醫(yī)學(xué)綜合醫(yī)院在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)上的作用

1、綜合醫(yī)院在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)上的作用,,前言---1,病人發(fā)現(xiàn)不是一個獨立的控制措施發(fā)現(xiàn)病人不是目的，而是為治療提供對象的手段，治愈病人才是目的。發(fā)現(xiàn)病人而不能治愈，寧可暫不發(fā)現(xiàn)具備治愈病人的條件，發(fā)現(xiàn)病人即成為矛盾的主要方面。,前言---2,發(fā)現(xiàn)--治愈病人是當今最重要的控制措施病人發(fā)現(xiàn)的主要對象是傳染性肺結(jié)核，重點是新涂片陽性的肺結(jié)核病人病人發(fā)現(xiàn)影響因素很多，存在較大難度，發(fā)現(xiàn)病人的潛力很大一個地區(qū)患病率主要取決于發(fā)現(xiàn)率和

2、治愈率的水平,一、肺結(jié)核病人篩查與發(fā)現(xiàn)對象,（一）篩查對象： 肺結(jié)核病可疑癥狀者，主要指有咳嗽、 咳痰三周以上者, 或有咯血癥狀者 （二）發(fā)現(xiàn)對象： 主要對象：涂陽肺結(jié)核病人，特別是新涂陽肺結(jié)核病人 其它活動性涂陰病人,1)高發(fā)人群(1）兒童及青少年中結(jié)素強陽性者,( 2）結(jié)核暴發(fā)，流行人群 ( 3）結(jié)核病高危人群：涂陽病人密切接觸者、糖尿病人、使用免疫抑制劑者、矽

3、肺病人、HIV/AIDS等 2)重點行業(yè)從業(yè)人員 （1）托幼、中、小學(xué)教職工 （2）新兵、新入學(xué)大學(xué)生、招工、 （3）服務(wù)（包括衛(wèi)生）行業(yè),（4）接觸有害物質(zhì)職業(yè),（5）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職工 5、其它 ：流行病學(xué)調(diào)查等,85.8%的活動性病人,93.3%的涂陽病人有癥狀,二、發(fā)現(xiàn)方式--1,(一) 被動發(fā)現(xiàn)（因癥就診及轉(zhuǎn)診）：可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診（主要是綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診）可疑肺結(jié)核癥狀者轉(zhuǎn)診（主要是基層醫(yī)療單位

4、轉(zhuǎn)診）可疑肺結(jié)核癥狀者直接到結(jié)防機構(gòu)就診,二、發(fā)現(xiàn)方式--2,(二) 主動發(fā)現(xiàn) : 1、因癥推薦 1) 集中推薦 2)日常推薦 2、接觸者檢查 3、健康檢查： 1)高發(fā)人群 （1）移民、流動人口(來自高發(fā)地區(qū)及國家的),（2）兒童及青少年中結(jié)素強陽性者,（3）結(jié)核暴發(fā)，流行人群 （4）結(jié)核病高危人群：涂陽病人密切接觸者、糖尿病人、使用免疫抑制劑者、矽肺病人、HIV/AIDS等

5、 2)重點行業(yè)從業(yè)人員 （1）托幼、中、小學(xué)教職工 （2）新兵、新入學(xué)大學(xué)生、招工、 （3）服務(wù)（包括衛(wèi)生）行業(yè),,發(fā)現(xiàn)方式的選擇： 被動發(fā)現(xiàn)應(yīng)為主要方式。成本較低。利用醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)發(fā)現(xiàn)病人。被動發(fā)現(xiàn)方式要體現(xiàn)主動性。 適當運用主動發(fā)現(xiàn)方式作為補充。,被動發(fā)現(xiàn)方式要體現(xiàn)主動性：,___ 建立和組織發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)___ 擴大宣傳、健康教育和培訓(xùn)工作___ 加強“歸口管理”法制化管理及檢查

6、___ 加強結(jié)防專業(yè)機構(gòu)的自身建設(shè),歸口管理的意義,及早發(fā)現(xiàn)、及早轉(zhuǎn)診、及早治療可以減少結(jié)核菌傳播診斷后不抗結(jié)核治療、及時轉(zhuǎn)診可使患者得到初治，減少耐藥性，提高治愈率減少免費治療前的花費應(yīng)當研究、探討綜合醫(yī)院參與結(jié)防工作的機制,,結(jié)核病人有了癥狀約85%首先到綜合醫(yī)院就診有些綜合醫(yī)院不具備診斷條件(如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所、大部分不能作痰菌檢查)綜合醫(yī)院只能收治危重及急癥結(jié)核病人。沒有實行不住院治療管理的職能。綜合醫(yī)院不能實

7、行免費檢查及治療的能力。因此應(yīng)當轉(zhuǎn)診到專業(yè)機構(gòu)診斷、治療管理。結(jié)核病不僅是一個公共衛(wèi)生問題，也是社會經(jīng)濟問題,,利用網(wǎng)絡(luò)直報信息追蹤病人是我國的獨特優(yōu)勢醫(yī)院直接、有效的轉(zhuǎn)診并到位，可大量節(jié)省追蹤病人的成本對結(jié)核病疫情“網(wǎng)絡(luò)直報”未到位（沒有到結(jié)防所）的病人，通過電話、書信、鄉(xiāng)防癆醫(yī)生/村醫(yī)通知等方式，使病人及早到結(jié)防所進行檢查。,歸口管理對病人發(fā)現(xiàn)的作用,山東省在6個縣進行實施性研究中證實，行政干預(yù)后初診病人到結(jié)防所的首診率由干

8、預(yù)前的2.9%提高到27%。綜合醫(yī)院漏報率由28.2%下降到15.9%。湖北的一項相似的研究結(jié)果為，行政干預(yù)后的1年后，綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率由32.1%提高到91.9%。,歸口管理的主要障礙,認識問題 經(jīng)濟收入 據(jù)孝感市調(diào)查，結(jié)核病診療收入僅占綜合醫(yī)院總收入的 約 0.5%與專業(yè)機構(gòu)缺乏溝通與合作醫(yī)院肺結(jié)核歸口管理未形成有效制度未認真實行雙向雙診制度,2000年全國流調(diào)發(fā)現(xiàn)的1340例分析,1340 1

9、138有癥狀（85%） 202無癥狀（15%） 609就診（54%） 529未就診（46%） 347確診（57%） 262漏診（43%） 305在綜合醫(yī)院（88%） 42在結(jié)防所（12%）258未登記 47 已登記 40登記 2

10、未登（85%） （15% ) (95%) （5%） 共登記87例（占總數(shù)的6.5%）,,,,,,,,,,,,,,,可疑病人轉(zhuǎn)診情況1998年DOTS質(zhì)量調(diào)查,轉(zhuǎn)診情況,* 大部分可疑癥狀者（約70-80%）沒有轉(zhuǎn)到結(jié)防機構(gòu),,確診前就診次數(shù),多次就診的直接結(jié)果：

11、 導(dǎo)致確診延遲 醫(yī)療費用上升,各省就診次數(shù)及所占比例,,TB 病人平均診療費用（元）(社會評價),影響肺結(jié)核病人醫(yī)療費用因素分析,* 患者確診前反復(fù)就診，是結(jié)核病醫(yī)療費用較高的重要原因。 * 大約有1/3的病人在確診前的就診次數(shù)超過6次。,,非結(jié)防機構(gòu)報告的病例轉(zhuǎn)診到位率(09年6月),全國 46.2% (30230 / 65427 )河南 69.5%青海 68.

12、2%XX 20.3%有大幅提高的空間,非結(jié)防機構(gòu)報告的病例轉(zhuǎn)診到位人數(shù)占總到位人數(shù)的比例(09年6月),全國 71.5% ( 30230 / 42256 )河南 83.1% ( 4129 / 4970 )青海 71.1% ( 135 / 190 )XX 52.2% ( 546 / 1045 )(轉(zhuǎn)診到位率

13、20.3%),,在結(jié)防工作的各種環(huán)節(jié)， 充分利用痰檢手段， 發(fā)現(xiàn)涂陽病人。,按現(xiàn)在的報告、追蹤及診斷水平估計,■ 從追蹤到位的病人中可發(fā)現(xiàn)28%的涂陽病人■從報告為菌陰的病人中可發(fā)現(xiàn)14.2%的涂陽病人■從報告為未查痰的病人中可發(fā)現(xiàn)21.2%的涂陽病人,,■追蹤到的病人到結(jié)防所后不查痰的比例為11.9%■追蹤到的未查痰病人到結(jié)防所后仍不查痰的比例為16.7%，估算871例仍不查痰的病人可發(fā)現(xiàn)185

14、例涂陽病例■如能提高轉(zhuǎn)診率、追蹤率、追蹤到位率及查痰率，必然提高涂陽病人發(fā)現(xiàn)水平,以后工作的重點:1、實施PPM-DOTS 策略，加強綜合醫(yī)院以及結(jié)核病防治機構(gòu)（疾病預(yù)防控制中心）之間的交流和合作。實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診機制。 疑似者，無并發(fā)癥病人 綜合醫(yī)院 疾病預(yù)防控制中心

15、 非肺結(jié)核病人，嚴重并發(fā)癥TB,,,什么是PPM-DOTS？,(公立與公立結(jié)合實施現(xiàn)代結(jié)核病策略),Public-Public Mix DOTS（公立和公立結(jié)合實施現(xiàn)代結(jié)核病策略）,91%的結(jié)核病患者首診到綜合醫(yī)院機構(gòu)就診，其中只有25%的患者報告、轉(zhuǎn)診至結(jié)防機構(gòu) —我國結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率低的的主要原因,我國PPM的背景,96年衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于加強綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診的文件,職責同衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實施辦法（

16、試行）》,參與部門,項目參與人員職責,項目參與人員職責,門診醫(yī)生 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病(TB)可疑癥狀者，立即開出痰檢單和胸部X光檢查單檢查結(jié)果顯示活動性或疑似TB，應(yīng)在門診日志的記錄上用紅筆標注，同時填報傳染病報告卡和三聯(lián)《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》對病人進行健康教育如病人需要住院，在傳染病報告卡中注明,項目參與人員職責,項目參與人員職責,放射科/檢驗科醫(yī)生 在工作日志上用紅筆標注X光片顯示肺結(jié)核病及可疑肺結(jié)核病人的記錄；或建立肺結(jié)核

17、病及可疑肺結(jié)核病人登記本將檢查結(jié)果為活動性或疑似活動性肺結(jié)核的病人通知首診醫(yī)生,項目參與人員職責,項目參與人員職責,項目參與人員職責,病房醫(yī)生 對入院后診斷為TB及可疑TB做好登記將未完成療程出院的病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)繼續(xù)治療和管理，填寫三聯(lián)《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》對病人進行健康教育,項目參與人員職責,項目參與人員職責,預(yù)防保健科或其他指定科室 對相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)登記各科室報告的肺結(jié)核及可疑肺結(jié)核病人，并進行網(wǎng)絡(luò)直報

18、將一份《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》傳真或送達結(jié)防機構(gòu)每周對放射科、化驗科的記錄以及門診、病房醫(yī)生報告情況及轉(zhuǎn)診情況進行核查并予以記錄每月總結(jié)并通報本單位登記、報告及轉(zhuǎn)診的實施情況,項目參與人員職責,項目參與人員職責,報告、核查及追蹤人員 把本機構(gòu)確診TB病人進行網(wǎng)絡(luò)直報瀏覽、查重并審核直報系統(tǒng)TB信息將醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報的TB或疑似TB進行登記了解病人是否住院，住院則督促出院后轉(zhuǎn)診 開展追蹤工作，追蹤方法參見《辦法》向報告單位

19、及協(xié)助追蹤的人員反饋,項目參與人員職責,督導(dǎo)員 督導(dǎo)員每周一次到醫(yī)療機構(gòu)，每月一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及有關(guān)私人診所進行督導(dǎo)。督導(dǎo)工作如下：查閱醫(yī)院各種記錄，檢查醫(yī)院內(nèi)漏報情況督促現(xiàn)住院病人出院后的轉(zhuǎn)診撰寫督導(dǎo)報告，核查病人轉(zhuǎn)診信息，并反饋督導(dǎo)結(jié)果,項目參與人員職責,項目參與人員職責,綜合醫(yī)療機構(gòu)職責 縣及縣以上綜合醫(yī)療機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)負責該項工作的組織，感染性疾病科或其他指定科室具體負責該項工作的落實，接診醫(yī)生負責肺結(jié)核病

20、人的登記，感染性疾病科或其他指定科室負責肺結(jié)核病人的報告、轉(zhuǎn)診。,轉(zhuǎn)診程序建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本及藥房抗癆藥品發(fā)放登記本并認真做好相應(yīng)記錄以備核查。發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病例或疑似病例，在報告的同時，填寫《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科(或保健科)備案，一份由感染性疾病科(或保健科)送達疾病預(yù)防控制(結(jié)核病防治)機構(gòu)，感染性疾病科(或保健科)每天核查報告和轉(zhuǎn)診情況。門診接診醫(yī)生對病人進

21、行健康教育。對住院病人應(yīng)及時報告，出院后立即轉(zhuǎn)至當?shù)丶膊☆A(yù)防控制(結(jié)核病防治)機構(gòu)繼續(xù)治療和管理。,醫(yī)院肺結(jié)核病人及疑似者轉(zhuǎn)診登記表(醫(yī)院預(yù)防保健科),,肺結(jié)核可疑者、肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單（一聯(lián) 交病人） 病人姓名 _________門診或住院號：________ 性別 _______ 年齡 ________(周歲)住址：____________縣(區(qū))________鄉(xiāng)(路)_________村(居委會) 病人戶主姓

22、名___________ 聯(lián)系電話： ___________病人工作單位________________________（農(nóng)戶則無須填寫）轉(zhuǎn)診原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核病或可疑肺結(jié)核 3、出院治療（出院病人應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請病人到：____________________（縣結(jié)防機構(gòu)）進行專業(yè)診斷和治療地址： __________________ 聯(lián)系電話： _________________

23、轉(zhuǎn)診日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)診醫(yī)生：,肺結(jié)核可疑者、肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單（二聯(lián) 交當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)） 病人姓名 _________門診或住院號：________ 性別 _______ 年齡 ________(周歲)住址：____________縣(區(qū))________鄉(xiāng)(路)_________村(居委會) 病人戶主姓名___________ 聯(lián)系電話： ______

24、_____病人工作單位________________________（農(nóng)戶則無須填寫）轉(zhuǎn)診原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核病或可疑肺結(jié)核 3、出院治療（出院病人應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）轉(zhuǎn)診日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)診醫(yī)生：肺結(jié)核可疑者、肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單（三聯(lián) 交本院保健科） 病人姓名 _________門診或住院號：________ 性別 ____

25、___ 年齡 ________(周歲)住址：____________縣(區(qū))________鄉(xiāng)(路)_________村(居委會) 病人戶主姓名___________ 聯(lián)系電話： ___________病人工作單位________________________（農(nóng)戶則無須填寫）轉(zhuǎn)診原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核病或可疑肺結(jié)核 3、出院治療（出院病人應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）轉(zhuǎn)診日期： 年 月 日

26、 轉(zhuǎn)診醫(yī)生：,,協(xié)調(diào)與考核 衛(wèi)生行政部門負責綜合醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制（結(jié)核病防治）機構(gòu)在肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診工作的協(xié)調(diào)與管理，并監(jiān)督該項工作的落實。將肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診實施情況納入綜合醫(yī)療機構(gòu)的目標考核內(nèi)容之一　　建立例會制度,評價指標肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率定義：指某綜合醫(yī)療機構(gòu)某月向結(jié)核病防治機構(gòu)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)占該綜合醫(yī)療機構(gòu)該月應(yīng)轉(zhuǎn)診的

27、肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)的百分比。意義：反映綜合醫(yī)療機構(gòu)是否存在截留肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人的情況，是評價綜合醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)合作的一項主要指標。計算：肺結(jié)核及可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率（%）=某醫(yī)療機構(gòu)某月轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)/該醫(yī)療機構(gòu)某月應(yīng)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)。 注：分子為某醫(yī)療機構(gòu)某月診斷或出院并開出轉(zhuǎn)診單的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)，分母為該月診斷的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人