結(jié)核病自主學習余

1、病理學教研室　 余健華,第十六章 傳染病,傳染病概述,傳染病,病原微生物通過一定的傳染途徑進入易感人群的個體引起的一組疾病，并能在人群中引起傳播和流行.,傳染源病原微生物 （病人或攜帶者）,傳播途徑,易感人群 兒童、老人 免疫力低下者,消化道 呼吸道 蟲媒 接觸 血液母嬰,第一節(jié) 結(jié)核病,疾病美學三部曲 ：瘟疫(瘟疫時代的藍黑色丑學）、肺癆（肺癆時代的紅暈美學）、薩斯

2、（薩斯時代的口罩美學）。,,,第一節(jié) 結(jié)核病,一、概述,由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫炎.（常見的慢性傳染病）,結(jié)核病概述 （tuberculosis）,,,,85%肺內(nèi)15%肺外4%兩者都有,常見病變部位,,傳染病第一殺手全球2000萬患者新增900萬/年死亡300萬/年,“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)” 1993，WHO,AIDS,發(fā)病情況,,,,,Robert Koch 1882-03-24,“世界防治結(jié)核病日”,,（一）

3、病因和發(fā)病機制,1.病原菌：結(jié)核分枝桿菌　　　　（人型/牛型）2.傳染途徑：呼吸道為主　　　　　　經(jīng)口　　　　　　經(jīng)皮膚。,,,呼吸道傳播,,這是一頭受染的奶牛,消化道傳染（主要通過喝含菌牛奶）,我卻喝了它的奶??！沒想到…,,少數(shù)經(jīng)皮膚傷口傳染,細胞免疫,Ⅳ型變態(tài)反應,,,趨化因子聚集因子游走抑制因子吞噬加強因子,,,發(fā)病機制,發(fā)病機制,①細胞免疫反應,結(jié)核結(jié)節(jié)形成殺死細菌,,②Ⅳ型超敏反應,結(jié)核結(jié)節(jié)形成干酪樣壞死,,

4、變質(zhì)（干酪樣壞死）滲出 增生（結(jié)核肉芽腫/結(jié)節(jié)）,（二)基本病理變化(調(diào)整綜合）,,,,,,,病 變,滲出為主,增生為主,壞死為主,機體狀態(tài),免疫力 變態(tài)反應,結(jié)核桿菌,菌 毒力,病理特征,,低,較強,低,,較強,較弱,強,,多,少,多,強,較低,強,,干酪樣壞死,結(jié)核結(jié)節(jié),漿液性或漿 液纖維素性,結(jié)核基本病變和機體免疫狀態(tài),,,,,,,,,“三個方向”： 愈合　 修復性器官纖維化

5、 病灶浸潤擴大（轉(zhuǎn)向惡化）“三個通道”： 自然管道　　　　　　　 淋巴道 血道,（三）基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律（調(diào)整綜合）,方向１：痊愈（轉(zhuǎn)向愈合）◎滲出、小的壞死及增生病灶→吸收消散→完全痊愈◎增生及壞死病灶→纖維化／纖維包裹及 鈣化,方向2：病變遷延，破壞與修復反復進行　　　　→器官廣泛纖維化　　　　→肺心病(肺ＴＢ導致),,方向3：病灶浸潤

6、擴大（轉(zhuǎn)向惡化）　浸潤進展：病灶周圍滲出→壞死，不斷擴大． 肺→胸膜→氣胸，結(jié)核性膿氣胸．　　→破壞血管→咯血． 溶解播散,,通過什么途徑播散呢？,通道１：沿支氣管播散： 干酪樣壞死物溶解液化,干酪樣肺炎,空洞形成,沿支氣管播散,沿支氣管排出,,,,傳染他人或播散其他器官,,,,,,,,通道２：沿淋巴道播散 ——導致廣泛淋巴結(jié)結(jié)核,,,,通道3、沿血道播散(P346),可致全身很多器官受累，如肺、腦、肝

7、、腎等。,,急性粟粒性肺結(jié)核,肺粟粒性結(jié)核病,,,,,全身粟粒性結(jié)核之腹膜結(jié)核,,基本病變,,轉(zhuǎn)向愈合,溶解消散,纖 維 化包裹、鈣化,轉(zhuǎn)向惡化,,浸潤進展,溶解播散,自然管道—空洞形成淋巴道—淋巴結(jié)結(jié)核血 道—全身各器官,,,滲出,滲出、壞死,增生壞死,基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律,炎癥的結(jié)局,,遷延,反復,纖維化,,,二、肺結(jié)核病,,（一）原發(fā)性肺結(jié)核病Primary pulmonary 　　　TB,[概述] 初次感染

8、 主要為兒童，免疫缺陷病人 病變始于通氣較好的肺中部,,,,原發(fā)性肺結(jié)核病,,,,組成：　　肺的原發(fā)病灶：肺中部近肺膜　　　　　　　直徑１－１.５ｃｍ　　結(jié)核性淋巴管炎：Ｘ線可見　　肺門淋巴結(jié)結(jié)核Ｘ線：“啞鈴狀”鏡下：以壞死和滲出　　　　為主．,1.病變：表現(xiàn)為肺原發(fā)綜合征　　　　　　　Primary complex,,,,,,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,,,原發(fā)病灶,肺原發(fā)綜合征,原發(fā)病灶（Ghon灶）,肺門淋巴結(jié) 結(jié)

9、 核,肺原發(fā)綜合征,中部近胸膜小，直徑1cm,,,近中央大，超過1cm,2.病變的轉(zhuǎn)歸 １） ９５％自然痊愈　?。玻O少數(shù)惡化進展　　　?。◤娬{(diào)血道和淋巴道播散）,,,（二）繼發(fā)性肺結(jié)核　Secondary pulmonary TB,,[ 概述] 再次感染成年人病變性質(zhì)：多樣，增生和變態(tài)反應為主肺尖開始，支氣管擴散為主,繼發(fā)性肺結(jié)核,,,,,繼發(fā)性肺結(jié)核病的類型,局灶型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核慢性纖維空洞型

10、肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎,請思考：能否先從各類型的名稱上 思考其相應的主要病理變化？,繼發(fā)性肺結(jié)核病的類型,局灶型肺結(jié)核（局部增生為主）浸潤型肺結(jié)核（滲出為主）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（反復壞死加大量纖維增生）干酪性肺炎（廣泛壞死為主）結(jié)核球（局部較大壞死加纖維包繞）結(jié)核性胸膜炎（滲出等）,,① 病變：見于肺尖 一個或多個病灶， 多以增生為主。② 一般無癥狀，③ 屬非活動性。 少數(shù)可發(fā)展為

11、 浸潤型肺結(jié)核。,1.局灶型肺結(jié)核Focal pulmonary TB,,,,,,①臨床最常見的　　 活動性肺結(jié)核?、?部位：鎖骨下　③來源：由肺尖結(jié) 核發(fā)展而來或首 發(fā)于鎖骨下 ④病變：滲出+壞死,2.浸潤型肺結(jié)核Infiltrative pulmonary TB,,,,,,,浸潤型肺結(jié)核并急性空洞,,,,①成人結(jié)核常見類型 ②是形態(tài)最典型的開放性肺結(jié)核 ③多由浸潤型發(fā)展而來,3.慢性

12、纖維空洞型肺結(jié)核Chronic fibro-cavitative pulmonary TB,,,,病變特點 ①肺上部形成 慢性厚壁空洞 ②周圍結(jié)核病變復雜，病灶大小不一，上舊下新，上重下輕，新舊交替。,,,,[鏡下]空洞壁分三層：干酪樣壞死結(jié)核性肉芽組織纖維結(jié)締組織,,,,,,,,,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,,肺內(nèi)擴散干酪性肺炎 穿破支氣管 隨痰咳出（傳染源）

13、 消化道結(jié)核 大出血 穿破胸膜 自發(fā)性氣胸 結(jié)核性膿氣胸 肺廣泛纖維化 肺源性心臟病 治療愈合 瘢痕愈合；開放愈合,發(fā)展與結(jié)局,,,,,,,,如壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴重者可造成窒息

14、死亡。,來源：浸潤型肺結(jié)核惡化進展； 急慢性空洞細菌擴散。眼觀：小葉或大葉肺組織實變， 淡黃色干酪樣。鏡觀：大量干酪樣壞死， 周圍滲出性病變， 細菌量多。預后：病情嚴重，有 “奔馬癆”之稱。,4.干酪性肺炎Caseous pneumonia,,,,,孤立的有纖維包 裹境界清楚的干酪 樣壞死灶. 直徑2-5cm． 多位于肺上葉，　病變相對靜止 ， 也可惡化

15、進展。,5.結(jié)核球（結(jié)核瘤tuberculoma ）,,,,X片上有時很難與周圍型肺癌相鑒別。,X藥物很難作用，也可采用手術(shù)。,,,①滲出性： 漿液/漿液纖 維素性炎 ②增殖性： 多位于肺尖， 局限性胸膜增 厚機化粘連。,6.結(jié)核性胸膜炎Tuberculous pleuritis,胸腔積液,胸膜粘連,,原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核區(qū)（P346）① 時機： 初

16、次 再次 ② 年齡： 兒童 成年人 ③ 免疫力：缺乏 有 ④ 病變： 形態(tài)單一 形態(tài)復雜　　 滲出和壞死為主 增生為主 形成肺原發(fā)綜合征 易伴壞死空洞　 容易擴散

17、 容易局限 ⑤ 部位： 始于肺中部 始于肺尖⑥ 播散： 血道和淋巴道 支氣管　　　 ⑦ 預后：大多數(shù)自然痊愈 病程反復 　 慢性經(jīng)過　　　 預后較差,三、肺外結(jié)核病,（一）腸結(jié)核病,分原發(fā)性和繼發(fā)性兩型.原發(fā)性少見，多為兒童，因飲用含菌的牛

18、奶而感染，形成腸的原發(fā)綜合征（即腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核）.繼發(fā)性占絕大多數(shù)，多為青壯年，常繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核病，因反復咽下含菌的痰液所致.,,,,腸結(jié)核病1.來源：經(jīng)口或痰液吞咽2.部位：回盲部多見3.類型: ①增生型 ②潰瘍型(腰帶狀),,腸 結(jié) 核：腰帶狀潰瘍,,,,這是什么病變？,,,,潰瘍較淺、邊緣參差不齊，底部有干酪樣壞死物。,,結(jié)核性腹膜炎,,腹部膨隆有腹水，（滲出

19、液還是漏出液？）,結(jié)核性腦膜炎,,腦膜表面有灰黃色的滲出物，里面可見粟粒大小的結(jié)節(jié)。,形成多數(shù)結(jié)核空洞，使腎僅剩一空殼，功能喪失。,干酪樣壞死,空洞,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病 主要見于兒童青少年 部位:椎骨(T10 __L2)　　　　四肢長骨 關(guān)節(jié)結(jié)核常為骨結(jié)核　蔓延所致。,,,,,椎體常發(fā)生干酪樣壞死，病變椎體不能負重而發(fā)生塌陷，引起脊椎后突畸形。,,,,,古埃及土偶和木乃伊,,,淋巴結(jié)結(jié)核病年齡：兒童和青年多見。部位：頸部、支氣

20、管旁、腸系膜。,病變：淋巴結(jié)腫大、粘連，有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死，病變穿破皮膚，形成經(jīng)久不愈的竇道。,,,,,瘟疫、肺癆、薩斯：疾病美學三部曲 .,ＳＥＥ　ＹＯＵ！,灰黃、細膩，質(zhì)中等硬，似奶酪.,,,概念：炎癥局部由巨噬細胞或其演化的細胞增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶稱為肉芽腫。,肉芽腫概念,,,中心：壞死組織周圍：巨噬細胞及演化的細胞外圍：淋巴細胞及成纖維細胞結(jié)節(jié)周圍有纖維結(jié)締組織包繞,,,肉芽腫成分,舉例：結(jié)核性

21、肉芽腫（結(jié)核?。?思考：會有哪些成分組成呢？,,,,,舉例：結(jié)核性肉芽腫（結(jié)核病）中心：干酪樣壞死周圍：上皮樣細胞/郎格漢斯巨細胞（郎罕斯）外圍：淋巴細胞及纖維母細胞結(jié)節(jié)周圍有纖維組織包圍,,,,,,,,,請思考 ：肺結(jié)核等肉芽腫性炎如反復持續(xù)發(fā)作對機體到底會有何影響（從肉芽腫的結(jié)構(gòu)入手）？,中心：壞死組織---------------逐漸清除周圍：巨噬細胞及演化的細胞---轉(zhuǎn)化成成纖維細胞外圍：淋巴細胞及成纖維細