,,2

47、、公立醫(yī)療機構(gòu)=社會公益性？中國流行的一種思維定式：惟有公立醫(yī)療機構(gòu)才能體現(xiàn)社會公益性；或者認為，民間醫(yī)療機構(gòu)一定是唯利是圖。由此，不少人認定，公立醫(yī)療機構(gòu)的主導性，是醫(yī)療衛(wèi)生作為社會公益事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律。進而，不少人斷定，在發(fā)達國家，公立醫(yī)療機構(gòu)占主導性。因此，人們認為，市場機制在醫(yī)療領(lǐng)域沒有地位。,,3、組織形式與社會公益性無關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究表明：醫(yī)療機構(gòu)公立還是私立，醫(yī)療機構(gòu)是營利性的還是非營利的，與醫(yī)療費用的高低沒

48、有明確的關(guān)系。在健全的政府購買和監(jiān)管體系下，私立的、甚至是營利性的醫(yī)療機構(gòu)，完全有可能在提供具有社會公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務上發(fā)揮積極主動的作用。如果政府購買和監(jiān)管制度不健全，既使是公立醫(yī)療機構(gòu)在損公肥私上完全有可能比民營機構(gòu)有過之而無不及。,,4、政府角色轉(zhuǎn)換與醫(yī)療服務體系多元化醫(yī)療服務體系的市場化不可逆轉(zhuǎn)，也沒有辦法逆轉(zhuǎn)。公立醫(yī)療機構(gòu)的民營化勢在必行。醫(yī)療機構(gòu)三種組織形式并存與競爭：公立機構(gòu)、民間非營利組織、民間營利性組織。

49、所有醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變成為獨立的法人，建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。,,政府在醫(yī)療服務體系中的角色轉(zhuǎn)變：從行政管理者到監(jiān)管者：脫離上下級行政關(guān)系從財政撥款者到服務購買者：購買醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務從市場參與者到資源配置者：彌補市場失靈,（四）構(gòu)建新型醫(yī)療服務體制的路徑選擇：構(gòu)建新型的“四位一體”的監(jiān)管體制1、“看病貴”的遏制對策導致醫(yī)療成本上升主要有四大原因，只有醫(yī)療服務管理是可逆的,即通過改善管理來控制成本分解醫(yī)療費用中的診療信息和財務信息

50、，可以發(fā)現(xiàn)“世界泥潭”之底－醫(yī)患信息不對稱【哈二大“天價”費用的背后】醫(yī)療服務監(jiān)管的關(guān)鍵是構(gòu)建促進醫(yī)療服務健康發(fā)展的內(nèi)部條件和外部條件，迫使兩個信息向外移動，讓患者被醫(yī)療信息武裝，讓醫(yī)療服務可以明碼標價。,,捆綁定價——波士頓大學中心醫(yī)院A case for binding cost and price ----Boston university central hospital,清華大學就業(yè)與社會保障研究中心案例庫，02－021，

51、徐珍穎翻譯、潘虎制作。,,2、醫(yī)療服務管理的四大環(huán)節(jié)：管理醫(yī)療服務的模式已經(jīng)歷了三個歷史階段,正在進入第四個階段。醫(yī)生自律醫(yī)院管理醫(yī)保制約社會評價與監(jiān)督,,（1）醫(yī)生自律：醫(yī)生是人民健康的受托人 在人類早期，醫(yī)生個人行走四方，完全靠自律取得人們的信任，人們請醫(yī)生上門，醫(yī)生是最受人尊重的職業(yè)，素有“大夫”和“白衣天使”之稱?，F(xiàn)代醫(yī)療服務是多元的，包括醫(yī)院服務、社區(qū)醫(yī)療服務和全科個體醫(yī)生服務。醫(yī)生自律包括各類情況

52、下自我管理和約束，也包括在醫(yī)院和社會監(jiān)督下實現(xiàn)自律。,,醫(yī)生的人力資本與勞動價值：人力資本：高學歷+臨床經(jīng)驗+學術(shù)研究勞動價值：處理和制造信息，研發(fā)和生產(chǎn)功能醫(yī)生補償：內(nèi)在補償=足夠的尊重 外在補償=一攬子薪酬 基本工資、績效工資、年功、福利總報酬：內(nèi)部金字塔頂部、外部金字塔高位部,醫(yī)生自律機制,,,,,資質(zhì)審查 授權(quán)服務 績效評估

53、SQE7 SQE8 SQE9 圖4 JCI醫(yī)生自律形成機制,,（2）醫(yī)院管理 近代，醫(yī)生進入醫(yī)院并主要是在醫(yī)院和患者見面，醫(yī)生需要遵守醫(yī)院管理規(guī)則，利用醫(yī)院醫(yī)療與服務設(shè)施來完成疾病治療全過程。醫(yī)院的管理規(guī)則應當建立在醫(yī)生自律基礎(chǔ)之上，對不能自律的醫(yī)生發(fā)生制約作用，使醫(yī)療服務行為在醫(yī)生自律和醫(yī)院管理兩

54、個制約下保證其質(zhì)量和安全。,醫(yī)院管理內(nèi)控機制,,,,,,,,,,,醫(yī)生護士服務團隊 支持與合作 支持與監(jiān)督,,醫(yī)技醫(yī)藥輔助團隊 院長 財務信息行政支持 圖5 三角形醫(yī)院管理內(nèi)控機制,,（3）第三方制

55、約 保險機構(gòu)作為患者和醫(yī)療服務機構(gòu)之外的第三方，他們在征收了健康風險儲蓄以后，成為參?；颊叩母顿M代理人，負責監(jiān)督醫(yī)療服務質(zhì)量并支付醫(yī)療服務費用。 伴隨保險機構(gòu)規(guī)模的擴大，對醫(yī)療機構(gòu)形成制約力，其談判能力逐步提高，醫(yī)療服務機構(gòu)的行為在一定程度上被第三方付費人所制約，產(chǎn)生第三方制約效應。,鎮(zhèn)江醫(yī)療保險結(jié)算模式,,（4）社公眾評價與監(jiān)督 人類進入信息和網(wǎng)絡時代以后，各類醫(yī)療服務組織不斷

56、出現(xiàn)，如美國管理醫(yī)療組織（MHO）,大型咨詢公司中的醫(yī)療服務團隊，以及傳播醫(yī)療知識的網(wǎng)絡。這些組織不會直接干預醫(yī)院和醫(yī)生的工作，他們可以對醫(yī)療服務的質(zhì)量和成本進行鑒定、評估和定價，形成醫(yī)院發(fā)展的外部性條件，影響醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和管理水平，影響醫(yī)生行為甚至改變臨床路徑【如醫(yī)療保險學會對闌尾炎手術(shù)費用的信息公布】。,,社公眾評價與監(jiān)督新聞輿論與市民滿意度第三方服務機構(gòu)的信息披露和評價功能公共衛(wèi)生網(wǎng)絡和衛(wèi)生知識傳播公共衛(wèi)生和醫(yī)療組織（WH

57、O，醫(yī)生同會等)學術(shù)機構(gòu)（醫(yī)學院、學會等）DRG付費對醫(yī)療成本的控制 構(gòu)成醫(yī)療服務評價標準、評價組織、評價行動和評價效果。,,,,,,診療信息/時間 主體目標/時間 公眾評價與監(jiān)督,,第三方付費制約,醫(yī)院管理,醫(yī)生自律 財務信息/時間 兩維四圈型醫(yī)療服務治理機制模型A governance mechanism of

58、 health service 楊燕綏、岳公正《中國式管理型醫(yī)療》，中國勞動社會保障出版社，2006,,,,,,（五）新型醫(yī)療服務體制構(gòu)建的路徑選擇：加大政府投資，完善初級醫(yī)療衛(wèi)生保健1、當前政府醫(yī)療服務供給投資中的誤區(qū)：資金向高檔醫(yī)療市場傾斜，片面追求經(jīng)濟效益醫(yī)院越蓋越豪華，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生所越來越簡陋,,2、危害（1）加劇了社會不平等。越來越多的豪華醫(yī)院實際上剝奪了低收入者享受國家醫(yī)療福利的權(quán)利。（2）危及初級衛(wèi)生保健體

59、系。我們曾經(jīng)建立了世界上最廣泛、價格最低的初級衛(wèi)生保健體制，但現(xiàn)在卻遭受到極大的破壞。,,（3）“與民爭利”，對民營醫(yī)院的發(fā)展形成擠出效應。從發(fā)達國家的經(jīng)驗看，民營醫(yī)院的優(yōu)勢領(lǐng)域在于高檔及特色醫(yī)療服務市場，但我國大量豪華公立醫(yī)院利用自己的先發(fā)優(yōu)勢和成本優(yōu)勢，在高檔醫(yī)療服務市場與民營醫(yī)院競爭，限制了民營醫(yī)院的發(fā)展。,,3、改革政府投資方向，完善初級醫(yī)療衛(wèi)生體系（1）意義：防病強于治??；促進社會公平；提高全民醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。（2）

60、措施：構(gòu)建完善的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做到小病不出村（鄉(xiāng)、社區(qū)）；改善條件，提高待遇。,三、中國農(nóng)村的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健,（一）中國農(nóng)村初級醫(yī)療衛(wèi)生保健的發(fā)展1、背景2、規(guī)劃第一個十年規(guī)劃；《我國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”規(guī)劃目標（1990－ 2000）》第二個十年規(guī)劃：《中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展規(guī)劃 (2001－ 2010）》,,3、主要成效（1）農(nóng)村衛(wèi)生得到高度重視，“大衛(wèi) 生”的觀念已經(jīng)基本形成；（2）農(nóng)

61、村三級衛(wèi)生網(wǎng)得到鞏固發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生隊伍素質(zhì)有所提高（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點取得成效。截止到2005年12月31日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的縣（市、區(qū)）達到678個，占全國總縣（市、區(qū)）的23.7%，覆蓋農(nóng)業(yè)人口23631.23萬，占全國農(nóng)業(yè)人口的26.67%，參加合作醫(yī)療的人口達到17879.66萬人，占全國農(nóng)業(yè)人口的20.18%，參合率為75.66%。。,,（4）農(nóng)民健康意識增強，環(huán)境衛(wèi)生改善， 健康水平提高；,農(nóng)村三級

62、衛(wèi)生網(wǎng),截止2005年底，全國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu): 縣級綜合醫(yī)院 2，826所 疾病預防控制中心/衛(wèi)生防疫站 2，519所婦幼保健院 2，414所中醫(yī)院 1，478所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

63、 40，907所 其中,中心衛(wèi)生院 10，022所村衛(wèi)生室 583，209個， 83.7%的行政村設(shè)有衛(wèi)生室,農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員,鄉(xiāng)級衛(wèi)生技術(shù)人員 870，500人

64、鄉(xiāng)村醫(yī)生 864，168人在村工作的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師 10，386人村衛(wèi)生員 52，364人,平均期望壽命,農(nóng)村嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率,農(nóng)村嬰兒死亡率,農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率,農(nóng)村改水受益人口,農(nóng)村改水受益人口,農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率,,4、中國農(nóng)村實施初級衛(wèi)生保健的

65、基本經(jīng)驗：（1）政府承擔起保證農(nóng)民享有初級衛(wèi)生保健的責任；明確志向性目標： “人人健康”戰(zhàn)略思想是志向性目標;提出階段性目標：到2010年，使農(nóng)民人人享受初級衛(wèi)生保健，主要健康指標達到發(fā)展中國家 的先進水平；,,（2）明確實施初級衛(wèi)生保健基本原則 ①健康是基本人權(quán)；②大衛(wèi)生觀念；③社區(qū)衛(wèi)生； ④預防為主； ⑤適宜技術(shù)； ⑥綜合服務。,,（3）實行分級管理、分類指導，加強評估督導①加強了

66、中央在初級衛(wèi)生保健宏觀規(guī)劃、指導的 作用，建立初保工作督導制度；②明確了省級在初級衛(wèi)生保健計劃，落實各項保 證措施的責任；③明確市（地）、縣全面落實初級衛(wèi)生保健的責 任。,,（4）農(nóng)村鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)是實施初級衛(wèi) 生保健的基礎(chǔ)；①建立健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡②強化鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)的功能（5）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是初級衛(wèi)生保 健的制度保證；①積極穩(wěn)妥推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)②加強農(nóng)村地區(qū)

67、貧困家庭醫(yī)療救助制度建設(shè),,（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問題1、表現(xiàn)（1）財政投入嚴重不足（2）城鄉(xiāng)公平性太低（3）新型農(nóng)村合作制度不健全（4）醫(yī)療衛(wèi)生服務人才數(shù)量不足、質(zhì)量不高（5）衛(wèi)生服務機構(gòu)“逐利化”（6）醫(yī)療費用負擔過高過重（7）組織化的農(nóng)民監(jiān)督缺位,,2、問題的原因（1）對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性認識偏差（2）發(fā)展道路選擇有偏差（3）工作重點定位不準確,,（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策戰(zhàn)略調(diào)整的基本思路1

68、、準確定位農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點2、強化政府責任與增加財政投入3、樹立城鄉(xiāng)公平發(fā)展的價值理念，實行“城鄉(xiāng)并重”的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略4、建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 5、加大藥品監(jiān)管與藥價、醫(yī)療衛(wèi)生服務價格的監(jiān)控力度，約束衛(wèi)生服務機構(gòu)的逐利行為6、鼓勵農(nóng)民建立維護健康權(quán)益的自治組織,,（四）農(nóng)村醫(yī)療保險的發(fā)展1、發(fā)展概況合作醫(yī)療制度是建國后中國農(nóng)村主要的醫(yī)療保障制度，主要依靠農(nóng)村的集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)（赤腳醫(yī)生）。1983年中共中央發(fā)布《