擴(kuò)張型心肌病201612心內(nèi)科疾病查房

1、擴(kuò)張型心肌病,心內(nèi)科,查房主題：擴(kuò)張型心肌病時(shí)間（年月日）：2017-01-06 地 點(diǎn)：行政樓11樓 查 房 人：歐陽(yáng)琴 潘淑燕 參加人員、缺席人員及簽名（見附表）

2、 查房目的：通過(guò)具體病例的討論和分析，熟悉擴(kuò)張型心肌病的定義，診斷，臨床表現(xiàn)和治療，掌握擴(kuò)張型心肌病患者的主要護(hù)理要點(diǎn)和觀察要點(diǎn)，充分應(yīng)用到臨床護(hù)理中。,患者，葉○○，女性，59歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶氣促3年余，再發(fā)加重20余天”入院。既往史：高血壓病2級(jí)10余年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史?，F(xiàn)病史：患者3年余前開始活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，伴氣閉，以胸骨中下段后方為主，呈陣發(fā)性，經(jīng)休息數(shù)分鐘能緩解，曾在我院門診擬診“冠心病，心衰”予配服藥物“呋塞

3、米、螺內(nèi)酯，魯南欣康片，阿司匹林”等治療，癥狀有所改善，自行停藥。后胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作，多次本院住院，末次住院時(shí)間2016-6-18至2016-7-25，診斷“冠心病, 缺血性心肌病 ,高血壓3級(jí)”，出院后未規(guī)范服藥，自行停用藥物，未再至門診復(fù)診，平素一般活動(dòng)下有胸悶、氣促，20余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，黃白痰，感胸悶、氣促加重，伴有上腹痛，胃納差，訴有黑便，現(xiàn)至我院，門診擬“冠心病 心功能不全”收入院。,簡(jiǎn)要病史,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

4、心臟病缺血性心肌病心功能Ⅲ級(jí)肺部感染高血壓3級(jí)慢性胃炎消化道出血待排,入院診斷,入院查體：T 36.9℃ P 97次/分 R 20次/分 BP 142/100mmHg。神清，精神差，唇紺，頸靜脈怒張，心界向左下擴(kuò)大，心率97次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)SM，可聞及奔馬律，腹平軟，上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，雙下肢重度浮腫。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。ADL評(píng)分85分，Braden評(píng)分22分，墜床/跌倒評(píng)分4分。疼痛評(píng)分0分。

5、,入院時(shí)情況,心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓，留陪護(hù)，吸氧必要時(shí)。予以抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿、強(qiáng)心、控制血壓、控制心率延緩心肌重塑、制酸護(hù)胃、改善性心肌代謝等對(duì)癥支持治療（氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、地高辛片、比索洛爾片、厄貝沙坦片、蘭索拉針、米力農(nóng)針、環(huán)磷腺苷葡胺針）?；颊呦翟和飧腥?，予以“頭孢米諾針 2.0 2/日”抗感染，送檢痰培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。完善相關(guān)檢查健康宣教，保持心態(tài)平和，保持大小

6、便通暢,入院后處理,,有猝死的危險(xiǎn)：與疾病的并發(fā)癥有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常，栓塞，電解質(zhì)紊亂心輸出量減少：與心力衰竭有關(guān)體液過(guò)多：與心力衰竭有關(guān)氣體交換受損：與肺部感染，肺淤血有關(guān)有跌倒的危險(xiǎn)：與疾病，年老體弱，藥物等有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，依從性差有關(guān),護(hù)理問(wèn)題,密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)意識(shí)瞳孔及生命體征等變化觀察有無(wú)栓塞等并發(fā)癥癥狀按醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥療效及不良反應(yīng)，記尿量控制輸液速度，防止發(fā)生急性肺水

7、腫吸氧低鹽飲食，少量多餐，進(jìn)食含鉀豐富的食物適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防跌倒做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理做好家屬的工作，提供病人情感支持，給予理解和照顧搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，以便及時(shí)搶救,護(hù)理措施,病情變化,2016-11-17 13：30 巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，全身抽搐，呼叫不醒，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，立即拉搶救車除顫儀，呼叫值班醫(yī)生。心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇，聯(lián)系麻醉科氣管插管，心率120次/分左右。13：35麻醉科氣管插管，呼吸球

8、囊接氣管插管輔助呼吸，呼吸轉(zhuǎn)自主呼吸。予告病危，留置導(dǎo)尿，四肢有不自主抽搐，安定針5mg靜注一次。護(hù)送頭顱CT檢查。,病情變化,2016-11-17 17：00分 頭顱CT無(wú)明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科診斷：考慮為基底動(dòng)脈閉塞。治療：病人病情危重，無(wú)動(dòng)脈溶栓指征，可考慮上級(jí)醫(yī)院動(dòng)脈取栓，但病人病情危重，途中可能發(fā)生心跳、呼吸停止，目前給予抗栓、他汀及生命支持治療。當(dāng)時(shí)患者家屬只有老伴在醫(yī)院，老伴為腦梗后遺癥患者，自己只能基本生活自理，不能照顧

9、他人，兒子在患者氣管插管后即離院，口頭表示放棄積極搶救治療。,,患者放棄搶救時(shí)：簽署放棄搶救同意書手腕帶上黏貼DNR標(biāo)志,病情變化,2016-11-18 01：30心電監(jiān)護(hù)提示室顫，立即予心肺復(fù)蘇，電除顫，腎上腺素靜推，多巴胺針微泵，查體：雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射消失，雙肺可聞及干濕性啰音，心率50次/分左右，家屬要求放棄進(jìn)一步搶救，予以辦理自動(dòng)出院。,監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)呈形態(tài)，振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)，QRS-T波群消失,,心肌?。河刹煌蛞?/p>

10、起的心肌病變導(dǎo)致心肌功能障礙。,心肌病,特殊類型的心肌病,又稱“傷心綜合征”，臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后疼痛伴心電圖ST段抬高和或T波倒置,彌漫性心臟擴(kuò)大心力衰竭,擴(kuò)張型心肌病是以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病，最后導(dǎo)致充血性心力衰竭，故以往又稱之為充血性心臟病。由于其早期表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大及收縮功能障礙，充血性心力衰竭往往出現(xiàn)于后，因此，目前均采用擴(kuò)張型心肌病命名。,擴(kuò)張型心肌?。―CM）,,本病病因迄今不明，可能與下列因素有

11、關(guān),病因,臨床表現(xiàn),癥狀：,氣促心悸、乏力浮腫、腹脹可發(fā)生栓塞可猝死,體征：,心界擴(kuò)大二尖瓣區(qū)或三尖瓣區(qū)可聞及SM吹風(fēng)樣雜音頸靜脈怒張肝腫大腹水征雙下肢浮腫,正常平臥位時(shí)頸靜脈限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處，若超過(guò)或半臥位45度時(shí)，頸靜脈充盈，脹大，飽滿則稱頸靜脈怒張,,檢查,診斷,排除：各種病因明確的器質(zhì)性心臟病和各種特異性心肌病,,男：28—32mm女：19—33mm,男：45—55mm女：30—50mm

12、,≥38mm,,射血分?jǐn)?shù)是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。,預(yù)后不良：發(fā)病后5年存活率40%10年存活率22%年輕患者主要死因：致命性室性心律失常年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰,預(yù)后,,治療1,治療2—抗心衰,所有EF ﹤40%心力衰竭患者若無(wú)禁忌癥均應(yīng)使用ACEI和β受體拮抗劑,治療3—并發(fā)癥治療,0分：不需抗凝1分：可以考慮華法林或阿司匹林治療≥2分：發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性較高，應(yīng)該接受華法林抗凝