九江膚康醫(yī)院痛風(fēng)科痛風(fēng)診療規(guī)范2019版

1、九江膚康醫(yī)院-痛風(fēng)科2019版痛風(fēng)的規(guī)范化診療,1,痛風(fēng)概述,2,痛風(fēng)的危害,目錄,CONTENTS,3,痛風(fēng)中西醫(yī)治療,4,痛風(fēng)的物理治療,5,痛風(fēng)病的綜合診療,痛風(fēng)概述,痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高、尿酸鹽晶體（MSU)沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。痛風(fēng)以反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，甚至引起尿酸性腎病。,高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的根本原因,母義明、李長貴等，實用痛風(fēng)病學(xué).,

2、痛風(fēng)流行病學(xué),痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各民族，患病率有所差異目前我國痛風(fēng)的發(fā)病率介于1-3%，并呈逐年上升的趨勢男女發(fā)病率為15：1,[1]Smith EU, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):811-27.,高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)無高尿酸血癥無痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 1/3痛風(fēng)患者急性期血尿酸值不高

3、，急性期過后復(fù)查尿酸普遍偏高,高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ),[2].高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識2013，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,血尿酸越高，痛風(fēng)發(fā)病率越高,痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)，當血尿酸≥6mg/dL,發(fā)生痛風(fēng)的危險明顯升高；血尿酸≥8mg/dL時，痛風(fēng)累計發(fā)病率迅速上升（1mg/dL＝60umol/L）。,[3].Edward Roddy,et al . Roddy and Doherty Arthritis R

4、esearch & Therapy 2010, 12:223,血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低,入選267例有過1次以上痛風(fēng)發(fā)作的患者，調(diào)查其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)：當血尿酸大于9.0mg/dL時，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL時，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%,[4].arthritis rheum 2004;51(3);321-325.,[6]. arthritis rheumatism.2002:47(4):

5、356-360,血尿酸越低，痛風(fēng)石溶解速度越快,研究表明，血尿酸越低，痛風(fēng)石溶解速度越快；將血尿酸保持在240μmol/L以下，痛風(fēng)石溶解速度最快。,,0.99 ±0.5,痛風(fēng)的風(fēng)險因素,1.肥胖 肥胖是痛風(fēng)的危險因素 肥胖不僅增加痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險，而且肥胖患者痛風(fēng)發(fā)病年齡較早，而且內(nèi)臟脂肪與痛風(fēng)的發(fā)生亦密切相關(guān)。  高甘油三酯血癥和肥胖均是痛風(fēng)的危險因素。 肥

6、胖可導(dǎo)致胰島素抵抗，通過多種途徑最終導(dǎo)致腎臟尿酸排泄減少。 肥胖會引起游離脂肪酸增加，通過影響黃嘌呤氧化酶等的活性增加尿酸的合成。,痛風(fēng)的風(fēng)險因素,2.飲酒 飲酒過量的酒精攝入是痛風(fēng)發(fā)作的獨立危險因素。 啤酒中含有大量嘌呤成分，因此誘發(fā)痛風(fēng)的風(fēng)險最大。,痛風(fēng)的風(fēng)險因素,3.高血壓 高血壓患者血尿酸水平與痛風(fēng)/高尿酸血癥的患病率均顯著高于非高血壓者。 高血壓是痛風(fēng)

7、發(fā)作的獨立危險因素。 另外，不少高血壓患者長期應(yīng)用利尿劑，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑等均可促進血尿酸水平增加  。,痛風(fēng)的風(fēng)險因素,4.高血糖高血糖高血糖是痛風(fēng)/高尿酸血癥的危險因素。糖尿病患者嘌呤分解代謝增強、尿酸生成增加，血尿酸水平升高，而痛風(fēng)/高尿酸血癥可加重腎臟損傷，使腎臟尿酸排泄減少，進一步加重痛風(fēng)/高尿酸血癥的發(fā)生、發(fā)展。,痛風(fēng)的風(fēng)險因素,富含嘌呤的食物富含嘌呤的食物(如肉類、海鮮)可增加

8、痛風(fēng)/高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險。果糖是唯一可升高血尿酸水平的碳水化合物，可促進尿酸合成，抑制尿酸排泄，故含果糖飲料等的大量攝人可使血尿酸水平升高。,痛風(fēng)的風(fēng)險因素,藥物多種藥物與痛風(fēng)/高尿酸血癥密切相關(guān)。袢利尿劑、噻嗪類利尿劑發(fā)生痛風(fēng)的相對危險度分別為2.64和1.70。小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)、環(huán)孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等可促進血尿酸升高，增加痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險。,痛風(fēng)的危害,高尿酸血癥與多個靶器官危害密切相關(guān),尿酸鹽

9、沉積于關(guān)節(jié),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石,血尿酸刺激 血管壁,動脈粥樣硬化,尿酸鹽沉積于腎臟,痛風(fēng)性腎病尿酸性腎結(jié)石,,尿酸鹽沉積于胰島β細胞外周及肌肉組織,關(guān)節(jié)畸形,尿 毒 癥,冠心病/高血壓/腦卒中,糖尿病,,,,,,,,胰島素分泌減少胰島素抵抗,,,母義明、李長貴等，實用痛風(fēng)病學(xué).,[8].Abbott, R.D., et al. J Clin Epidemiol. 1988; 41: 237-42.,痛風(fēng)增加冠心病和心絞痛發(fā)

10、生風(fēng)險,美國心臟病研究(Framingham Heart Study Cohort)報告指出：男性痛風(fēng)病人增加60%冠心病發(fā)生風(fēng)險，增加200%心絞痛發(fā)生風(fēng)險。,n=5209,痛風(fēng)增加心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險,[9].Olena O. Seminog and Michael J. Goldacre. Seminog.Rheumatology 2013;52:2251-2259.,,1999-2011年全英國立數(shù)據(jù)庫(England)。19

11、63-1998年牛津大學(xué)研究數(shù)據(jù)(ORLS)：202,033例痛風(fēng)患者，研究痛風(fēng)發(fā)生后所發(fā)生的心梗（MI）和卒中（stroke）風(fēng)險。結(jié)果表明：痛風(fēng)是心肌梗死和腦卒中的強大危險因素，臨床上應(yīng)予以足夠重視，做好痛風(fēng)的管理,,,[10].Choi, H.K. and G. Curhan. Circulation. 2007; 116: 894-900.,痛風(fēng)增加全因死亡和心血管死亡風(fēng)險,美國一項長達12年，針對51,297位患者的前瞻性

12、研究結(jié)果顯示：男性痛風(fēng)病人相對于無痛風(fēng)的病人，全因死亡風(fēng)險增加28%，心血管死亡的風(fēng)險增加55%。,N=51,297隨訪12年,痛風(fēng)診斷標準,痛風(fēng)的病程分期,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,急性關(guān)節(jié)炎期,痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期,,,,,,4,腎病變期,,無癥狀高尿酸血癥期,第八版五年制教材內(nèi)科學(xué),無癥狀高尿酸血癥期,在這個階段，患者幾乎沒有任何生理上的不適，唯一能夠判定他們患有痛風(fēng)的指標就是血液中尿酸含量呈持續(xù)性或波動性的增高。

13、,急性關(guān)節(jié)炎期,經(jīng)常在半夜患者因腳趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等處出現(xiàn)紅腫熱痛的癥狀而被痛醒。并且患者會發(fā)現(xiàn)，這些關(guān)節(jié)的正常功能有了明顯的障礙。測量體溫時會發(fā)現(xiàn)比平時溫度有升高。,痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期,發(fā)病的關(guān)節(jié)會出現(xiàn)腫脹、僵硬、畸形，就像石頭一樣，不對稱，大小也不一致。多見于耳朵輪廓、腳趾、手指間等地方。,腎病變期,90%以上的痛風(fēng)患者都伴有腎臟的病變，早期表現(xiàn)為偶發(fā)性的蛋白尿，隨著病情的加重，就會轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白

14、尿，夜間起夜次數(shù)增多，再發(fā)展下去就是腎功能不全，甚至?xí)驗槟I衰竭而死亡。20%左右的痛風(fēng)患者則會出現(xiàn)尿酸性的尿路結(jié)石。如果不及時治療，結(jié)石反復(fù)造成損傷時，就有可能會合并感染，引起腎炎，對腎臟造成近一步的損害。,一、關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶二、用化學(xué)方法或偏振顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶三、具備以下12條表現(xiàn)（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中的6條,[11].1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷標準,1977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標準

15、,1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、可見關(guān)節(jié)發(fā)紅 5、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 6、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作,7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、可疑痛風(fēng)石 9、高尿酸血癥10、 X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、 X線皮質(zhì)下無骨侵蝕囊腫12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,痛風(fēng)的西醫(yī)治療方案,痛風(fēng)的治療原則,迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及

16、腦血管疾病的發(fā)病。 糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng) 治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。,[13].2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實用痛風(fēng)病學(xué).,降尿酸藥物起始治療及治療目標,,,,,,5,9,8,7,6,,痛風(fēng)最終治療目標,,,,痛風(fēng)初始治療目標,所有對象開始藥物治療,有心血管疾病或心血管危險因素或代謝性疾病，開始藥物治療,單位：mg/dl,有痛

17、風(fēng)，開始治療,,[13].2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實用痛風(fēng)病學(xué).,300μmol/L,360μmol/L,420μmol/L,480μmol/L,540μmol/L,1mg/dl≈60μmol/L,長期堅持降尿酸治療有望根治痛風(fēng),,,,,,,,,,,,,,,,,痛風(fēng)不能僅進行止痛治療,已進行的降尿酸治療不應(yīng)中斷,降尿酸才有望“根治”痛風(fēng),加強患者教育，開始自我治療,血尿酸水平是監(jiān)測痛風(fēng)病情

18、以及治療充分性的最有效指標,已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥,痛風(fēng)急性期過后，堅持長期降尿酸治療，才能溶解已沉積的尿酸鹽痛風(fēng)石，根治痛風(fēng),痛風(fēng)急性期時，最好靜止，抬高患肢，注意低嘌呤飲食，多飲水,[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實用痛風(fēng)病學(xué).,各國指南建議：控制痛風(fēng)尿酸須長期達標,[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[14].2016中國痛風(fēng)診療指南

19、[17]. 2011年原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.[18].2007年英國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南.,,,,,,2014,2013,2016,2007,歐洲14國痛風(fēng)診治指南,痛風(fēng)治療目標為血尿酸水平長期＜360μmol/L，最好＜300μmol/L.,高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識,血尿酸長期控制目標：＜360μmol/L；痛風(fēng)患者＜300μmol/L.,2016中國痛風(fēng)診療指南,將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360 μmol/L(6 m

20、g/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。,英國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南,復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)，血尿酸水平應(yīng)維持在300μmol/L以下.,長期達標,,2017,2017中國HUA相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識,控制血尿酸水平＜360 μmol/L(6 mg/dl) ，有痛風(fēng)石、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者血尿酸＜300 μmol/L(5 mg/dl),鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜

21、志, 2016,55(11) 892-899,鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇,《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見四：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24 h內(nèi))進行抗炎止痛治療(2B)：,鎮(zhèn)痛藥物：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）,NSAIDs類藥物在臨床使用已有一百多年的歷史，該類藥物鎮(zhèn)痛效果好，目前是急性痛風(fēng)的一線用藥，也是痛風(fēng)急性期臨床醫(yī)生最常選擇的鎮(zhèn)痛藥物。但存在潛在的心血管和消化道風(fēng)險，規(guī)范合理的選擇和使用這些藥物至關(guān)重要?！?

22、016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)。,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,鎮(zhèn)痛藥物：常用NSAIDs類藥物及其副作用,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,鎮(zhèn)痛藥物：秋水仙堿,秋水仙堿用于痛風(fēng)急性期的治療至今已

23、有2000多年的歷史，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80%以上服用該藥治療痛風(fēng)的患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道中毒癥狀，限制了該藥在臨床的廣范使用。近年來，多中心研究結(jié)果顯示，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，美國和歐洲均對每日秋水仙堿的最大用量進行了限制并寫入了診療指南。《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿(2B)。,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會

24、風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,,鎮(zhèn)痛藥物：秋水仙堿,首服 1.0mg，1小時后單次附加 0.5mg 12小時后給預(yù)防劑量0.5mg，每日1-3次，直到癥狀緩解；《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好

25、。,[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦秋水仙堿用量：,鎮(zhèn)痛藥物：糖皮質(zhì)激素,可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射僅適合對NSAIDs和秋水仙堿無效或有禁忌癥或過敏時使用全身用藥患者停藥后易反跳，可合用秋水仙堿0.5mg bid糖皮質(zhì)激素盡可能短期用，不要長期用反

26、復(fù)使用糖皮質(zhì)激素增加痛風(fēng)石發(fā)病機會,《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似(2B),[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,母義明、李長貴等，實用痛風(fēng)病學(xué).,關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物間聯(lián)合應(yīng)用,1、聯(lián)合治療方案：1）秋水仙堿+ NSAIDs；2）口服激素+秋水仙堿；3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+口服激

27、素/秋水仙堿4）不推薦NSAIDs聯(lián)合激素2、聯(lián)合治療劑量1）兩種藥均足量；2）一種藥物足量+另一種藥物預(yù)防量,,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,降尿酸藥物的合理選擇,降尿酸藥物比較,[20] Schumacher HR,Rheumatology(Oxford)2009 Feb ;48(2)[21] Ming-Han H. Lee,

28、Drug Safety 2008; 31 (8): 643-665 [22] FDA非布司他說明書.,苯溴馬隆對腎功能不全患者降尿酸效果顯著,入選1061例痛風(fēng)及高尿酸血癥患者，觀察苯溴馬隆對腎功能不全患者的降尿酸效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eGFR≥30ml/min患者，苯溴馬隆的降尿酸效果與腎功能正常者相同，降尿酸效果依然顯著。,[23].痛風(fēng)と核酸代謝.2011;35(1):19-30.,苯溴馬隆溶解痛風(fēng)石更快，療效更強,[

29、6]. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360,研究證實：苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風(fēng)石更快苯溴馬隆（101 ± 11mg/天）最快在7.7個月痛風(fēng)石全部溶解，平均時間為13.5個月。別嘌醇（320 ± 88mg/天）最快在20.8個月痛風(fēng)石全部溶解，平均時間為29.1個月。,P ＜0.01,痛風(fēng)的中醫(yī)藥治療,痛風(fēng)中醫(yī)辯證分型,主要病因：外邪侵襲、脾胃虛弱、飲食不節(jié)。

30、感受濕熱之邪，或寒濕之邪化熱，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致病。脾胃虛弱，則運化失司，濕濁內(nèi)生，日久化熱，流注經(jīng)脈為病。長期恣食膏梁厚味，損傷脾胃，脾虛生濕化熱，濕熱之邪痹阻脈絡(luò)為病。,痛風(fēng)中醫(yī)辯證分型,濕熱痹阻型風(fēng)寒濕痹型痰瘀阻滯型脾腎陽虛型肝腎陰虛型,濕熱痹阻型,證候：癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，病勢較急，局部灼熱，得涼則舒。伴發(fā)熱，口渴，心煩，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈象滑數(shù)或弦數(shù)。證候分析：由于濕邪入里化熱，或素體陽升，內(nèi)有蘊熱，濕熱

31、交蒸而致。辯證施治：治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。方選： 四妙白虎湯加減：蒼術(shù)、黃柏、知母、生石膏、金銀花、連翹、木瓜、地龍、薏苡仁、老鸛草、川牛膝、威靈仙等。,風(fēng)寒濕痹型,證候：癥見關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，或見局部皮下結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石。伴關(guān)節(jié)喜溫，肢體重著，麻木不仁，小便清長，大便溏薄。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象弦緊或濡緩。證候分析：由于正氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入，阻滯經(jīng)絡(luò)，痹阻不通而致。辯證施治：治宜祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方選：&#

32、160;桂枝烏頭湯加減：桂枝、白芍、生姜、黃芪、制川烏、麻黃、防己、當歸、川芎、羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)等。,痰瘀阻滯型,證候： 癥見關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，局部硬節(jié)，或見痛風(fēng)石。伴關(guān)節(jié)畸形，屈伸不利，局部皮色暗紅，體虛乏力，面色青暗。舌質(zhì)絳紅有瘀點，苔白或黃，脈象沉滑或細澀。證候分析：由于久病體弱，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通，痰瘀交結(jié)于關(guān)節(jié)而致。辯證施治：治宜化痰散結(jié)，活血通絡(luò)。方選： 二陳桃紅飲加減：陳皮、半夏、茯苓

33、、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、秦艽、炮山甲、天南星、伸筋草等。,脾腎陽虛型,證候：癥見關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)，肢體及面部浮腫。伴氣短乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納呆嘔惡，腹脹便溏。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈象沉緩或沉細。證候分析：由于素體陽虛，外邪侵入，遷延不愈，損傷脾腎而致。辯證施治：治宜健脾益腎，溫陽散寒。方選： 附子理中湯加減：制附子、肉桂、白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪、杜仲、補骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉、骨碎補、金毛狗脊等。,肝腎陰虛型,證

34、候：癥見關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時輕時重，或關(guān)節(jié)變形，可見結(jié)節(jié)，屈伸不利。伴腰膝酸軟，耳鳴口干，肌膚麻木不仁，神疲乏力，面色潮紅。舌質(zhì)干紅，苔薄黃燥，脈弦細或細數(shù)。證候分析：由于久病傷津，陰液匱乏，不能滋養(yǎng)肝腎，邪居筋骨而致。辯證施治：治宜補肝益腎，祛風(fēng)除濕。方選： 獨活寄生湯加減：獨活、桑寄生、白芍、熟地、杜仲、牛膝、龜板、鱉甲、菟絲子、女貞子、伸筋草等。,痛風(fēng)的中醫(yī)外治法,痛風(fēng)的中醫(yī)外治法,外搽酒藥方外敷散劑

35、外敷膏劑熱痹沐浴方中藥外用離子導(dǎo)入治療,中藥外搽酒藥方,藥力直達病所，療效顯著，以通絡(luò)止痛為主。藥方：伸筋草，透骨草，桂枝，羌活，獨活，川烏，草烏，全當歸，紫草，紅花，桑枝，虎杖，絡(luò)石藤，地鱉蟲。用法：用高粱酒浸泡1.5公斤，約1周后待用，先以熱水洗患處，后用此酒輕擦患處，每次10ml，每日2-3次。功效：祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，宣痹止痛。主治：風(fēng)寒濕痹所致的關(guān)節(jié)疼痛，活動限制等癥。,中藥外敷散劑,方劑：山慈姑，生大黃，水蛭，

36、玄明粉，甘遂用法：共研細末，過篩100目，消毒，和勻，裝瓶備用。薄荷油調(diào)勻外敷患處，3-5g，隔日一次。功效：清熱化濕，逐瘀通痹。主治：濕熱下注，絡(luò)脈痹阻，久則濕瘀膠結(jié)而成痛風(fēng)結(jié)石。,中藥外用膏劑,方劑：烏頭，附子，當歸，羌活，細辛，桂枝，防風(fēng)，白術(shù)，川椒，吳茱萸，豬脂用法：以上藥物細切如豆大，以醋微腌之，經(jīng)一宿，煎豬脂化，去渣，內(nèi)藥微火煎之，候附子色黃即可成膏，收瓷器中盛，適量貼患處，每日一次。功效：祛風(fēng)濕，止痹痛。主治：

37、痛風(fēng)、頑痹、四肢拘攣。,中藥熱痹沐浴方,方劑：桑枝，絡(luò)石藤，忍冬藤，雞血藤，海桐皮，豨薟草，海風(fēng)藤用法：煎水沐浴功效：清熱活血，通絡(luò)止痛，祛風(fēng)宣痹主治：痛風(fēng)急性期，關(guān)節(jié)紅腫熱痛者。,中藥外用離子導(dǎo)入治療,按中醫(yī)辯證分型將外用中藥煎成湯汁，紗布濕敷患處。用中頻治療儀選擇中藥離子導(dǎo)入治療法。中藥離子導(dǎo)入讓藥力更高效直達病所。,痛風(fēng)的物理治療,痛風(fēng)的物理治療,脈沖磁治療儀中頻治療儀,痛風(fēng)的物理治療,MC-B-II型 脈沖磁治療儀

38、治療原理：①生物電現(xiàn)象：動磁聲會對人體的所有細胞活動產(chǎn)生影響，細胞中的離子會隨著磁場變化的節(jié)奏而流動；②作用很深，影響植物神經(jīng)，對植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)衰弱、高血壓、性功能紊亂及加速骨創(chuàng)傷愈合都有很好的療效；③血流加快、溫度提高，在動磁場的作用下，血液中的鐵分子被充分激活，活動能力大大加強，使血液流動加快，血管膨脹，毛細血管中血液流速也會加快，促進了血液循環(huán)。因此，被治療部位，原先供血不足的組織血液循環(huán)得到改善，偏低的溫度轉(zhuǎn)而回升，血

39、液的含氧量也大大提高。這種現(xiàn)象可以解釋為什么磁療對止痛、消腫、消炎有神奇的療效。適用范圍：關(guān)節(jié)周圍炎，關(guān)節(jié)損傷，造成關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面變形、疼痛和功能受限。禁忌證：嚴重的心臟病、帶有心臟起搏器、血液病患者、出血及有出血傾向者、高熱病人。MC-B-II型特點：有方電感或圓電感，首次使用強度為3檔（1000-1500Gs），頻率為30分鐘；以后逐漸增加，強度選擇3-5檔（4檔對應(yīng)1500-2000Gs，5檔對應(yīng)2000-3400G

40、s適用于劇痛及短期治療），頻率選擇40-50分鐘。,痛風(fēng)的物理治療,中頻治療儀（1）中頻電療法：中頻電流是一種等幅正弦交流電，正、負極性不斷快速變化，無極性之分，因此治療時不會產(chǎn)生電解產(chǎn)物，無電解作用，治療后局部皮膚不易產(chǎn)生“刺激點”，有利于長期治療；頻率在1000Hz以上，每個脈沖周期刺激，已不能引起一次興奮，需要綜合多個刺激的連續(xù)作用，才能引起一次興奮，稱為中頻電刺激的綜合效應(yīng)。它對皮膚感染神經(jīng)刺激性低，治療時電流強度比直流電大而

41、不引起疼痛；中頻電流通過組織的電阻明顯低于直流電和低頻電，電流作用深度增大，可治療深部組織的病變。（2）中頻電療法的治療作用：①鎮(zhèn)痛作用：中頻電刺激周圍神經(jīng)，通過“閥門”調(diào)控，抑制傳導(dǎo)疼痛感覺的細小纖維神經(jīng)，加速局部痛性物質(zhì)的排除，并且可以使人體釋放具有鎮(zhèn)痛作用的嗎啡樣物質(zhì)。從而達到鎮(zhèn)痛作用。②興奮神經(jīng)肌肉組織：中頻電流能產(chǎn)生細胞膜內(nèi)外極性的改變，使膜電位去極化，形成動作電位，因此興奮神經(jīng)肌肉，產(chǎn)生肌肉收縮。③改善血液循環(huán)：當中頻電流

42、作用于人體體表時，電刺激可以使皮膚的小動脈擴張，引起肌肉有節(jié)律的收縮，形成“泵”的作用，從而促進血液和淋巴液的回流。④軟化瘢痕，松解粘連：中頻電流能擴大細胞與組織的間隙，使粘連著的結(jié)締組織纖維、肌纖維、神經(jīng)纖維等活動后分離。（3）基本治療方法： 對置法：倆電極分別置于人體兩側(cè)。適用于局部或病變較深的疾病。 并置法：倆電極并列放置人體一側(cè)。作用范圍圈套，適于神經(jīng)、血管、肌肉的疾病，但作用較淺。（4）適用范圍：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)

43、炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（5）禁忌證：嚴重的心臟疾病、應(yīng)用心臟起搏器者、妊娠、有出血傾向性疾病、化膿性炎癥、濕疹、結(jié)核、破潰處，對中頻電刺激過敏者。（6）處方選擇：選擇十六處方之4：電腦中頻1，中頻2Hz，調(diào)制頻率0.5-150Hz，正弦、方波、指數(shù)波波形。,總結(jié),高尿酸是引起痛風(fēng)的根本原因，無高尿酸血癥無痛風(fēng)痛風(fēng)除了關(guān)節(jié)損害外，同時也是高血壓、糖尿病，腎臟疾病、冠心病的高危因素開始降尿酸治療時用低劑量秋水仙堿或NSAIDs預(yù)防3-6

44、個月，可降低尿酸波動導(dǎo)致的痛風(fēng)急性發(fā)作對于已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)的患者，在藥物治療同時結(jié)合飲食治療，將血尿酸長期控制在＜360umol/L，最好＜300umol/L，可以有效降低體內(nèi)的尿酸負荷，減少痛風(fēng)的急性復(fù)發(fā)次數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險苯溴馬?。柾妫┠I臟排泄只占6%，腎臟負擔小，適用于輕到中度腎功能不全患者（Ccr＞20ml/min）,苯溴馬隆高效降低血尿酸，更快溶解痛風(fēng)石，可作為痛風(fēng)和高尿酸血癥病人的優(yōu)選痛風(fēng)中醫(yī)藥結(jié)合物理治療等綜合治療