精神病學總論山東大學藥學7年制

1、精神病學總論,尋廣磊 山東省精神衛(wèi)生中心,提綱,精神病學范圍及任務概念主要分支與其他學科的關系現(xiàn)代精神病學的發(fā)展現(xiàn)代精神病學的任務精神疾病治療發(fā)展史治療模式藥物治療物理治療精神疾病病因學,第一章 精神病學的范圍和任務,精神病學概念,精神醫(yī)學精神病學（Psychiatry）：研究精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、發(fā)展規(guī)律、治療及預防的

2、一門學科。精神衛(wèi)生（Mental Health）：研究各種精神疾病的防治，同時探討保障人群心理健康，減少和預防各種心理和行為問題的發(fā)生。精神健康的標準建設性的活動人際關系良好社會適應能力良好精神障礙,精神病學的主要分支,精神病理學（Psychopathology）生物精神病學（Biological Psychiatry）生化電生理遺傳腦影像神經(jīng)病理內分泌免疫社會精神病學（Social Psychiatry）

3、司法精神病學（Forensic Psychiatry）特定人群的精神病學兒童精神病學（Child Psychiatry）老年精神病學（Geriatric Psychiatry）婦女精神病學（Women Psychiatry）精神藥理學（Psychopharmacology）社區(qū)精神病學（Community Psychiatry）會診聯(lián)絡精神病學（Consultation Liaison Psychiatry）,精神病學與

4、其他學科的關系,神經(jīng)科神經(jīng)內科神經(jīng)外科神經(jīng)解剖神經(jīng)影像神經(jīng)生化神經(jīng)生理內科感染臟器功能損害所致精神障礙內分泌疾病所致精神障礙營養(yǎng)代謝性疾病所致精神障礙結締組織病所致精神障礙染色體異常所致精神障礙圍生期精神障礙藥源性精神障礙醫(yī)學心理學醫(yī)學社會學及醫(yī)學人類學心身醫(yī)學行為醫(yī)學,現(xiàn)代精神病學的發(fā)展——生物精神病學,在近400中精神疾病中，僅少數(shù)幾種有明確的致病因素，大多數(shù)精神疾病是多種因素綜合作用的結果。

5、生化研究進展多巴胺（Dopamine）5-羥色胺（Serotine）去甲腎上腺素（Noradrenaline）谷氨酸/γ-氨基丁酸（Glutamic acid/ γ-aminobutyric acid）遺傳學研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些基因位點與某種精神疾病有關，但是精神疾病是多基因致病，單個基因的作用可能相當微弱。后天因素或者環(huán)境因素對精神疾病的致病作用不可忽視。腦影像學研究初步提示，有些精神疾病可能是大腦發(fā)育過程異常的結果。遺傳

6、學研究在確定候選基因時也選擇在大腦發(fā)育過程中特異表達或較高表達的基因。功能性精神疾病的概念受到挑戰(zhàn)。精神疾病的功能磁共振研究DTI——神經(jīng)環(huán)路fMRI遺傳影像學概念的提出。,Kirov G, J Clin Invest 2005,現(xiàn)代精神病學的發(fā)展——社會精神病學,從社會學、流行病學、生態(tài)學、文化差異等方面研究精神疾病、行為問題發(fā)生、發(fā)展、與防治規(guī)律。與精神疾病有關的社會因素重大生活事件都市化及工業(yè)化移民社會階層經(jīng)

7、濟水平流行病學調查屬于社會精神醫(yī)學范疇為我國精神衛(wèi)生政策及法規(guī)制定提供了依據(jù)社區(qū)精神衛(wèi)生的概念我國的精神病三級防治體系,現(xiàn)代精神病學的發(fā)展——心理及行為模式,心理動力學模式（Psychodynamic model）-S Freud本我與社會需求的沖突是導致精神問題的主要根源行為主義（Behaviorism）經(jīng)典條件反射（Classical conditioning）-Ivan Petrovich Pavlov學習理論（L

8、earning theory）-Waston JB強化作用（Strengthening effect）-Thorndike EL操作性條件反射（Operant conditioning）-Skinner BF人本主義（Humanism）系統(tǒng)論和整體論（Systematology &. Holism）,現(xiàn)代精神病學的任務,WHO：精神疾病占全球疾病總負擔的10.5%-23.5%。（1999）2002年《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)

9、劃（2002-2010）》：全球約有4.5億人患有神經(jīng)精神疾病……前10位導致功能殘疾的疾病中有5個屬于精神障礙。我國目前精神疾病患者約有1600萬人……根據(jù)WHO推算，中國神經(jīng)精神疾病負擔到2020年將升至疾病總負擔的1/4。2008年《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要（2008-2015）》：我國精神衛(wèi)生工作中還存在預防和識別處理精神疾病與心理行為問題的力度不夠、總體服務資源不足且管理分散、地區(qū)差異明顯、防治機構和人員隊伍缺乏、尚

10、未建立有效的機構間工作銜接機制、精神疾病社區(qū)管理和康復薄弱等問題。,現(xiàn)代精神病學的任務,精神衛(wèi)生知識普及精神衛(wèi)生日對普通人群的精神疾病知識普及對高危人群/特定人群的疾病健康教育綜合科室與精神科的會診-聯(lián)絡對基層醫(yī)務人員的培訓社區(qū)康復臨床康復心理康復生活技能訓練及行為指導職業(yè)康復社會的接納與融入加強基礎研究分子遺傳學神經(jīng)影像學神經(jīng)遞質與受體神經(jīng)內分泌精神藥理學藥物基因組學多學科間的綜合研究其他各種

11、新的社會問題與精神疾病的關系各種社會適應不良行為物質濫用與依賴老年精神醫(yī)學兒童精神醫(yī)學精神科管理學精神衛(wèi)生立法,醫(yī)學分科的發(fā)展,神經(jīng)精神科,神 經(jīng)內 科,精 神科,,小兒神經(jīng)科腦血管病專科癲癇?？萍〔？?醫(yī)療分類,學科分支,,,精神病科（?？漆t(yī)院）社區(qū)精神病科（基層社區(qū)）行為醫(yī)學科或臨床心理科（綜合醫(yī)院）,兒童精神病學司法精神病學老年精神病學成癮精神病學臨床精神病學,,,,現(xiàn)代化精神病院發(fā)

12、展模式,園林化環(huán)境家庭化病房開放及人性化管理綜合性治療藥物治療物理治療心理治療工娛治療生活技能訓練康復指導醫(yī)、教、研、防齊頭并進,第二章 精神疾病治療發(fā)展史,歷史上的精神科治療,歷史上的精神科治療,公元前5-4世紀，古希臘的醫(yī)學家希波克拉底提出了腦是思維的器官，并提出了精神病的體液病理學說。18世紀法國大革命之后，Pinel(1754-1826)提出解除精神病人的枷鎖、以人道主義態(tài)度對待精神病人，改善了對精

13、神疾病的管理，建立巡視制度并收集臨床觀察資料，使得精神病學進入了醫(yī)學科學的大門。,歷史上的精神科治療,19世紀中葉，德國精神病學者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）確定了早發(fā)性癡呆、躁狂抑郁癥與腦器質性癡呆的區(qū)別，從臨床和病理解剖的角度對精神障礙進行分類，成為現(xiàn)代精神病學的奠基人。同時期的弗洛伊德（Freud, 1856-1939）創(chuàng)立精神分析理論，從病理心理領域來探討精神疾病的病因并尋求資料途徑。,歷史上的精

14、神科治療,十九世紀末，美國精神病理學家阿道夫.麥爾（Adolf Meyer, 1866-1950）引進Kraepelin的分類概念及臨床資料收集方法，建立精神科病史收集和病歷記錄的標準，并建立個人生活史圖，得出：精神疾病是先天因素與后天環(huán)境共同作用的結果，從而提出了精神生物學說，促進了精神醫(yī)學的發(fā)展。1949年，John Cade使用碳酸鋰治療躁狂癥。1950年，具有里程碑意義的藥物——鹽酸氯丙嗪（Chlopromazine）開

15、始用于治療分裂癥和躁狂癥。1954年苯二氮卓類藥物問世，1957年丙咪嗪問世。從而開創(chuàng)了精神科藥物治療的新時代。,Adolf Meyer,精神科藥物治療發(fā)展史,由異丙嗪到氯丙嗪（ Chlopromazine ）亨利.拉布洛特（Henri Laborit, 1914-1995）,,精神科藥物治療發(fā)展史——抗精神病藥,1950，吩噻嗪類藥物氯丙嗪1958，丁酰苯類藥物氟哌啶醇（Haloperidol）、硫雜蒽類藥物；1958，二

16、苯二氮卓類藥物氯氮平（Clozapine）研制成功，1972年在瑞士和奧地利上市；20世紀90年代以后，新型抗精神病藥物陸續(xù)上市利培酮（Risperidone）-1994年奧氮平（Olanzapine）-1996年喹硫平（Quetiapine）-1997年齊拉西酮（Ziprasidone）-2001年阿立哌唑（Aripiprazole）-2002年,,奮乃靜,,氟奮乃靜葵酸酯,精神科藥物治療發(fā)展史——抗抑郁藥,上世紀50年代

17、，原為抗結核藥物的MAOI類藥物異丙肼被用于抑郁癥的治療，此類藥物還有苯乙肼、反苯環(huán)丙胺。已被淘汰。由氯丙嗪到丙咪嗪（ Imipramine, 1957 ）瑞士Roland Kuhn（1912-2005）,Roland Kuhn (1912-2005),精神科藥物治療發(fā)展史——抗抑郁藥,丙咪嗪（Imipramine）問世后，阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪陸續(xù)問世。1986年，SSRI類藥物氟西?。‵luoxetine）上市。1993

18、年，SNRI類藥物文拉法辛（Venlafaxine）上市。SSRI及SNRI類藥物目前占據(jù)抗抑郁藥物市場的70%以上?？挂钟羲幬锏?朵金花氟西?。‵luoxetine），1986年比利時上市——Lilly帕羅西?。≒aroxetine），1991年瑞典上市——gsk舍曲林（Sertraline），1990年英國上市——Pfizer西酞普蘭（Citalopram），1989年丹麥上市——Lundbeck氟伏沙明（Fluvox

19、amine），1985年日本上市——Solvay,精神藥理學,概念：研究精神科藥物與機體特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其高級部位（如藥物靶受體、靶酶）相互作用規(guī)律、以及對疾病治療作用的科學。研究內容藥代學藥效學探討有效藥物的作用機制根據(jù)藥物作用機制反推精神疾病的發(fā)病機制利用精神藥物研究大腦功能和行為機制發(fā)展新的治療藥物精神藥理學與精神科藥物相互促進遺傳藥理學藥物如何影響基因表達基因變異與藥物療效、副作用的關系,精神科物理治療

20、的發(fā)展史,,Conrad M. Swartz. Electroconvulsive and Neuromodulation Therapies.2007,精神科物理治療的種類,發(fā)熱療法（Fever Therapy, FT）電抽搐治療（Electroconvulsive Therapy, ECT）胰島素休克療法（Insulin Shock Therapy, IST）改良的電休克治療（Modified Electroconvulsiv

21、e Therapy, MECT）迷走神經(jīng)刺激（Vagus Nerve Stimulation，VNS ）重復經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS） 深部腦刺激（Deep Brain Stimulation，DBS） 精神外科治療（Psychosurgery Treatment）,ECT與MECT,迷走神經(jīng)刺激裝置,適應癥慢性抑郁癥難治性抑郁癥裝置植

22、入在皮下的低頻間斷脈沖發(fā)生器電池系統(tǒng)導聯(lián)纏繞在頸部左側迷走神經(jīng)的電極 PDA參數(shù)讀入器,重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）,適應癥2002年加拿大健康署允許rTMS用于藥物抵抗性重性抑郁患者的孕期治療美國FDA承認rTMS治療重性抑郁癥的安全性，允許rTMS的標示外使用（off label use） rTMS被試用于治療難治性分裂癥，許多研究已證實對于分裂癥的難治性幻聽癥狀有較好效果,深部腦刺激（DBS）,目前的治療研究領域難

23、治性強迫癥難治性抑郁癥Tourette綜合征,精神疾病治療的發(fā)展趨勢,治療藥物的豐富治療手段的多樣化、綜合化臨床診療的規(guī)范化由對癥治療到對因治療由經(jīng)驗性治療到循證治療個體化治療全病程治療,第三章 精神障礙的病因學,精神障礙病因學——概述,精神障礙的病因學是研究各種精神障礙發(fā)生的原因及發(fā)病機制的基礎科學。三個層次將各種精神障礙作為一個整體進行病因學理論模式的研究對某種特定的精神疾病的致病因素和發(fā)病機制進行研究針對

24、個案的病因和發(fā)病機制的分析,精神障礙病因學——生物學因素,遺傳因素精神疾病的家族聚集性親屬患病率遠高于正常人群血緣關系越近，發(fā)病率越高染色體畸變常染色體數(shù)目異常：如21-三體綜合征性染色體數(shù)目異常：如Turner綜合征、Klinefelter綜合征染色體結構的異常：如Fragile X綜合征單基因病：由于單個基因突變導致代謝酶質或量的改變而引起的一類疾病，又稱遺傳性代謝病。如苯丙酮尿癥、Huntingtong病、結節(jié)性硬

25、化癥。多基因病感染敗血癥流感傷寒及斑疹傷寒腦炎、腦膜炎神經(jīng)梅毒HIV,精神障礙病因學——生物學因素,化學因素成癮物質酒精醫(yī)用藥物阿托品異煙肼環(huán)絲氨酸利血平皮質類固醇工業(yè)毒物苯有機汞、四乙級鉛農藥蕈類植物一氧化碳其他因素腦器質性疾病軀體疾病重要臟器功能衰竭內分泌疾病代謝性疾病如Wilson病結締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡年齡兒童更年期老年性別產褥期精神病精神疾病發(fā)病率的性

26、別差異,精神障礙病因學——心理及社會文化因素,心理素質及早年經(jīng)歷神經(jīng)質（Neuroticism）——神經(jīng)癥精神質（Psychoticism）——分裂癥童年期虐待——抑郁癥、分離障礙童年期過度保護——應激障礙、適應障礙心理應激（Psychological stress）應激的兩面性急性應激慢性應激社會文化因素文化背景、宗教信仰社會變遷：國際化、城市化、工業(yè)化、移民等社會壓力：貧困、工作壓力、歧視、暴力犯罪、戰(zhàn)爭等