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1、肺結(jié)核病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)【掌握】1肺結(jié)核病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施;2結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法及判斷標(biāo)準(zhǔn);3肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)。【熟悉】1肺結(jié)核的臨床分型及其臨床表現(xiàn);3肺結(jié)核的化療方法及常用藥物的副作用?!玖私狻糠谓Y(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)理。病例導(dǎo)入病人,男,67歲,因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周,時(shí)有胸悶,晚間盜汗。查體:T37.4℃,P80次分,R20次分,血壓10570mmHg,消瘦。胸片示:鎖骨下片狀、絮狀陰影,邊緣模糊。初步診斷
2、:浸潤(rùn)性肺結(jié)核。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考:1、為什么診斷為浸潤(rùn)性肺結(jié)核?還需要進(jìn)一步做哪些檢查?2、結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)?3、如何治療、護(hù)理、避免傳染?肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌(簡(jiǎn)稱結(jié)核菌)引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官,但以肺部最常見。概述臨床主要表現(xiàn):低熱、乏力、盜汗、食欲減退及消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)?!鳺HO在1993年4月23日宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”呼吁各國(guó)加強(qiáng)結(jié)核防治?!袊?guó)被WH
3、O列為高負(fù)擔(dān),高危險(xiǎn)性的22個(gè)國(guó)家之一。我國(guó)結(jié)核病呈“三高一低”:高感染率高患病率高耐藥率低遞降率。一、病因與發(fā)病機(jī)制結(jié)核分支桿菌1.特點(diǎn):(1)結(jié)核菌為需氧菌,生長(zhǎng)速度慢(2)對(duì)外界理化因素的抵抗力強(qiáng)(2)菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng)(3)有耐藥性2.分型:人型、牛型、鼠型、非洲型(一)病原菌1呼吸道傳播主要感染途徑(1)飛沫傳播(2)塵埃傳播2消化道感染次要感染途徑3血行感染傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人(二)感染途徑1免疫力(1)
4、非特異性免疫力(先天或自然免疫力)(2)特異性免疫力(后天性免疫力)是通過(guò)接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。(三)人體反應(yīng)性2變態(tài)反應(yīng)結(jié)核桿菌侵入人體后4~8周,身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng),屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。(1)初次感染淋巴結(jié)腫大、可向全身播散(2)再次感染常表現(xiàn)為局部組織反應(yīng)劇烈不易引起淋巴結(jié)腫大不易發(fā)生全身播散原發(fā)性肺結(jié)核,多見于小兒,可引起血行播散。繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在曾受過(guò)結(jié)核菌感染的成年人。
5、什么是科赫(Koch)現(xiàn)象?3初次感染與再次感染4肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展:取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱5結(jié)核的基本病理改變滲出、增生、變質(zhì)(干酪樣壞死)6愈合方式(1)吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合(2)痊愈(四)肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌傳播到肺免疫力強(qiáng)痊愈吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)肺結(jié)核結(jié)核病的分類1.原發(fā)型肺結(jié)核:又稱初染結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5
6、.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核二、護(hù)理評(píng)估(一)健康史1.有無(wú)與結(jié)核病人的密切接觸史。2.有無(wú)免疫力低下病史(糖尿病、矽肺、艾滋、營(yíng)養(yǎng)不良及其他慢性疾?。?.是否在過(guò)于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活,以便確認(rèn)有無(wú)環(huán)境因素助長(zhǎng)患病的機(jī)率。4.有無(wú)卡介苗接種史;有無(wú)淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血或肺結(jié)核病史;抗結(jié)核治療經(jīng)過(guò)和療效,目前的用藥情況,能否按醫(yī)囑服藥。1.全身毒性癥狀:午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦2.呼吸系統(tǒng)癥狀(1)咳嗽咳痰(最常見
7、)(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困難(一)癥狀1.病灶?。簾o(wú)異常體征2.病灶大:患側(cè)實(shí)變體征肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段,故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值(二)體征(三)心理社會(huì)狀況焦慮、孤獨(dú)感自卑、多慮悲觀緊張、恐懼四、輔助檢查1痰結(jié)核分枝桿菌檢查?。?)痰直接涂片找結(jié)核桿菌:是確診肺結(jié)核的主要方法和制定化療方案、判斷化療效果的主要依據(jù)(一)檢查2結(jié)核菌素(簡(jiǎn)稱結(jié)素)試驗(yàn)(1)方法:目前多采用PPD在左前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射
8、0.1ml(5IU)。(2)結(jié)果判斷:判斷標(biāo)準(zhǔn):4872h看皮膚硬結(jié)直徑≤4mm陰性(—) 5-9mm弱陽(yáng)性()1019mm陽(yáng)性() 20mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性()結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(3)意義:▲成人陽(yáng)性并不表示一定患病。▲若呈強(qiáng)陽(yáng)性,常提示活動(dòng)性結(jié)核病?!Y(jié)核菌感染后需4-8周有變態(tài)反應(yīng)充分建立;在這變態(tài)反應(yīng)前期,結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。▲下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性:①受結(jié)核菌感染小于四周 ?、谥匕Y結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良③使用免疫抑制
9、劑(激素時(shí))④免疫缺陷(淋巴廇白血病,HIV、結(jié)核病等)3影像學(xué)檢查診斷肺結(jié)核的重要方法。(1)胸部X線:是診斷肺結(jié)核的重要方法(2)胸部CT:可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。1998年中華結(jié)核病分會(huì),結(jié)核病分型:1:原發(fā)型肺結(jié)核2:血行播散型肺結(jié)核3:繼發(fā)型肺結(jié)核4:結(jié)核性胸膜炎5:肺外結(jié)核臨床分型1.原發(fā)性肺結(jié)核癥狀多輕微而短暫X線:原發(fā)綜合征肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎局部淋巴結(jié)炎(三)臨床分型2.血行播散性肺結(jié)核1)急性血行播散型肺結(jié)核起病急,
10、全身毒血癥狀重X線顯示雙肺均勻分布粟粒狀陰影,密度均勻,分布均勻。“三均勻”2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一,密度不同,以兩中上肺為主。“三不均勻”(1)浸潤(rùn)性肺結(jié)核:最常見多在鎖骨上下,X線:片狀、絮狀陰影,邊緣模糊(2)空洞性肺結(jié)核:痰中多帶菌3.繼發(fā)型肺結(jié)核(3)結(jié)核球:易與肺癌混淆(4)干酪樣肺炎:病情急,出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴(yán)重毒性癥狀(5)纖維空洞性肺結(jié)核:重要傳染源3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜
11、炎▲干性胸膜炎:胸痛明顯▲滲出性和膿胸:胸悶和氣促5、菌陰肺結(jié)核:三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核4.纖維支氣管鏡檢查對(duì)支氣管結(jié)核的診斷有重要價(jià)值。五、治療要點(diǎn)★是治療的關(guān)鍵1.化療原則★早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合(“早戀全是鬼”)2.常用抗結(jié)核藥物▲全殺菌劑▲半殺菌劑▲抑菌劑(一)化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)各有哪些?常用抗結(jié)核藥物作用表抗結(jié)核藥分別有什么副作用?止血及非止血藥物的應(yīng)用收縮血管:垂體后葉素作用于凝血過(guò)程:巴曲亭(凝血酶)擴(kuò)血
12、管:酚妥拉明、硝酸甘油中藥:云南白藥、三七粉等鎮(zhèn)靜(亞冬眠療法)、止咳藥(二)手術(shù)治療化療無(wú)效,多重耐藥的厚壁空洞,大塊干酪病灶,結(jié)核性膿胸,大咯血保守治療無(wú)效者。(三)對(duì)癥治療發(fā)熱、咯血等的處理常見護(hù)理診斷問(wèn)題1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量2.體溫過(guò)高3.知識(shí)缺乏4.有孤獨(dú)的危險(xiǎn)護(hù)理措施(一)一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)結(jié)核毒性癥狀明顯、咯血或大量胸腔積液者,應(yīng)臥床休息,保證充足的睡眠恢復(fù)期病人可適當(dāng)增加戶外活動(dòng),如散步、打太極拳等2.飲食護(hù)
13、理①向病人及家屬宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性②高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食③鼓勵(lì)多飲水,每日不少于15002000ml④每周測(cè)量并記錄體重1次(二)病情觀察注意咳嗽、咳痰,有無(wú)高熱及熱型,觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及咯血的難易程度注意生命體征和意識(shí)狀態(tài)的變化發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、氣胸、窒息立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理(三)對(duì)癥護(hù)理1.結(jié)核毒性癥狀伴有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀,抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素夜間盜汗,做好皮膚護(hù)理2.咯血(四)用藥護(hù)理強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階
14、段(六)健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)(1)控制傳染源:是控制疾病傳播的首要措施。(2)切斷傳播途徑(3)保護(hù)易感人群2.疾病知識(shí)指導(dǎo)戒煙、酒,注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),合理安排休息,避免勞累、情緒波動(dòng)和呼吸道感染3.用藥指導(dǎo)病例導(dǎo)入病人,男,67歲,因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周,時(shí)有胸悶,晚間盜汗。查體:T37.4℃,P80次分,R20次分,血壓10570mmHg,消瘦。胸片示:鎖骨下片狀、絮狀陰影,邊緣模糊。初步診斷:浸潤(rùn)性肺結(jié)核。課堂小結(jié)
15、1、肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人是肺結(jié)核病重要的傳染源。2、全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦等;局部表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。3、化療對(duì)結(jié)核病的控制起決定作用,化療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。4、護(hù)理特色為全程督導(dǎo)短程化療。課后習(xí)題1.肺結(jié)核最重要的傳播途徑是()A.經(jīng)消化道傳播B.經(jīng)皮膚接觸傳播C.飛沫傳播D.血液傳播E.母嬰傳播2.肺結(jié)核病人最常見的全身癥狀是()A.午后低熱B.晨起高熱C.全身乏力
16、D.食欲減退E.體重減輕3.早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的最主要方法是()A詢問(wèn)病史 ?。滦夭浚鼐€檢查C痰菌檢查 ?。难翙z查E結(jié)核菌素檢查4對(duì)肺結(jié)核病人痰液簡(jiǎn)單有效的處理方法是()A70%乙醇浸泡B.焚燒C.陽(yáng)光下暴曬D紫外線消毒 ?。牛担ケ椒咏荩登袛喾谓Y(jié)核傳播途徑的最有效措施是()A積極開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),廣泛性的環(huán)境消毒B在全民范圍內(nèi)進(jìn)行科普宣傳C幫助病人與防癆機(jī)構(gòu)溝通D隔離并治療痰菌涂片陽(yáng)性的病人E全民接種卡介苗6.病人,男性,45歲。因低熱
17、、乏力、盜汗2個(gè)月,加重伴咳嗽、咳痰1周,入院進(jìn)一步診治。護(hù)士指導(dǎo)該病人留取痰標(biāo)本時(shí)不恰當(dāng)?shù)氖牵ǎ脸科鸷笄逅跀?shù)次后留取痰標(biāo)本B用力咳出深部第一口痰并留?。锰狄毫羧『髴?yīng)盡量于2小時(shí)內(nèi)送檢D將痰液留置在清潔容器中E需要多次留取痰液送檢7病人,男性,28歲。消瘦、乏力、食欲減退、盜汗、咳嗽、咳痰、午后低熱2個(gè)月入院。胸部X線檢查:左肺中上葉可見云霧狀、邊緣模糊的陰影,PPD檢查為強(qiáng)陽(yáng)性。判斷病人最可能的疾病是()A腎結(jié)核 B結(jié)核性心包
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