第13章急癥兒童護理

1、第13章 急癥患兒的護理,信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院　　　　　　　　　　　饒永梅,學(xué)習(xí)目標(biāo)1.說出急癥患兒的護理評估內(nèi)容2.描述急癥患兒常見的護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題3.運用護理程序為急癥患兒實施整體護理4.簡述急癥患兒的急救要點5.運用相關(guān)知識對患兒家長進行健康指導(dǎo),第1節(jié)　驚厥患兒的護理,驚厥(convulsion)或稱抽風(fēng)，是指由于神經(jīng)細(xì)胞異常放電引起的全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主的強直性或陣發(fā)性收縮，常伴意識障礙。,一

2、、護理評估,患兒2歲，因“發(fā)熱1天，抽風(fēng)1次”入院。查體：T39.3 ℃，P100次/分，R25次/分。神志清，精神差，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，心肺聽診無異常?！≡\斷：急性上呼吸道感染　　　　高熱驚厥　請根據(jù)已學(xué)習(xí)的相關(guān)知識，對該患兒進行護理評估，提出護理問題和應(yīng)采取哪些護理措施？,護理評估,(一) 致病因素發(fā)作前有無發(fā)熱、發(fā)熱的程度 抽搐的方式、持續(xù)時間，有無意識障礙及大小便失禁，驚厥發(fā)作時的伴隨癥狀等既往是否有抽搐史、

3、癲癇史和高熱驚厥史出生時是否有產(chǎn)傷、窒息史 評估喂養(yǎng)方式，是否按時添加輔食,護理評估,(二) 身體狀況癥狀評估 護理體檢　 輔助檢查心理社會資料,二、 護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題,有窒息的危險 有受傷的危險 潛在并發(fā)癥 體溫過高 知識缺乏,三、護理目標(biāo),患兒的呼吸平穩(wěn)，面色正常 患兒在住院期間不發(fā)生外傷或外傷程度降到最低限度 患兒生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生腦疝 患兒體溫維持在正常范圍 患兒家長能說出驚厥發(fā)作時的急

4、救措施,四、護理措施,（一）緊急處理措施　1.發(fā)作時就地?fù)尵?，并通知醫(yī)生 2.防止自傷或外傷的發(fā)生 3.吸氧4.備好急救用品 5 .控制驚厥,四、護理措施,(二) 病情觀察密切觀察患兒生命體征、瞳孔和神志的變化 觀察驚厥發(fā)作是局限性或全身性、時間及伴隨癥狀是否有顱內(nèi)壓增高的改變，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不整或深慢，血壓升高、脈率減慢，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取降顱壓措施，以免發(fā)生腦疝,四、護理措施,(三) 治療配合　

5、病因明確者進行病因治療，如降溫、抗感染、糾正低鈣、低糖等(四) 生活護理(五) 心理護理(六) 健康教育,,第2節(jié) 充血性心力衰竭患兒的護理,充血性心力衰竭 (congestive heart failure )是因心肌收縮或舒張功能下降，導(dǎo)致心排血量絕對或相對不足而不能滿足機體組織代謝需要的病理狀態(tài)心衰是兒科急癥，1歲內(nèi)發(fā)病率最高治療原則：積極治療原發(fā)病，同時增強心臟功能,病例分析,8個月小兒，肺炎，半天來突然煩躁、氣急加

6、重，發(fā)紺。　護理體檢：T 37℃，R 80次/分，P 180次/分，心音低鈍，兩肺叩診呈清音，聞及較多中小水泡音，肝右肋下3.5cm。心電圖：心率快、T波低平　醫(yī)生診斷：肺炎合并心力衰竭　請?zhí)岢觯涸摶純盒牧λソ叩恼T因是什么？　　　　　如何進行護理評估？　　　　　可能有哪些護理診斷？,一、 護理評估,(一) 致病因素有無先天性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管肺炎等病史 是否存在誘因如勞累、輸血輸液過多或過快、手術(shù)、劇烈運

7、動、情緒變化、嚴(yán)重失血等 詢問患兒的飲食、生活方式、活動情況及尿量等,一、 護理評估,(二) 身體狀況 癥狀評估：有無呼吸增快、呼吸困難、煩躁不安、端坐呼吸、面色蒼白或發(fā)灰、尿少等癥狀 ；了解有無喂養(yǎng)困難、呻吟、紫紺 。護理體檢：密切監(jiān)測患兒精神狀態(tài)、呼吸、脈搏、心率和血壓；檢查肝臟大小及質(zhì)地 ；下肢有無水腫；末梢循環(huán)是否溫暖(三) 輔助檢查 (四) 心理社會資料,二、 護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題,心輸出量減少 氣體交換

8、受損 活動無耐力 體液過多　 潛在并發(fā)癥　 焦慮,三、 護理目標(biāo),患兒心輸出量增加至心率恢復(fù)到正常范圍 患兒呼吸平穩(wěn)，發(fā)紺的癥狀減輕 患兒活動后，訴心悸、氣促的癥狀減輕 患兒尿量增加，水腫癥狀有所減輕 患兒及家長能適應(yīng)住院環(huán)境，并積極配合治療護理,你評估病例2中患兒所收集的資料是否全面？提出的護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題是否合理？還要做哪些補充和調(diào)整？已經(jīng)學(xué)過的知識能否靈活運用？針對該患兒，下一步應(yīng)該采取哪些護理

9、措施？,四、護 理 措 施,(一) 生活護理1．患兒應(yīng)安置在搶救室，保持病室安靜、空氣新鮮、溫濕度適宜 2．合理喂養(yǎng)以少食多餐、高熱量、高維生素、易消化的食物為宜。避免嬰兒過飽，防止窒息 3．心功能Ⅲ、Ⅳ級患兒必須絕對臥床休息,四、護 理 措 施,(二) 治療配合1．氧氣吸入 2．限制鈉水的攝入　 3．遵醫(yī)囑用藥，并做好用藥后護理,四、護理措施,(三) 病情觀察注意患兒呼吸、脈搏(每次數(shù)1～2分鐘)、血壓、精神、肢體溫度及

10、尿量，觀察浮腫程度、肝脾大小、出汗多少及有無洋地黃藥物的毒性反應(yīng)等(四) 心理護理各項護理操作要熟練，避免患兒煩躁、哭鬧而加重心臟負(fù)擔(dān)。多安撫患兒，主動與患兒溝通，給予鼓勵，使其情緒穩(wěn)定，以取得合作并配合治療,(五) 健康指導(dǎo),1．向家長及患兒介紹心衰有關(guān)知識，誘發(fā)因素及防治措施2．根據(jù)病情制定合理生活作息制度和飲食方案，避免不良刺激3．使用洋地黃類藥物要教會家長和年長兒藥物名稱、劑量、給藥時間和方法,第3節(jié) 急性呼吸衰竭患兒

11、的護理,急性呼吸衰竭(acute respiratory failure ,ARF )簡稱呼衰，是指由于呼吸中樞(或)及呼吸系統(tǒng)各種疾病，引起肺通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。,一、護理評估,(一) 致病因素 評估患兒既往健康狀況，了解引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病及誘因，如有無呼吸系統(tǒng)疾病、腦炎、腦水腫及藥物中毒等，特別是呼吸道感染及神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。,一、護理評估,(二) 身

12、體狀況1．癥狀評估：評估有無青紫或蒼白、煩躁、嗜睡、多汗、胸悶、心悸、呼吸困難等缺氧癥狀，重者有無興奮癥狀、頭痛、精神錯亂、昏迷、抽搐等神經(jīng)精神癥狀2．護理體檢：評估唇、口周、甲床發(fā)紺的程度；心率有無增快，心音是否低鈍；有無嘔吐、出血、腸麻痹及肝功能異常等,一、護理評估,(三) 輔助檢查 評估血氣分析結(jié)果(四) 心理社會資料 評估患兒及家長對本病預(yù)后的了解程度評估對治療及護理操作的理解程度評估家庭經(jīng)濟情況和文化水平如何

13、評估能否配合醫(yī)院搶救等,二、護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題,氣體交換受損 清理呼吸道無效 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 潛在并發(fā)癥　低氧血癥、氧中毒 恐懼,三、 護理措施,（一）生活護理 （二）病情觀察 (三) 治療配合（四）心理護理 (五) 健康教育,第4節(jié)　急性腎衰竭（選學(xué)）,急性腎衰竭（acute renal failure,ARF）是指由于腎臟自身和/或腎外各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇下降的一

14、組臨床綜合征臨床上出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂、少尿或無尿及代謝性酸中毒急性腎衰竭是小兒較常見的急癥,一、護理評估,（一）致病因素　　評估患兒既往健康狀況和近期病史，如有無脫水、燒傷、外傷、大出血、感染性休克、充血性心力衰竭等導(dǎo)致血容量絕對或相對不足。有無腎實質(zhì)受損，如急性腎炎、急進性腎炎、急性腎小管壞死等疾患；近期是否有過敏史或使用特殊藥物等。,一、護理評估,(二) 身體狀況　1．癥狀評估2．護理體檢　 （三）輔助檢查尿

15、液檢查 血生化檢查（四）心理社會資料,二、護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題,潛在并發(fā)癥 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 有感染的危險 恐懼,三、護理目標(biāo),1.患兒心輸出量增加至恢復(fù)正常，水電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)波動。2.患兒尿量增加，水腫的癥狀有所減輕。3.患兒活動后，訴心悸、氣促的癥狀減輕。4.患兒及家長能適應(yīng)住院環(huán)境，并積極配合治療護理,四、護理措施,（一）生活護理 （二）病情觀察 （三）治療配合 （四）心理護理 （

16、五）健康指導(dǎo),第5節(jié) 心跳呼吸驟停與心肺復(fù)蘇術(shù),心肺復(fù)蘇（Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR）2005年1月23日～30日美國德克薩斯州達(dá)拉斯市美國心臟學(xué)會（AHA）主持召開了2005年心 肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識會議 完成2005年美國心臟學(xué)會（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南,心跳呼吸驟停（cardiopulmonary arrest，CPA ）,心跳呼吸驟

17、停（cardiopulmonary arrest，CPA ）屬兒科最危急狀態(tài)，是由于各種原因?qū)е禄純和蝗缓粑靶奶δ芡Ｖ古R床表現(xiàn)為突然昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止，大動脈（頸、股動脈）搏動消失，心音消失，心電圖異常。,CPR概念,針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動,促使心臟恢復(fù)自主搏采用人工呼吸,并恢復(fù)自主呼吸最終實現(xiàn)腦復(fù)蘇,病例3,男，6個月，其母半夜準(zhǔn)備為其喂奶時，發(fā)現(xiàn)小

18、兒面色青灰，呼吸淺弱，即來院就診。在急救室時呼吸漸停止、心音低弱，心率30次/分。根據(jù)提供的病例資料，請對該患兒進行護理評估，并提出護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題，最后列出應(yīng)采取哪些護理措施和健康教育內(nèi)容。,CPR的實施內(nèi)容,基本生命支持 （BLS，basic life support)Airway 開放氣道Breathing 人工呼吸Circulation 胸外按壓Defibrillation 自動電除顫（AED）可在院外

19、由非專業(yè)人員實施,各臟器對無氧缺血的耐受能力,大腦4-6分鐘小腦10-15分鐘延髓20-25分鐘,心肌和腎小管細(xì)胞30分鐘肝細(xì)胞1-2小時肺組織大于2小時,新建議－重要進展,建議對所有年齡（新生兒除外）的患者實施單人急救時，單次（一般的）按壓/通氣比例為 30:2 --簡化教學(xué) --提供更長時間不間斷胸外按壓,基本生命支持 （BLS，basic life support),,BLS,BLS（1）：對意識狀態(tài)

20、的判斷,注意周圍環(huán)境有無危險（排除危險因素）如有意識擺放安全體位于安全環(huán)境呼救若患者完全無反應(yīng)，進入下一步,BLS（2）：患者體位,仰臥位如要將患者翻轉(zhuǎn),應(yīng)注意頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動,BLS（3）：開放氣道,仰頭抬頦法推薦方法托頜法醫(yī)務(wù)人員采用方法,BLS（4）：檢查呼吸,看、聽、感覺＜10秒,BLS（5）：患者存在自主呼吸-恢復(fù)體位,防止患者嘔吐造成窒息去報警,BLS（5）：患者無呼吸或呼吸極弱-人工呼吸,去報警

21、 人工呼吸（每次吹氣持續(xù)1ｓ以上）預(yù)防胃脹氣及返流確?；颊咝乩鸱行斯ず粑呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)頻率：徒手復(fù)蘇（無人工氣道）10-12次/分有人工氣道8-10次/分初始2次有效呼吸后檢查患者循環(huán),BLS（6）：檢查患者循環(huán),檢查頸動脈搏動由專業(yè)人員檢查＜10秒若無循環(huán)征象開始胸外按壓,BLS(7)：胸外按壓尋找胸廓下緣,BLS(7)：胸外按壓確認(rèn)胸外按壓位置,將直接實施按壓的手掌置于患者胸骨的下半部胸骨下3/1處,BLS

22、(7)：按壓/通氣比例,小兒或嬰兒復(fù)蘇按壓/通氣比例=15:2,ICU內(nèi)實施ALS位置圖,復(fù)蘇后監(jiān)護-對BLS進行檢查,Airway確認(rèn)插管位置及固定Breathing給予100%氧氣觀察雙側(cè)胸廓運動監(jiān)測SpO2，做血氣分析檢查復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥氣胸、肋骨骨折、胸骨骨折,Circulation檢查生命體征確認(rèn)靜脈通路心電、血壓監(jiān)測,心肺復(fù)蘇藥物治療的護理（D，drugs）,常用的藥物：腎上腺素

23、 硫酸阿托品 碳酸氫鈉 利多卡因 20%甘露醇,什么時候可考慮終止復(fù)蘇？,出現(xiàn)以下情況時應(yīng)終止復(fù)蘇①經(jīng)正規(guī)心肺復(fù)蘇且三輪用藥后（常為心肺復(fù)蘇后25-30分鐘），患兒仍呈深昏迷、紫紺、瞳孔散大固定、無自主呼吸、無心跳，心電監(jiān)護儀提示等電位線②雖然有心跳，但極可能

24、發(fā)生腦死亡，繼續(xù)復(fù)蘇成功機會甚少。但只要心跳對各種刺激包括藥物尚有反應(yīng)，心臟按壓至少應(yīng)在1小時以上③已證實腦死亡者,心理護理,根據(jù)家長文化程度、對疾病的認(rèn)知程度，交待病情發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后情況心跳、呼吸已恢復(fù)患兒，主動與患兒溝通，減輕恐懼感，鼓勵以積極的態(tài)度面對疾病。健康教育指導(dǎo)患兒及家長加強自我保護意識，加強安全防范，減少意外事故的發(fā)生教會家長簡單的急救知識，學(xué)會口對口人工呼吸、胸外心臟按壓等基本技能操作通過多種宣傳形式，開