梅州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用方法的解讀

1、梅州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用方法的解讀---總額控制、病種分值結(jié)算,豐順縣人民醫(yī)院 徐小琳,,出臺的背景： 部分地方醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)?；鹈媾R崩盤目的： 完善醫(yī)療保險支付制度， 建立基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的控制、激勵和約束機制， 推動醫(yī)療服務的精細化管理， 切實維護基本醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權益， 保障基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行,,三大文件根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化

2、基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦[2017]65號）《關于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）,分配原則,住院費用按“總額控制、病種賦值、月預結(jié)算、年度清算 ?！?可分配資金總額,職工醫(yī)保：按當年度統(tǒng)籌基金收入，剔除機動儲備金、住院費用中按床日結(jié)算、門診特定病種、異

3、地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、零星報銷、統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶、門診診查費定額報銷和其他支出后確定 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 ：按當年度全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資總額，剔除機動儲備金、住院費用中按床日結(jié)算和按定額補助標準結(jié)算、普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、零星報銷、大病保險保費、門診診查費定額報銷和其他支出后確定。,病種分值的確定（按病種分值付費的關鍵）,篩選出常見病、多發(fā)病，建立按分值結(jié)算的病種庫建立按分值結(jié)算的病種庫，以主

4、要診斷疾病按國際疾病分類標準ICD-10編碼為準與主要診治方式結(jié)合的病種分類方法，統(tǒng)計各病種住院次均基本醫(yī)療費用，除以固定參數(shù)確定各病種的初步分值。 未賦予分值的病種視為一個特別病種，同樣按病種結(jié)算。 2018年，共2721個病種,特別病種4種.標準:《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10)》（第十次修訂本）,,★疾病治療方式,1、普通治療方法 考慮到同種疾病采取不同的治療

5、方法費用有一定差異，每個病種再分保守、傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)手術和介入治療4種方式，按不同治療方式統(tǒng)計平均費用。2、特殊治療方法 對某些疾病因治療方式特殊且費用較大的，增加人工肝治療、透析治療、干細胞移植、機械通氣、超聲乳化等17種治療方式。 標準:《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（ICD-9-CM-3)》(2011版),,★病種費用,1、病種平均費用 按臨床第一診斷（主要診斷）的ICD-10

6、編碼小數(shù)點后1位（亞目），再區(qū)分不同治療方法統(tǒng)計平均醫(yī)保費用。診治操作按ICD-9-CM-3代碼和名稱歸入不同診治方式。確定其所對應的分值。不考慮第二診斷。2、確定病種及分值 經(jīng)多次征求多方意見，最終確定以不同治療方式的病種為結(jié)算標準，將每個病種平均醫(yī)保費用統(tǒng)一除以固定參數(shù)(理論上任意數(shù))轉(zhuǎn)化為分值。（去年汕頭市1分值約65元）,醫(yī)院等級系數(shù)的確定,1、同病種不同醫(yī)院費用差別 同病種同治療方法，因病情復雜

7、程度、物價收費標準以及技術水平等因素的影響，體現(xiàn)在費用上有所差異，設定系數(shù)進行區(qū)分權重。2、系數(shù)等級及數(shù)值 將三級醫(yī)院系數(shù)設為1，將其他醫(yī)院病種費用與三級醫(yī)院比較 如: 三級醫(yī)院所有納入病種分值庫病種的平均醫(yī)保費為10000元，二級醫(yī)院所有納入病種分值庫病種的平均醫(yī)保費為7500元，則三級醫(yī)院等級系數(shù)為1,二級醫(yī)院等級系數(shù)：﹦10000/7500=0.753、特殊醫(yī)院 按住院床日費用轉(zhuǎn)為分值結(jié)算，不設等

8、級系數(shù)。,特殊情況（偏離正常費用的處理）,收治某病種實際住院費用為同等級系數(shù)醫(yī)院該病種平均費用40%～200%之間的 ，給予該病種的一個分值，兩頭的費用按實計算分值。 一、超費用分值（﹥200%) 如出現(xiàn)合并癥、多種疾病并存導致費用特別高時，規(guī)定超出同等級系數(shù)醫(yī)院該病種平均費用200% (2倍)以上的，按實際費用計算分值。高于2倍的病種分值=［（該次住院基本醫(yī)療費用÷同一權重系數(shù)的定點醫(yī)療機構

9、該病種上年度平均基本醫(yī)療費用）-0.8］×該病種分值 二、低費用分值（﹤40%) 因轉(zhuǎn)院及自動出院等原因?qū)嶋H住院費用低于同等系數(shù)醫(yī)院平均費用40%的，按實際費用計算分值。低于40%的病種分值=該次住院基本醫(yī)療費用÷同一權重系數(shù)的定點醫(yī)療機構該病種上年度平均基本醫(yī)療費用×該病種分值,,參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復在同一定點醫(yī)療機構住院的（急性發(fā)作或其他特殊原因除外），不

10、重復計算分值。住院參保人在同一定點醫(yī)療機構內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。,按月預付 年終清算,按月預付：參照上年度全市平均月實際統(tǒng)籌費用及增長情況，確定本年度每月月結(jié)款額度，然后根據(jù)各定點醫(yī)療機構出院病種分值在每月月結(jié)款額度內(nèi)所占比例進行撥付。各定點醫(yī)療機構每月15日（我縣要求10日前）前，將上月出院醫(yī)保病人的月報表等結(jié)算資料上報市社會保險經(jīng)辦機構，經(jīng)審核后，于30個工作日內(nèi)撥付給各定點醫(yī)療機構。按以下公式計算：職工醫(yī)保

11、（城鄉(xiāng)居民）當月分值單價=（上年度職工醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民）市內(nèi)住院費用月平均基金支付額+全市當月職工醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民）參保人住院個人自付總額）÷全市當月各定點醫(yī)療機構總分值之和當月定點醫(yī)療機構總分值＝該定點醫(yī)療機構分值總數(shù)×定點醫(yī)療機構權重系數(shù) 定點醫(yī)療機構月度預結(jié)算金額=當月定點醫(yī)療機構總分值×當月分值單價-當月定點醫(yī)療機構按分值結(jié)算病種的參保人住院個人自付總額,按月預付 年終清算,年終清算：清算時，應償付

12、給各定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，按以下公式計算：　年度應支付總額=當年定點醫(yī)療機構總分值×當年分值單價-當年定點醫(yī)療機構按分值結(jié)算病種的參保人個人自付總額 年度清算實際支付額=年度應支付總額-已支付的月度預結(jié)算金額,病種分值的管理,1、編碼操作規(guī)定⑴疾病ICD-10編碼：不論出院病人診斷多少，按ICD-10編碼規(guī)則編碼，傳送資料時只送主要診斷的完整的疾病ICD-10編碼（到小數(shù)點后3位即細目），系統(tǒng)自動截取編碼小數(shù)

13、點后一位（亞目），結(jié)合診治編碼產(chǎn)生分值。⑵診治方式編碼：主要診斷疾病因治療方式的不同，按ICD-9-CM-3編碼規(guī)則，將完整的7位手術操作編碼上傳。,病種分值的管理,、核審查機制⑴疾病ICD-10和診治編碼準確、規(guī)范，否則病種分值會出現(xiàn)錯誤，屬疾病分值庫無對應手術類分值或手術操作診治編碼庫中未列入的，均按保守治療產(chǎn)生分值，必須保證二類編碼的準確性，需要多人進行復核。⑵注意與臨床醫(yī)生溝通，有多個診斷時，如醫(yī)生主要和次要診斷順序不

14、對，可建議醫(yī)生修改；不修改的，可直接按ICD-10編碼規(guī)則操作。⑶讓醫(yī)生清楚疾病的臨床診斷與疾病ICD-10編碼的區(qū)別，避免按分值高低人為決定主要診斷。診斷升級與編碼錯誤按規(guī)處理。,流程圖,,成效與不足,1、成效 ⑴解決醫(yī)?；鹛潛p問題⑵有效控制住院醫(yī)療費用增長⑶ 科學體現(xiàn)疾病復雜程度與費用的比例關系。病種分值付費方式的思路是給不同診治方式下的疾病確定一個分值，分值體現(xiàn)出治療不同疾病的費用差別，收治重病的分值相對高，收治輕病

15、的分值相對低,成效與不足,⑷建立醫(yī)療機構之間良性的競爭機制 。總額控制下的病種分值付費，自然地形成了一種獎懲機制，使各醫(yī)療機構之間形成良性競爭態(tài)勢，同時醫(yī)療機構在保障基本醫(yī)療和醫(yī)療安全的前提下，成本控制和自我控制費用意識不斷增強，最終得益的是參保人，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。 ?、舍t(yī)保部門與醫(yī)療機構之間變得關系融洽。實行病種分值付費后，醫(yī)療機構主要關心的是病種分值庫與診治編碼庫設置的合理性。住院醫(yī)療費用增速減緩和總量能夠控制、醫(yī)院認

16、同度較高及成本控制意識增強、經(jīng)辦管理相對簡化（不下達指標和界定費用合理性）。,成效與不足,2、不足 輕病、分解住院和診斷升級等現(xiàn)象仍存在。 3、調(diào)整完善 考慮年齡、多種高費用疾病并存等因素,醫(yī)院應對的策略,最短的時間，最少的費用治好病----向質(zhì)量要效益。促進醫(yī)療機構：加強成本管理；促進合理用藥；提高診療能力，優(yōu)化診療方案。,醫(yī)保中心對醫(yī)療機構監(jiān)管的重點,一、騙取醫(yī)保基金行為1、冒名住院。醫(yī)生有核對身份

17、的責任2、管床住院。住院期間不在位或上班期間辦理住院。如有上班記錄；只做檢查無藥費；檢查2次不在醫(yī)院3、將不符合住院標準的收住院。輕病住院，可以門診治療,醫(yī)保中心醫(yī)療機構監(jiān)管的重點,4、分解住院。同一次住院，分段結(jié)算或違反二次收住院。如中間自費。5、診斷升級。編碼時將低分值的病種編碼從成高分值病種。如內(nèi)痔、肛裂---肛門和直腸潰瘍6、編造病歷資料，提供虛假文書騙保,有關法律法規(guī),社會保險法第八十七條 社會保險經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機

18、構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,,全國人大常委會關

19、于《刑法》第266條的解釋:騙保屬于詐騙公私財物行為,人社部關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見,（十三）堅決查處違規(guī)違法案件。對違反醫(yī)療保險法律法規(guī)，侵害醫(yī)療保險基金的問題，在經(jīng)辦機構追究違約責任的同時，違規(guī)行為發(fā)生地的社會保險行政部門要按照社會保險基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、物價等部門職責范圍的，應及時書面通知并移交相關部門處置；對涉嫌構成犯罪的，由社會保險行政部門移送公安機

20、關。社會保險行政部門、經(jīng)辦機構及其工作人員發(fā)現(xiàn)違法犯罪線索時，均可按規(guī)定向公安機關報案。　　、,,（十四）規(guī)范移交處理辦法。社會保險行政部門發(fā)現(xiàn)涉嫌違約的問題，要責成經(jīng)辦機構按照協(xié)議規(guī)定處理。經(jīng)辦機構作出停止醫(yī)務人員醫(yī)療保險實時結(jié)算資格、拒付費用，終止醫(yī)療機構定點協(xié)議等處理時，要及時報告同級社會保險行政部門?！　〗?jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)的問題，要及時向同級社會保險行政部門報告，并將調(diào)查資料形成正式材料一并移交。社會保險行政部門認為事

21、實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構補充材料?！　σ平惶幚淼母黝悊栴}，社會保險行政部門和經(jīng)辦機構應及時溝通處理結(jié)果，并按規(guī)定向上級部門報告。,,（十五）明確爭議處理程序。定點醫(yī)療機構或醫(yī)務人員對經(jīng)辦機構作出的處置有爭議的，由同級社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理；對同級社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，由上級社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理。省級社會保險行政部門是爭議協(xié)調(diào)處理的最終單位。　　對社會保險行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可以