痛風的藥物治療2015

1、痛風的藥物治療,臨床藥學室 2015年,痛風（gout）,痛風又稱“ 帝王病” 或“ 富貴病”， 其發(fā)生與發(fā)作與“酒肉”關系密切。由體內嘌呤代謝異常所致。,回顧中外歷史，中國古代的商紂王、成吉思汗，德國首相俾斯麥，法國國王路易十三和路易十五都曾罹患痛風。,痛風（gout）,隨著我國人民生活水平的不斷提高，痛風的患病率也呈逐年上升趨勢。有報道顯示我國經濟發(fā)達城市和沿海地區(qū)高尿酸血癥的患病率高達23.5%。痛風也直接導致了患者長期生活質

2、量的下降和壽命的縮短，已成為威脅人類健康的重要問題。,主要內容,痛風的形成 痛風的定義 痛風病程分期 痛風的藥物治療,痛風的形成,痛風的定義,痛風是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發(fā)作性炎性疾病。,,高尿酸血癥及尿酸鹽結晶、沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石、間質性腎炎常伴尿酸性尿路結石、尿酸鹽腎病嚴重者見關節(jié)畸形及功能障

3、礙、腎功能不全。,高尿酸血癥與痛風區(qū)別,高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平（ 37℃）。 男性超過416μmol/L(7.0mg/dl) 女性超過360μmol/L(6.0mg/dl) 上述濃度為尿酸在血液的飽和濃度，超過時尿酸鹽即可沉積在組織中，可造成痛風組織學改變。 無癥狀高尿酸血癥≠痛風病痛風發(fā)病的先決條件是有高尿酸血癥高尿酸血癥為生化類型；痛風為

4、臨床疾病約有5%～18.8%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風!,痛風病程分期,◆ 急性發(fā)作期◆ 間歇發(fā)作期◆ 慢性痛風石病變期,痛風急性發(fā)作期,急性關節(jié)炎是痛風最常見的、最初的臨床表現 —一個關節(jié)，急、重、紅、腫、熱、痛、功能障礙。數日可自行緩解，但反復發(fā)作。 飲酒、過度疲勞、創(chuàng)傷、受涼、藥物 、高嘌呤飲食等均為發(fā)作誘因。,受累關節(jié)：跖趾關節(jié) 膝 足背 腕 踝

5、 指 足跟 肘,,痛風間歇發(fā)作期,痛風發(fā)作間歇期：僅表現為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,,慢性痛風石病變期,痛風石形成：最常見關節(jié)內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現，是病程進入慢性的標志,治療目的,（1）迅速有效地控制痛風急性發(fā)作,（

6、2）預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積 保護腎功能。,（3）糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸鈉晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風。,（4）治療其他伴發(fā)的相關疾病。,高尿酸血癥的治療,痛風的治療,,4,生活指導,,,（1)、低嘌呤飲食,嘌呤限制在100～150mg/d以下。保持理想體重，限食或減輕體重均可改善病情。避免高嘌呤飲食：動物內臟（尤其是腦、肝、腎） 海產品（尤其是

7、海魚、貝殼等軟體動物） 濃肉湯、高果糖含量的飲料和汽水 低嘌呤飲食：各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等； 而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應多進食,,,（2）、多飲水,保持日尿量在2000～3000ml。為防止夜間尿液濃縮，在睡前或半夜適當飲水。白開水的滲透壓最利于溶解體內各種有害物質。多飲白開水可稀釋尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。,生活指導,,,（3)、增加堿性食

8、物攝取、堿化尿液,增加堿性食物(香蕉、西瓜、南瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、蓮藕)攝取，堿化尿液(碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉)使尿液pH6.5 ～ 6.9，防止腎結石的發(fā)生。,生活指導,生活指導,生活指導,,枸櫞酸鉍鉀顆粒：服藥時用30～50ml溫水沖服，每日四次，每次1袋。 注意服藥期間合用高蛋白飲食時（如牛奶等），應至少間隔半小時以上；不應飲用含酒精飲料或含碳酸的飲料；連續(xù)用藥不宜超過2個月，避免體內鉍的蓄積。,生活指導,,藥物治療,急性痛風

9、性關節(jié)炎的治療,秋水仙堿(colchicine)非甾體抗炎藥（NSAIDs)糖皮質激素（glucocorticoids),,是有效治療痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作、預防復發(fā)性痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的傳統藥物。,,一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，直至關節(jié)炎癥狀緩解，或出現腹瀉或嘔吐，達到治療量一般為3~5mg,24小時總量不超過6mg。停服72小時后一日量為0.5mg~1.5mg，分次服用，共7天。預防:一日0.5mg~1mg，

10、分次服用，但療程酌定，如出現不良反應應隨時停藥。,【臨床應用】,【用法用量】,急性痛風性關節(jié)炎的治療---秋水仙堿,,【不良反應及禁忌癥】,2.禁用于骨髓增殖低下、肝腎功能不全者及孕婦。,1.常見消化道反應。50%～80%的患者在出現療效前即已出現胃腸道副反應。中毒時出現水樣腹瀉及血便，脫水，休克；對腎及骨髓也有損害作用。,盡早使用：對癥狀出現在24 h內的痛風急性發(fā)作效果較好，2/3患者數小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數天則療效不佳。,使用

11、注意,①用藥期間，需檢查尿酸水平、血常規(guī)，肝腎功能，造血功能；②每療程間隔至少3天，以防蓄積中毒；出現胃腸道反應，預兆嚴重中毒，立即停藥。③一般口服，靜脈注射僅用于術后痛風發(fā)作或禁食者，注射要稀釋，否則引起局部靜脈炎。毒性大，需檢測；隔三天，防蓄積；惡心吐，即停藥；吃不進，可靜注,用藥監(jiān)護,急性痛風性關節(jié)炎的治療---NSAIDs,依照化學結構分類,,,,,,,,昔布類,塞來昔布,洛索洛芬,NSAIDs,,痛風是否可以服用阿司匹

12、林？ 不可以，阿司匹林對于尿酸的影響具有兩面性，小劑量時（1-2克/日），會抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸升高；大劑量時（3克/日以上），具有促進尿酸排泄的作用。而大劑量服用，會帶來嚴重的副作用。,急性痛風性關節(jié)炎的治療---NSAIDs,各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風癥狀，現已成為一線用藥 能在24 h內明顯緩解急性痛風癥狀，關鍵在于早期足量的使用。任何一種非甾體抗炎藥均可選用，一旦癥狀減輕即逐

13、漸減量，5~7天后停用，禁止同時服用兩種或多種非甾體抗炎藥，否則增加不良反應。不良反應：消化性潰瘍、出血和穿孔，對腎臟、心血管系統和神經系統的損害。禁忌癥：有消化性潰瘍和腎功能不全者。用藥期間應該密切監(jiān)測肝腎功能。,,表1 非甾體抗炎藥的藥名、用法用量、抗炎鎮(zhèn)痛作用比較,急性痛風性關節(jié)炎的治療---糖皮質激素,糖皮質激素,適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全的急性痛風患者。,對單個或兩個關節(jié)受累的急性痛風患者，可行關

14、節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素,對于多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素。如醋酸潑尼松片口服20－30mg/d。,為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,及早、足量使用，癥狀緩解后減停只要痛風診斷確立，待急性癥狀緩解（≥4 周）后開始降尿酸治療。急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥。（降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而

15、加重炎癥反應。）已服用降尿酸藥者出現急性發(fā)作不需停藥。,急性痛風性關節(jié)炎治療的注意事項,,生活方式調整,急性發(fā)作平熄至少4周,小劑量開始，逐漸加量,監(jiān)測不良反應,在開始降尿酸治療的同時，可預防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs 最小有效劑量，1個月--6個月,長期甚至終身使用,目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,間歇發(fā)作期及慢

16、性期——降尿酸治療,抑制尿酸生成的藥物---別嘌醇,4.尿酸性腎結石或尿酸性腎病,【臨床應用】,2.反復發(fā)作或慢性痛風者,1.原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,3. 痛風石,5. 有腎功能不全的高尿酸血癥,,初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服。每2周測血和尿尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。,【用法用量】,抑制尿酸生成

17、的藥物---別嘌醇,1 皮疹：可呈瘙癢性丘疹或蕁麻疹。2 胃腸道反應：包括腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛等； 3 白細胞減少，或血小板減少，或貧血，或骨髓抑制，均應考慮停藥； 4 其他有脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結腫大、肝毒性、間質性腎炎及過敏性血管炎等； 5 國外曾報道數例患者在服用本品期間發(fā)生原因未明的突然死亡。6 禁用于嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者,,抑制尿酸生成的藥物---別嘌醇,【不良反應及禁忌癥】,①用藥期間，需檢測指標——血

18、尿酸水平、血常規(guī)，肝腎功能。②用藥后可引起昏眩，不宜開車、精密操作。③用藥期間不可過度抑制蛋白質的攝入④禁用于通風急性發(fā)作期別嘌醇，抑合成 飄飄然 不開車 不禁蛋，不急用 毒性大 需檢測,用藥監(jiān)護,抑制尿酸生成的藥物---別嘌醇,,原發(fā)性高尿酸血癥，痛風性關節(jié)炎間歇期及痛風結節(jié)腫等。適用于輕中度腎功能不全者。,,每日用量為20～100mg，宜從20mg/日開始，逐漸遞增，早餐后服用。用藥1～3周檢查血清尿酸濃度，在后續(xù)治

19、療中，每日50～100mg。,【臨床應用】,【用法用量】,促進尿酸排泄的藥物---苯溴馬隆,2.禁用于中至重度腎功能損害者、患有腎結石的患者、孕婦、有 可能懷孕婦女以及哺乳期婦女。,1、主要為胃腸道反應，如惡心，嘔吐，胃內飽脹感和腹瀉等現象。,【不良反應及禁忌癥】,促進尿酸排泄的物---苯溴馬隆,不適于痛風急性期，以防發(fā)生轉移性通風。但如果在治療期間有急性發(fā)作，苯溴馬隆需將藥量減半；為了避免治療初期痛風急性發(fā)作，建議在給藥最初幾天

20、合用秋水仙堿。治療期間需大量飲水以增加尿量（1.5～2L）,以免在排泄的尿中由于尿酸過多導致尿酸結晶。定期測量尿液的酸堿度，為促進尿液堿化，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑。在開始治療時有大量尿酸隨尿排出，因此在此時的用藥量要?。ㄆ鹗紕┝浚?。,用藥監(jiān)護,促進尿酸排泄的物---苯溴馬隆,總結,急性關節(jié)炎期原則——控制炎癥、對癥選藥——首選秋水仙堿；鎮(zhèn)痛首選NSAIDs；以上都無效，則更換糖皮質激素潑尼松、潑尼松龍。發(fā)作間歇期（僅