疝氣護(hù)理

1、腹外疝,1,概念,疝：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。,2,疝的分類(lèi),腦部疝 胸部疝 腹外疝 腹部疝 腹內(nèi)疝,腹股溝疝股疝切口疝臍疝白線疝,斜疝直疝,,,,,,,,,,,,,,,,,3,腹部疝,腹外疝：腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱

2、點(diǎn)或孔隙，向體表突出所形成。腹內(nèi)疝：由臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙而形成。,4,腹外疝,病因病理解剖臨床類(lèi)型,5,病因,腹壁強(qiáng)度降低： 　?、倌承┙M織穿過(guò)腹壁的部位，　　如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；　　②腹白線發(fā)育不全；　　③手術(shù)切口愈合不良、外傷、　　　感染、腹部神經(jīng)損傷等。 腹內(nèi)壓力增高： 　　慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、　 搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、　　嬰兒經(jīng)常啼哭等。,6,病理解剖,腹外疝的組成：1.

3、 疝囊：是壁層腹膜憩室樣突出，由疝囊頸和疝囊體組成 疝囊頸：疝囊狹窄的部分。疝環(huán)所在的部位，又稱疝門(mén)，是腹壁薄弱區(qū)或缺損位置。疝以疝門(mén)部位作為命名的依據(jù)2. 疝內(nèi)容物：3. 疝外被蓋：,7,,,8,臨床類(lèi)型,易復(fù)性疝難復(fù)性疝:嵌頓性疝: 絞窄性疝,9,臨床類(lèi)型,易復(fù)性疝（reducible hernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易

4、復(fù)性疝。,10,臨床類(lèi)型,難復(fù)性疝 (irreducible hernia): 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝。,,11,難復(fù)性疝（特殊類(lèi)型）,滑疝：疝內(nèi)容物成為疝囊壁的一部分,12,臨床類(lèi)型,嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)

5、容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。,13,嵌頓性疝（特殊類(lèi)型）,Littre疝：嵌頓的小腸是小腸憩室 腸管壁疝或Richter疝 嵌頓的內(nèi)容物是腸管壁 逆行性嵌頓疝或Maydl疝,14,15,臨床類(lèi)型,絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流

6、減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。,絞窄性斜疝：術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。,16,腹股溝疝,概念：腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。,17,1 腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過(guò)腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突

7、出，斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。（早期不進(jìn)入陰囊）2 腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。,腹股溝疝,雙側(cè)腹股溝直疝,分類(lèi),18,腹股溝區(qū)解剖,腹股溝區(qū)的解剖層次 腹股溝管的解剖 直疝三角(Hesselbach三角),19,1 腹股溝區(qū)的解剖層次,皮膚、皮下組織和淺筋膜腹

8、外斜?。簻\環(huán)—恥骨結(jié)節(jié)外上方腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腹橫筋膜：深環(huán)—腹股溝中點(diǎn)上方2cm腹膜外脂肪和壁層腹膜,20,21,22,23,,,24,2 腹股溝管的解剖,腹股溝管位于腹股溝區(qū)內(nèi)側(cè)1/2，成年人4~5cm。腹股溝管的走向：由外→內(nèi)，上→下，深→淺兩口四壁 深環(huán)（腹環(huán)/內(nèi)環(huán)） 1 內(nèi)外兩口 淺環(huán)（皮下

9、環(huán)/外環(huán)） 2 前后上下四壁,,,25,內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而形成的　　　　　一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)　　　　　　或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成　　　　的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外　　　環(huán)或皮下環(huán)）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。,腹股

10、溝管解剖,26,直疝三角(Hesselbach三角)構(gòu)成,內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣三條邊 外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈 底邊： 腹股溝韌帶該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周?chē)?，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。,,,,海氏三角,27,3 直疝三角(Hesselbach三角),28,發(fā)病機(jī)制,先天性解剖異常:后天性腹壁薄弱或缺損:,鞘狀突未閉或閉鎖不全，形成先

11、天性疝囊右側(cè)睪丸下降晚，所以右側(cè)腹股溝疝較多,1。任何腹外疝都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱和缺損2。腹橫肌、腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全3。腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全,29,易復(fù)性斜疝：典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)。難復(fù)性斜疝：主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性斜疝：臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推

12、送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。如嵌頓的是小腸，可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。絞窄性斜疝：臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。腹股溝直疝 ：疝塊呈半球形，可回納，不進(jìn)入陰囊，極少嵌頓。,,臨床表現(xiàn),腹股溝斜疝,30,分 型,I 型：疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II 型：疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜存在、但薄且張力降

13、低，腹股溝管后壁已不完整。III 型：疝環(huán)缺損直徑≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV 型：復(fù)發(fā)疝。,31,診斷,病史體征,32,,斜疝和直疝的鑒別 斜疝 直疝發(fā)病年齡

14、 輕 老是否進(jìn)入陰囊 是 否疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底寬回納后壓住深環(huán) 不出現(xiàn) 出現(xiàn)疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 外側(cè)

15、 內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 多 少,,,,33,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液隱睪急性腸梗阻,34,腹股溝疝的治療,非手術(shù)治療（疝帶療法） 1一歲以內(nèi) 2老年體弱不能耐受手術(shù)手術(shù)治療： 1 單純疝囊高位

16、結(jié)扎術(shù)： 高位:解剖上應(yīng)達(dá)內(nèi)環(huán)口，術(shù)中以腹膜外脂肪為標(biāo)志 2疝修補(bǔ)術(shù)： 疝囊高位結(jié)扎+加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁或后壁,35,手術(shù)治療,疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方法：⑴傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù): ⑵無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù): ⑶經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌

17、頓性疝和絞窄性疝的處理原則： 復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則：,36,傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的基本原則,疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁（前壁或后壁）,37,傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的禁忌癥,1 伴其他系統(tǒng)嚴(yán)重情況如心衰，心梗等2 伴全身性急性感染如急性肝炎3 伴引起腹內(nèi)壓增高的慢性病未得到糾正之前如前列腺增生，頑固性便秘，慢性咳嗽，大量腹水等4 腹股溝區(qū)局部有感染灶如毛囊炎5 十八月以內(nèi)的小兒,38,傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

18、的方法,加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法: 加強(qiáng)腹股溝管后壁：Bassini法: Halsted法: McVay法: Sho

19、uldice法,39,Ferguson法,腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱—腹股溝韌帶,40,Bassini法:,腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合腱—腹股溝韌帶精索位于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間,41,Halsted法:,腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱—腹股溝韌帶精索位于皮下,42,43,McVay法:,腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱—恥骨梳韌帶,44,Shouldice法,強(qiáng)調(diào)腹橫筋膜的切開(kāi)重疊縫合余同Bassini法,45,腹股溝疝的治療,手術(shù)治療：⑴傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù):

20、 ⑵無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù): ⑶經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則： 復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則：,46,無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn):,優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單 創(chuàng)傷小 術(shù)后疼

21、痛輕 復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)：是異物 有排異和感染的危險(xiǎn),47,無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的慎禁用,1 糖尿病病人2 腹水病人3 青年人4 嵌頓性疝、絞窄性疝有感染可能者,48,網(wǎng)塞類(lèi)產(chǎn)品(巴德/善釋),無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的產(chǎn)品及用法,49,,網(wǎng)塞類(lèi)產(chǎn)品的用法,50,,51,Ideaes,肝腎脾,輕量級(jí)平片:薇普,,,薇喬網(wǎng)片,,平片,立體網(wǎng)片,,,普理靈平片,,,普理靈平片,輕量級(jí)平片: 薇普II,手

22、術(shù),,,,組織分離式平片:PROCEED,,組織分離式平片:PROCEED,愛(ài)惜康系列補(bǔ)片,,輕量級(jí)平片: 薇普II,普理靈平片,,,52,ETHICON 網(wǎng)片產(chǎn)品全系列,53,薇喬網(wǎng)片 – Vicryl Mesh,54,普理靈平片 – Prolene Flat Mesh,55,薇普網(wǎng)片 – VYPRO,56,薇普II 網(wǎng)片– VYPRO II,57,PHS – 普理靈三合一疝裝置,58,3DP – 普理靈三維網(wǎng)片,59,PROCEE

23、D 外科網(wǎng)片,60,巴德 Kugel Patch,記憶彈力環(huán) 雙層聚丙烯網(wǎng)片 定位袋 纖維長(zhǎng)入孔 防皺裙邊,,,,,,61,薇普II 網(wǎng)片的臨床應(yīng)用,62,腹股溝疝的治療,手術(shù)治療：⑴傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù): ⑵無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù):

24、 ⑶經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則： 復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則：,63,經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),1. 經(jīng)腹膜前法（TAPP)2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4. 單純疝環(huán)縫合法,64,腹股溝疝的治療,手術(shù)治療：⑴傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù):

25、 ⑵無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù): ⑶經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則： 復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則：,65,嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則,手法復(fù)位: 急診手術(shù):,66,1 手法復(fù)位,適應(yīng)征：①嵌頓3~4小時(shí)內(nèi)，無(wú)腹膜刺激征②年老體弱、耐受性差，估計(jì)無(wú)

26、腸絞窄者復(fù)位方法：①體位：頭低腳高 ②鎮(zhèn)靜 ③手法輕柔，緩慢,67,2 急診手術(shù),手術(shù)步驟：⑴解除疝環(huán)壓迫 ⑵疝修補(bǔ) 術(shù)前準(zhǔn)備 1 腸管的顏色，光澤和彈性手術(shù)關(guān)鍵：判斷腸管活力 2 刺激后有無(wú)蠕動(dòng)

27、 3 腸系膜內(nèi)有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)手術(shù)注意事項(xiàng)：①警惕逆行性嵌頓疝即maydl疝 ②可疑腸管不能輕易回納 ③無(wú)疝內(nèi)容物時(shí)要探查 ④腸切除時(shí)不易做疝修補(bǔ),,,,68,腹股溝疝的治療,手術(shù)治療：⑴傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù):

28、 ⑵無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù): ⑶經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則： 復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則：,69,復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則：,復(fù)發(fā)疝 真性復(fù)發(fā)疝：部位與類(lèi)型與初次相同 假性復(fù)發(fā)疝： 遺留疝(伴發(fā)疝)：斜疝伴直疝 新

29、發(fā)疝：解剖部位不同復(fù)發(fā)疝手術(shù)復(fù)雜，難度較大。修補(bǔ)方式因人而異。目前，復(fù)發(fā)疝多采用無(wú)張力疝修補(bǔ)的方法。,70,股疝,股疝：通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出股管：1 兩口四緣 2 上下兩口 3 前后內(nèi)外四緣,71,股管解剖,股管兩口： 上口為股環(huán)， 下口為卵圓窩 。股管四緣： 前緣為腹股溝韌帶， 后緣為恥骨梳韌帶， 內(nèi)緣為腔隙韌帶，