大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表_第1頁
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文檔簡介

1、大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表一、申請機構(gòu)基本情況機構(gòu)名稱（全稱）：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細地址：所在地區(qū)人口：（人）醫(yī)院等級：每日平均門診人次：（人）年手術(shù)人次：（人）醫(yī)院總床位數(shù)：（張）資金來源（說明各種資金籌集的具體情況）：二、申請設(shè)備情況：設(shè)備名稱：主要性能：擬裝備機型：人員培訓及取得證書情況：三、與此設(shè)備相關(guān)（科室）情況：相關(guān)科室名稱：相關(guān)科室工作量：相關(guān)設(shè)備名稱：相關(guān)設(shè)備數(shù)量：（臺）四、可行性論證報告（電子版）在附件中錄

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