東營基本醫(yī)療保險住院費用

1、1東營市基本醫(yī)療保險住院費用東營市基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結算辦法按病種分值結算辦法第一章總則第一條第一條為進一步完善基本醫(yī)療保險支付制度，保障參保人合理醫(yī)療需求，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險支付方式改革相關要求，結合我市實際，制定本辦法。第二條第二條本辦法所稱按病種分值結算，是指社會保險經(jīng)辦機構在基本醫(yī)療保險基金總額預算控制的前提下，對結算期內協(xié)議管理醫(yī)療機構收治住院病例進行分值量化，確定協(xié)議管理醫(yī)療機構參與結

2、算的分值和分值單價，在此基礎上對各協(xié)議管理醫(yī)療機構墊支的基本醫(yī)療保險住院費用進行的結算。第三條第三條本市確定的協(xié)議管理醫(yī)療機構（以下簡稱“醫(yī)療機構”）與社會保險經(jīng)辦機構之間結算城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用，適用本辦法。第四條第四條按病種分值結算管理工作遵循總額控制、預算管理、分級負責的原則。第五條第五條市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險墊支費用實行按季撥付、季度預結、年度結算的模式。第六條第六條參保人在醫(yī)療機構發(fā)

3、生的合規(guī)住院費用報銷標準，分3執(zhí)行中涉及普通門診支出、異地聯(lián)網(wǎng)結算支出、零星報銷支出、長期護理保險支出調整事項，社會保險經(jīng)辦機構需報人社部門批準調整。執(zhí)行中涉及門診慢性病支出、大病保險支出及病種分值結算支出調整事項，社會保險經(jīng)辦機構需報財政部門批準調整。執(zhí)行中涉及資金追加事項社會保險經(jīng)辦機構應當編制預算追加方案，報同級人社部門審核匯總。財政部門審核并匯總編制預算追加方案，會同人社部門上報同級人民政府，按要求經(jīng)同級人大常務委員會批準后，批

4、復經(jīng)辦機構執(zhí)行。第十條第十條對二級及以上醫(yī)療機構及不實行藥品零差率的一級醫(yī)療機構實行分值目標控制。每年年初，社保經(jīng)辦機構以當年預算批復的可支配資金總量和近三年各醫(yī)療機構病種分值總和占全市分值比為基礎，結合上年度醫(yī)療機構年度考核結果、收治患者難度(CMI)等情況，合理制定各醫(yī)療機構病種分值總量控制目標和全市分值總量，報人社部門、財政部門審核批準后執(zhí)行。第三章結算分值第十一條第十一條因醫(yī)療技術發(fā)展、新藥使用、物價調整等原因，導致部分病種醫(yī)療