肝疾病修改稿課件

1、肝 疾 病,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 普通外科,1. 肝臟的分葉、分段 通常采用以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝分為 5葉、8段。,肝臟臨床應(yīng)用解剖,肝臟,上段（ Ⅱ段）,左半肝,右半肝,尾狀葉,左外葉,左內(nèi)葉,右前葉,右后葉,下段（ Ⅲ段）,上段（ Ⅶ段）,a 段,上段（ Ⅷ段）,下段（ Ⅵ段）,b 段,下段（ Ⅴ段）,（Ⅳ段）,,,,,,,,（Ⅰ段）,,Couinaud分段法,

2、2. 肝門 （hilar）: I Ⅱ Ⅲ 第一肝門：肝動脈、門靜脈和膽管進出肝的部位，此處稱第一肝門。,第二肝門：肝左、中、右三條主要的肝靜脈在肝后上方進入下腔靜脈，此處稱第二肝門。,第三肝門：肝短靜脈匯入肝后的下腔靜脈，此處稱第三肝門。 3. 血流：,雙重血供 1500ml/min,門 V 量 70～75% 供 O2 50% （門V 是肝臟的重要營養(yǎng)血管）,肝A 量 25～30% 供

3、O2 50%,,血液回流：三條主要的肝靜脈,分泌膽汁：600～1000ml 平均600ml 代謝功能：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 維生素、激素 凝血功能：V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、 Ⅺ、Ⅻ 解毒功能：分解、氧化、結(jié)合方式 吞噬或免疫功能 造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)

4、 肝臟具有很強的再生能力,肝臟生理功能,肝 膿 腫,常見的肝膿腫（liver abscess）根據(jù)其發(fā)病原因有細菌性和阿米巴性兩種。一、細菌性肝膿腫(bacterial liver abscess)病因病理,急性腹膜炎,膽道大出血,膈下膿腫,大腸桿菌金黃色葡萄球菌,膽 道　肝動脈門靜脈肝外傷原因不明,肝 膿 腫(單發(fā)或多發(fā)),細菌,腹腔,胸腔穿破,膽道,膈下,膿胸,,,,,破潰,,,,（隱源性）,,,,,,

5、寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛和肝腫大其它并發(fā)癥的表現(xiàn),2. 臨床表現(xiàn),3. 輔助檢查,化驗：WBC計數(shù)顯著增高B超：為首選檢查方法，陽性診斷率達96％以上，可分辨直徑2cm的膿腫病灶． CT：陽性率也在90％以上,4. 診 斷,,病史（原發(fā)疾?。┑湫偷呐R床表現(xiàn)（全身癥狀＋肝臟局部表現(xiàn)）影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）必要時診斷性穿刺,５. 治 療,治療原則：早期診斷，早期治療；原發(fā)病治療；營養(yǎng)支持治療。治療方法： 　

6、?。ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療 指征：急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫。,大劑量有效抗生素 待細菌培養(yǎng)和藥敏有結(jié)果后選用有效抗菌素。 經(jīng)皮肝穿膿腫置管引流和反復(fù)沖洗術(shù) 適用于大的單個膿腫,（二）手術(shù)治療 1. 膿腫切開引流： 指征 ①較大的單個膿腫； ②估計有穿破可能或已穿破；

7、 ③病程較長的或經(jīng)非手術(shù)治療 效果不佳的慢性膿腫。,2. 肝葉或部分肝葉切除術(shù)： 指征 ①慢性厚壁肝膿腫； ②切開引流后膿腫壁不塌陷或 留有死腔或長期不愈竇道； ③肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左葉多發(fā)

8、膿腫。,二、阿米巴性肝膿腫,阿米巴性肝膿腫（amebic liver abscess）是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥，膿腫絕大多數(shù)是單發(fā)。,病因病理 阿米巴肝膿腫是由溶組織阿米巴引起，在其生活史中主要有滋養(yǎng)體型和包囊型。 滋養(yǎng)體型——溶組織阿米巴的致病型。 包囊型——阿米巴流行、傳播重要傳染源。,當(dāng)人們食用被包囊型阿米巴污染的水或食物,小腸,阿米巴原蟲,繁 殖,滋養(yǎng)體,盲腸 、升結(jié)腸,分泌溶組織酶,侵 及,腸壁小靜脈,門

9、V,肝膿腫,,,,堿性,,,,,,腸液,阿米巴肝膿腫以肝右葉居多,2 臨床特征 起病較緩慢，病程較長。全身中毒癥狀較輕。 血液細菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體（＋）。 糞便檢查，部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。 膿液，大多為棕褐色膿液， 無臭味。血清補體結(jié)合試驗 陽性率 92～98％。3 輔助檢查 腹部B超＋CT 可見較大單發(fā)膿腫，多見于肝右葉。,4. 診 斷,,病史（注意：阿米巴痢疾）典型

10、的臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）必要時診斷性穿刺,首選非手術(shù)治療: ①抗阿米巴藥物(甲硝唑、氯喹、依 米丁等)治療； ②反復(fù)穿刺吸膿； ③支持療法。,５. 治 療,必要時手術(shù)治療 1．經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流 適用于：①病情較重，膿腔較大， 有穿破危險；

11、 ②多次穿刺吸膿，療效 不佳者。,2．切開引流 適用于：①經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿 腔無縮小，高熱不退者； ②膿腫繼發(fā)細菌感染，經(jīng)綜合治療 不能控制； ③膿腫已穿破胸、腹腔或鄰近器 官； ④膿腫位于左外葉，有穿破入心包

12、 的危險； ⑤穿刺吸膿又易誤傷腹腔臟器或污 染腹腔。,3．肝葉或部分肝葉切除術(shù)： 指征 ①慢性厚壁肝膿腫； ②切開引流后膿腫壁不塌陷或 留有死腔或長期不愈竇道； ③藥物治療無效。,,第四節(jié) 肝 腫 瘤,良性腫瘤,肝腫瘤(tu

13、mor of liver),PLC發(fā)病率和死亡率,,我國是全球原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)發(fā)病率和死亡率最高的國家。國際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計：2000年全球PLC新發(fā)病人數(shù)56.4萬、死亡人數(shù)54.9萬，其中我國各占30.6萬和30.0萬。另有近期文獻報道：全球PLC年新增病人已超過100萬，年致死人數(shù)已超過62萬。我國每年新發(fā)病例已居全球45%以上，死亡率也逐年增高。,PLC發(fā)病率和死亡率,

14、,我國20世紀(jì)70年代PLC年死亡率在各種惡性腫瘤居第三位。國家衛(wèi)生部1995年統(tǒng)計死亡率中，城市肺癌居第一位，農(nóng)村肝癌居第一位。但近年資料表明：在我國，無論是城市或農(nóng)村，肝癌已均居第一位。,PLC病因,,1 . 病毒性肝炎 PLC中HBsAg(+)者90%以上，抗HCV(+)者10～30％。2. 肝硬化 PLC合并肝硬化者約53.9％～85％。 肝細胞變性壞死 結(jié)締組織增生 假小葉形成

15、 反復(fù)肝細胞損害增生 增生肝細胞間變或癌變（肝組織破壞 增生 間變 癌變）,,,,,,,,3. 黃曲霉素 尤其是黃曲霉素B1 ，WHO已確定其是動物和人的致癌劑。 證據(jù)： 動物模型 PLC誘發(fā)率80％以上。 南方沿海 PLC高發(fā) 4. 其它 如亞硝胺等5. 水源污染 藻類植物，尤其是藍綠藻類,,大體

16、形態(tài),結(jié)節(jié)型（單個或多個，大小不等，分布兩肝）,彌漫型（少見，許多小結(jié)節(jié)散布全肝）,病 理,PLC病理,臨床表現(xiàn),1．肝區(qū)疼痛2．全身和消化道癥狀3．肝腫大4．并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫 破裂出血、繼發(fā)感染,,AFP為臨床診斷PLC高度專一性的指標(biāo)AFP異質(zhì)體 結(jié)合性LCA 特異性高異常凝血酶原 特異性同AFPγ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Ⅱ（ γ- GT Ⅱ ）敏感性79.9％

17、，特異性50％α-L-巖藻糖苷酶（AFU） 敏感性75％，特異性90％,輔助檢查,PLC的常用血清標(biāo)志物,（一） AFP在人體內(nèi)的變化 AFP是胎兒血清中正常的組成部分，它的合成主要在 胎肝、卵黃囊和胃腸道。其作用是保護胎兒不受母體排斥，以維持正常妊娠。一般妊娠4周出現(xiàn)，以后逐漸上升，胎兒出生后急劇下降，約出生5周后降至正常，＜25 ug/L。 （二） AFP出現(xiàn)異常升高的原因 ⑴PLC，膽管細胞癌除外

18、 ⑵活動性肝病，有肝細胞增生時 ⑶妊娠 ⑷生殖系胚胎源性腫瘤 ⑸胃腸道腫瘤,AFP在PLC中的臨床應(yīng)用價值,（三） AFP對PLC的診斷和早期診斷價值： ⑴AFP是除病理診斷之外，各種實驗室檢查中對PLC診斷最有價值的指標(biāo)。 AFP≥400ug/L ，持續(xù)1個月或AFP≥200ug/L，持續(xù)2個月以上，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤者即可作出診斷，單項

19、診斷準(zhǔn)確率高達98%。 ⑵AFP在癥狀出現(xiàn)前6~12個月作出PLC早期診斷。 ⑶必須指出：應(yīng)用AFP診斷PLC，也有一定的局限性。因為在PLC中，AFP陽性率僅占60~70%，故對那些AFP陰性肝癌的診斷，還需結(jié)合其他PLC標(biāo)志物和影像學(xué)檢查。,（四）AFP對判斷手術(shù)徹底性的價值： 術(shù)前AFP陽性的病人，行肝癌切除術(shù)后，AFP是否降至正常是判斷切除是否徹底的重要指標(biāo)。多數(shù)病人AFP可在術(shù)后1~2月

20、內(nèi)轉(zhuǎn)陰。若術(shù)后轉(zhuǎn)陰，表示手術(shù)屬根治性，若AFP雖有下降但未能轉(zhuǎn)陰，表明手術(shù)屬姑息性的，有殘癌。,（五）AFP在判斷術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值： 術(shù)前AFP陽性的病人，若術(shù)后轉(zhuǎn)陰并持續(xù)一段后又復(fù)升高，則表示有復(fù)發(fā)或他處轉(zhuǎn)移。（六）AFP在反映病情變化和判斷預(yù)后中的價值： AFP下降表示病情好轉(zhuǎn)，反之，AFP升高，則表示病情惡化，AFP絕對值愈高，預(yù)后愈差。 觀察AFP動態(tài)變化：轉(zhuǎn)陰者預(yù)后較好，持續(xù)升高著最差，下降持續(xù)時間

21、長者介于兩者之間。,影像學(xué)檢查： 腹部B超：PLC診斷中最常用最有效的方法，診斷符合率可達90％。,腹部CT：可明確病灶的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系；提示病變性質(zhì)；有助于了解肝周圍組織器官是否有癌灶。其特征動脈期癌組織有顯著強化。,磁共振顯象（MRI）：與CT相比，其特點在于能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面的圖象。肝動脈造影：已成為PLC診斷中的重要手段。,PLC診斷,,病史臨床表現(xiàn)血清標(biāo)志物 (AFP)影像學(xué)檢查（腹

22、部B超＋CT）,臨床型肝癌：,1999年成都，第四屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議制定 1．病理學(xué)診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)證實為PLC。 2．臨床診斷：( l) AFP＞400ug/L ，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及堅硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變者。(2) AFP ≤400ug/L ，兩種影像學(xué)檢查證實有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(AFP異質(zhì)體、DCP、

23、γ-GT同功酶Ⅱ及α-L-AFU等)陽性及一種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌特征性占位性病變者。(3) 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。,我國PLC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),何為亞臨床肝癌？,亞臨床肝癌即通常所說的早期PLC，無癥狀、體征。能否作出亞臨床肝癌的診斷，對肝癌的療效如何起著決定性的作用。由于，此階段肝癌大多還處于早期階段，甚至許多還屬于小肝癌（約70％），在此期發(fā)現(xiàn)的肝癌若能

24、獲得早期治療，將會得到較滿意的療效。 亞臨床肝癌診斷-----AFP-----里程碑,1. 概念：腫瘤≤2cm，稱微小肝癌； ＞ 2cm，≤5cm，稱小肝癌。 2. 特點（與大肝癌相比較）：多為單個多有包膜，以二倍體細胞為主，故其分化一般較好、侵襲性低、轉(zhuǎn)移少。手術(shù)切除率高手術(shù)死亡率低療效好，與大肝癌（36.1%）比較，5年生存率65.1%。,關(guān)于微小肝癌和小肝癌,3. 診斷： 因小肝癌屬亞臨床肝癌，

25、無癥狀，一般患者很少主動求醫(yī)，故主要是依靠體檢和普查，尤其是對高危人群的普查而獲得診斷。普查內(nèi)容：AFP+影像學(xué)檢查,PLC高危人群是指： ⑴ 有5年以上的肝炎病史或慢性肝病史　 　⑵ HBV或HCV標(biāo)志物陽性者　?、?已確診的肝硬化患者 ⑷ 男性，中年以上 每半年進行一次AFP+影像學(xué)檢查（首選B超） 普查這樣的高危人群，PLC檢出率為普查自然人群的34倍。,PLC治療,（一）目

26、前PLC常用治療方法,2. 非外科治療,,介入治療：TAE、TACE放射治療核素治療局部治療藥物治療生物治療免疫治療中醫(yī)中藥治療,經(jīng)皮無水酒精注射冷凍治療微波治療射頻治療電化學(xué)治療超聲聚集治療放射性125I 種子源,,,（二）PLC治療方法的選擇 1 腫瘤情況：根據(jù)其大小、數(shù)目、范圍、與周圍組織和血管的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移情況。 2 肝功能分級：根據(jù)Child A、B、C級決定有無手術(shù)禁忌。

27、 3 全身情況：包括心肺功能、凝血機制、糖尿病、其它臟器病變。,根治性切除,姑息性切除,（三）手術(shù)治療,肝移植,,(1)根治性切除標(biāo)準(zhǔn)－－目前無統(tǒng)一 公認的基本概念：腫瘤的完整性切除切緣無癌 余肝無癌 AFP在術(shù)后2個月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性 否則，即為姑息性切除。,根治性切除適應(yīng)癥：單發(fā)微小肝癌單發(fā)小肝癌單發(fā)向肝外生長的大肝癌，受破壞肝組織＜30％多發(fā)性腫瘤，＜3個，局限于一葉

28、或一段,(2)姑息性切除適應(yīng)癥：3～5個多發(fā)性腫瘤左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌肝中央?yún)^(qū)的大肝癌Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌,肝門有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,周圍臟器受侵犯,(3) 對不能切除的肝癌的外科治療 肝功能代償，但因肝硬化嚴(yán)重不能耐受手術(shù)。 肝功能代償，但腫瘤已累及全肝。 肝功能失代償，腫瘤又較廣泛者。 不宜或易切除肝癌縮小后二期切除,(4) 根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療：首選仍是手術(shù)(5) 肝癌破裂出血 肝動脈結(jié)

29、扎或栓塞(6) 其它情況：合并門脈高壓的，應(yīng)同時切脾， 并做斷流術(shù)。合并膽管或門靜脈、腔靜脈癌栓者可采取取栓,肝臟移植 重度肝硬化的小肝癌或微小肝癌是肝移植的適應(yīng)證。,2. 非外科治療,,介入治療：TAE、TACE放射治療核素治療局部治療藥物治療生物治療免疫治療中醫(yī)中藥治療,經(jīng)皮無水酒精注射冷凍治療微波治療射頻治療電化學(xué)治療超聲聚集治療放射性125I 種子源,,,主要利用肝癌組織90％以上（約95～99％）

30、由肝動脈供血這一特點，將導(dǎo)管選擇性插至相應(yīng)的肝動脈，一方面可注入栓塞劑，阻斷肝癌血供；另一方面，還可經(jīng)此導(dǎo)管注入各種化療藥、生物制劑和導(dǎo)向制劑，如32P、131I。這樣既可達到栓塞血管，又可達到局部化療和局部內(nèi)放療的目的。 其優(yōu)點： 肝臟組織內(nèi)藥物濃度高，其濃度比達5～20：1，為全身的100～400倍。 全身不良反應(yīng)少。但肝功能受損可能加重。 TACE現(xiàn)已成為不能手術(shù)治療P