結(jié)核病 ppt課件

1、結(jié)核病Tuberculosis概述由于結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病全身各個(gè)臟器均可受累以肺結(jié)核最常見(jiàn).原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見(jiàn)的結(jié)核病類型。流行病學(xué)流行趨勢(shì)的變化1.20世紀(jì)60～80年代　下降趨勢(shì)2.20世紀(jì)80年代中期　　快速上升趨勢(shì)3.WHO1993年宣告　“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”4.1997WHO將年3月24日世界結(jié)核日流行病學(xué)１.全球大約有130萬(wàn)結(jié)核病兒童每年約40萬(wàn)～50萬(wàn)小兒死于結(jié)核?。?95%在發(fā)展中國(guó)家，以東南亞和

2、非洲流行最為嚴(yán)重。３.我國(guó)2000年全國(guó)第三次流調(diào)：0～14歲小兒，肺結(jié)核患病率為91.810萬(wàn)４.2002年WHO公布了全世界22個(gè)結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，我國(guó)列于其中。病　因病原體結(jié)核桿菌.分枝桿菌抗酸染色為紅色人型結(jié)核桿菌及牛型結(jié)核桿菌是對(duì)人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌。流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的病人流行病學(xué)特點(diǎn)結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見(jiàn)。常見(jiàn)的傳染源為家庭成

3、員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開(kāi)放型肺結(jié)核。流行病學(xué)特點(diǎn)易感人群：普遍，尤其是兒童，是否發(fā)病與結(jié)核菌的毒力、數(shù)量，機(jī)體免疫力以及遺傳因素有關(guān)anopenactiveTBpatientTransmission發(fā)病機(jī)制是結(jié)核桿菌和宿主兩個(gè)互動(dòng)的過(guò)程機(jī)體免疫：Ｔ淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫１.保護(hù)性反應(yīng)：以滅菌為中心２.遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：以組織壞死為特征抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4～8周）釋放細(xì)胞因子淋

4、巴因子激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制結(jié)核感染后可獲得免疫力90%不發(fā)病5%原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核（成人結(jié)核主要類型）概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷診斷性別:女＞男年齡:＜5歲診斷（一）病史：結(jié)核中毒癥狀結(jié)核接觸史卡介苗接種史既往病史：麻疹、百日咳結(jié)核中毒癥狀低熱盜汗乏力食欲減退消瘦結(jié)核接觸史尤其是與活動(dòng)性開(kāi)放性肺結(jié)核病人的密切接觸。診斷卡介苗接種史診斷卡介苗接種史檢查有無(wú)卡痕既往病史診斷結(jié)核麻疹水痘其他診斷結(jié)核的過(guò)敏

5、表現(xiàn)：皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑等診斷（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，陽(yáng)性出現(xiàn)于結(jié)核感染4～8W后１.試驗(yàn)方法抗原制品：舊結(jié)核菌素（OT）結(jié)核菌的純蛋白衍生物(PPD)濃度:5個(gè)結(jié)核菌素單位（0.1mL）注射部位:前臂掌側(cè)面中下13處觀察時(shí)間:48～72小時(shí)判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)PPD試驗(yàn)結(jié)果診斷臨床意義1.陽(yáng)性：①接種卡介苗后②年長(zhǎng)兒一般陽(yáng)性，無(wú)癥狀，既往感染過(guò)結(jié)核③嬰幼兒尤其未接種卡介苗，陽(yáng)性多為體內(nèi)有結(jié)核病灶，年齡↓，活動(dòng)可能↑④強(qiáng)陽(yáng)性提

6、示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶⑤陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或反應(yīng)強(qiáng)度由＜10mm增至10mm，增幅超過(guò)6mm，提示新近感染。診斷2.陰性：①未感染過(guò)結(jié)核②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4～8W內(nèi)）③假陰性：免疫力低下；免疫抑制劑使用；急性傳染?、芗夹g(shù)誤差和結(jié)核菌素失效3.接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的區(qū)別病原學(xué)診斷結(jié)核菌檢查（查痰液、胃液、腦脊液等）診斷病理診斷淋巴結(jié)穿刺組織活檢纖維支氣管鏡診斷結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的

7、上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。免疫學(xué)檢查ELISA（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）檢測(cè)結(jié)核抗體檢查PPDIgM、IgG分子生物學(xué)方法PCR（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）擴(kuò)增特異性基因片段，快速檢測(cè)結(jié)核菌核酸物質(zhì)，診斷結(jié)核病核酸雜交血沉：血沉↑，判斷結(jié)核病的活動(dòng)性影像學(xué)診斷1.X線檢查：胸片2.計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：有利于隱蔽區(qū)病灶和小病灶的發(fā)現(xiàn)3.核磁共振（MRI）治療一般治療：營(yíng)養(yǎng)、飲食抗結(jié)核藥：主要手段目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行

8、播散原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程、分段1.常用抗結(jié)核藥：殺菌藥物：①全殺菌：異煙肼（INH），利福平（RFP）②半殺菌：鏈霉素（SM），吡嗪酰胺（PZA）抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB），乙硫異煙胺（ETH）化療方案預(yù)防控制傳染源早發(fā)現(xiàn)和治療涂陽(yáng)病人，是預(yù)防的根本措普及卡介苗接種:有效措施禁忌癥①嚴(yán)重免疫缺陷②急性傳染病恢復(fù)期③結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性④注射局部有濕疹或全身性皮膚病預(yù)防預(yù)防性化療：目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核及肺外結(jié)核病發(fā)生，預(yù)

9、防青春期結(jié)核病復(fù)燃預(yù)防適應(yīng)癥：①密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者②＜3歲嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素陽(yáng)性者③結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴中毒癥狀者⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者預(yù)防方法：INH10mgkg.d（≤300mgd），療程9～12月INH10mgkg.dRFP10mgkg.d，（≤300mgd）療程3個(gè)月結(jié)核病的早期診斷最為重要結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢

10、性感染性疾病原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見(jiàn)的結(jié)核病類型原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。定義原發(fā)型肺結(jié)核包括：原發(fā)綜合征(primarycomplex)：是小兒原發(fā)型肺結(jié)核的一種類型，包括：肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎胸部X片呈“啞鈴狀雙極影”，較少見(jiàn)支氣管淋

11、巴結(jié)結(jié)核：胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療基礎(chǔ)病理改變滲出(炎性及單核細(xì)胞、纖維蛋白)增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）壞死（干酪樣改變）病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)進(jìn)展惡化病理特征性病理改變：上皮樣細(xì)胞結(jié)Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)病理定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣起病常隱匿無(wú)癥狀病例占80%上呼吸道感染結(jié)核中毒癥狀營(yíng)養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)超敏反應(yīng)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性眼結(jié)膜炎關(guān)節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急高熱，但一般情況好肺部癥狀干咳和

12、輕度呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀壓迫癥狀：喘鳴、聲嘶、痙攣性咳嗽臨床表現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大肺部體征多無(wú)明顯體征叩診可為濁音聽(tīng)診呼吸音減低聽(tīng)診少許濕啰音體征定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療診斷病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查PPD試驗(yàn)ELISAetc.胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查胸部X線檢查原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎呈典型“啞鈴狀雙極影”原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最常見(jiàn)表現(xiàn)為：肺門影增濃診斷X線分三型炎癥型結(jié)節(jié)型微小型胸部X線檢查支氣管淋巴

13、結(jié)結(jié)核診斷1.肺CT：有利于隱蔽區(qū)病灶和小病灶的發(fā)現(xiàn)2.核磁共振（MRI）3.纖維支氣管鏡無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開(kāi)放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無(wú)效③結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性：無(wú)卡介苗接種史者10mm有卡介苗接種史者15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件（供參考）鑒別診斷上感、支氣管炎、百日咳、肺炎、支氣管擴(kuò)張等　鑒別的方法

14、：尋找結(jié)核菌、PPD試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片動(dòng)態(tài)觀察、淋巴結(jié)活檢判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm②3歲、尤1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無(wú)其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變定義病理臨床表現(xiàn)診斷治療治療無(wú)明顯癥狀者：標(biāo)準(zhǔn)療法：每日用INH、REP和（或）EMB，療程9～12月。DOTSDirectlyObservedTr

15、eatmentShtcourse直接督導(dǎo)下的短程化療活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療DOTSfprimarypulmonarytuberculosis2HRZ4HR最差的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis病例：患兒、男、4歲，因發(fā)熱14天，頭疼、嘔吐3，反復(fù)抽搐1天入院。查體：T38.7℃，精神萎靡，

16、營(yíng)養(yǎng)差，淺昏迷，心肺腹無(wú)異常，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)膝腱、跟腱反射減弱，頸抵抗（），雙側(cè)克氏征（），布氏征（）雙側(cè)巴氏征（），雙下肢肌張力稍增高問(wèn)題：1.該患兒可能診斷是什么？2.有何臨床特點(diǎn)？3.應(yīng)做什么檢查，首選何檢查？4.如何治療？定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于3歲以內(nèi)嬰幼兒。早期診

17、斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后結(jié)核桿菌MycobacteriaTuberculosis血源性感染(主要方式)感染途徑血腦屏障B.B.B肺結(jié)核、骨結(jié)核皮膚結(jié)核腸結(jié)核血腦膜結(jié)核桿菌鄰近組織的感染感染途徑耳:乳突及中耳結(jié)核顱骨、脊柱結(jié)核腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰入腦脊液定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下。結(jié)

18、核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等。腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰入腦脊液腦膜病變：軟腦膜充血、水腫、炎性滲出物，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚。炎癥滲出物易在腦底部積聚。腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有炎性滲出物覆蓋腦神經(jīng)損害：滲出物波及腦神經(jīng)，擠壓腦神經(jīng)，面神經(jīng)、動(dòng)眼及展神經(jīng)腦部血管：早期急性動(dòng)脈炎，后栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。腦積水及室管膜炎定義病原發(fā)病機(jī)制和病

19、理改變臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后一般癥候群CNS癥候群“兩顱、兩腦、一脊髓”中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀兩顱：顱內(nèi)壓增高顱神經(jīng)受累兩腦：腦膜刺激征腦實(shí)質(zhì)受累一脊髓：脊髓受累結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1～2周主要癥狀：性格行為改變便秘結(jié)核中毒癥狀頭痛據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期:結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1~2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征或Brudzinski征陽(yáng)性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；定