腎臟腫瘤及腫瘤樣病變的超聲診斷

1、腎臟腫瘤及腫瘤樣病變的超聲診斷,張云,腎臟最常見的惡性腫瘤是腎細胞癌，起源于腎小管上皮細胞，可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位。聲像圖多表現(xiàn)為低回聲或等回聲，少數(shù)為高回聲。,腎臟的良性腫瘤,腎血管平滑肌脂肪瘤：又稱錯構(gòu)瘤是一種由成熟或不成熟脂肪、厚壁血管和平滑肌以一定比例組成的良性腫瘤，通常病變較小，無包膜。聲像圖分三型：高回聲型、低回聲型及混合回聲型。當(dāng)腫瘤脂肪含量低或伴發(fā)出血、壞死時，可表現(xiàn)為以囊性為主的混合回聲，應(yīng)與囊性腎癌相鑒

2、別。,女，31歲，超聲示左腎囊性為主的混合回聲腫物，CDFI顯示腫物內(nèi)及增厚的囊壁均無明顯血流；CT增強掃描腫物不均勻強化。病理結(jié)果：左腎上極血管平滑肌脂肪瘤，伴片狀出血、壞死和異物性肉芽腫反應(yīng)。,神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤是外周神經(jīng)鞘細胞發(fā)生的腫瘤，發(fā)生在腎臟罕見。腎神經(jīng)鞘瘤可無特殊的臨床表現(xiàn)。超聲、CT及腎盂造影等輔助檢查不易與腎惡性腫瘤相鑒別。病理診斷雖與其他處神經(jīng)鞘瘤相同，但更應(yīng)借助免疫組織化學(xué)技術(shù)，與其他腎葉間性腫瘤鑒別。,

3、男，65歲，左腎下極腎竇內(nèi)低回聲結(jié)節(jié),同一患者，增強CT掃描示：左腎腫瘤，來源于腎盂可能性大。病理結(jié)果：（左腎）神經(jīng)鞘瘤；免疫組化示腫瘤細胞：CD34（-）、CD117（-）、Desmin（-）、S-100（+）、SMA（-）、EMA（-）、MBP（-）、Ki-67小于5%。,腎臟少見腫瘤樣病變,腎臟炎性假瘤：亦稱腎臟漿細胞性肉芽腫, 是一種腎實質(zhì)非特異性炎癥。根據(jù)細胞成分不同, 可分為漿細胞性、組織細胞性、淋巴細胞性肉芽腫等不同

4、病理類型。,本病臨床比較少見, 病因不明。目前認為與實質(zhì)的慢性非特異性感染、免疫反應(yīng)及結(jié)石的長期刺激有關(guān)系?；颊咄ǔＳ谢紓?cè)腰痛、發(fā)熱、鏡下血尿、血沉增快等非特異性表現(xiàn)。該病可發(fā)生在腎實質(zhì), 也可發(fā)生在腎盂內(nèi)。,男，65歲，二維超聲顯示腎竇內(nèi)靠近腎門區(qū)不均質(zhì)回聲包快，邊界欠清,下圖：CDFI示腫物內(nèi)及周邊未見明顯血流信號。病理結(jié)果：（左腎）炎性假瘤伴粘液變及淋巴組織增生,腎炎性假瘤須與以下兩種性質(zhì)的腫塊鑒別：( 1) 早期腎癌( 尤其&

5、lt; 3 cm 的小腎癌)，因腎細胞癌大多血供豐富，增強掃描的皮質(zhì)期明顯強化，實質(zhì)期瘤體強化迅速減弱，呈現(xiàn)“快進快出”的特點 。,( 2) 腎血管平滑肌脂肪瘤：CT 表現(xiàn)為邊界清楚的不均勻密度腫塊，其中含有脂肪密度是診斷的重要依據(jù)，增強掃描亦可發(fā)現(xiàn)明顯強化的部分可資鑒別。,腎動脈瘤：腎動脈瘤是一種較為罕見的腎血管疾病，其病因主要是由于腎動脈中層彈力纖維先天性發(fā)育不良，其次為后天性疾病如腎動脈硬化、肌纖維性疾病等所致。根據(jù)腎

6、動脈瘤的發(fā)生部位不同可將其分為腎內(nèi)型(腎實質(zhì)內(nèi)2-3級以上小動脈)和腎外型（腎動脈主干和1級分支）動脈瘤。,在臨床超聲檢查中，若發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎外有類圓型無回聲區(qū)，且形態(tài)較規(guī)則，邊緣較清晰，CDFI顯示無回聲區(qū)內(nèi)充滿彩色血流信號，脈沖多普勒超聲顯示為動脈血流頻譜時，腎動脈瘤的診斷即可確定。,女，31歲，右腎門區(qū)囊性腫物，囊液旋動，右側(cè)輸尿管無擴張,同一患者， CDFI示其內(nèi)充滿紅藍相間的血流信號；頻譜多普勒顯示為紊亂的動脈血流信號,腎臟

7、CT強化掃描動脈期顯示右腎動脈瘤（腎外主干型）的入口（彎箭頭），左腎動脈瘤（腎外主干型）（直箭頭）,,,圖1、2為動脈期，圖3為靜脈期,,,,,圖1,圖2,圖3,上圖：左腎下半部近腎門側(cè)無回聲，透聲稍差，CDFI示未見血流信號,下圖：CT增強示左腎外1級分支型動脈瘤,腎動脈瘤需與假性腎動脈瘤相鑒別。假性動脈瘤是由外傷或經(jīng)皮細針穿剌所致動脈壁損傷破裂，瘤壁為周圍增生的結(jié)締組織及機化的血栓。由于它僅有一個與腎動脈交通的“頸”，在CDF

8、I“頸”部血流為經(jīng)典的機械樣往復(fù)血流，紅藍交替變化；而腎動脈瘤出、入口各一，并且瘤口均為收縮期單向前向血流，可資鑒別。,腎臟少見惡性腫瘤,囊性腎癌（CRCC)：是指影像學(xué)上顯示以液性為主伴或不伴實性成分的一類較少見的特殊類型的腎細胞癌。,CRCC發(fā)病機制：Hartman等認為CRCC形成的原因可能為：（1）腫瘤呈單房或多房囊性生長；（2）腎癌病灶中心部位的出血、壞死；（3）腫瘤細胞起源于囊腫上皮細胞；（4）腎癌阻塞腎小管

9、或小動脈所形成囊腫。其中，以前兩種病理基礎(chǔ)多見。,CRCC臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，常為查體偶然發(fā)現(xiàn) 。CRCC可發(fā)生在任何年齡，但中老年多見，男性多于女性 。,（一）二維超聲表現(xiàn)：（1）囊壁：囊壁不規(guī)則增厚為多數(shù)CRCC的特點，少數(shù)囊壁薄而規(guī)整。如表現(xiàn)為囊壁薄而規(guī)整，易誤診為單純性腎囊腫，此時應(yīng)結(jié)合囊液回聲特點綜合判斷。,,左腎單囊性CRCC伴壁結(jié)節(jié),右腎單囊性CRCC：可見細密點狀回聲沉積于囊腔后壁，超聲誤診

10、為腎囊腫,（2）分隔：如果分隔多且較厚，則超聲影像主要表現(xiàn)為較多粗細不一的帶狀高回聲，可呈典型的“蜂窩狀”；如分隔少且較細，則易與多房性腎囊腫混淆。相關(guān)報道顯示 CRCC也可表現(xiàn)為囊中囊，囊內(nèi)小囊的囊壁增厚，可見環(huán)形彩色血流信號。,右腎多囊性CRCC,右腎多房性腎囊腫,（3）壁結(jié)節(jié)和/或附隔結(jié)節(jié)： 囊壁和/或分隔上可見類圓形或不規(guī)則形略高回聲結(jié)節(jié) 。壁結(jié)節(jié)和/或附隔結(jié)節(jié)也可發(fā)生囊變 。,（4）囊液：可見片絮狀物、細密點狀弱回

11、聲或不均質(zhì)略高回聲，也可透聲良好；其中高回聲的凝血塊應(yīng)與壁結(jié)節(jié)、附隔結(jié)節(jié)相鑒別。,右腎單囊性CRCC：囊腔內(nèi)見大片狀高回聲凝血塊，CDE顯示壁結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號；CT增強顯示壁結(jié)節(jié)明顯強化,,,,,,,,（二）彩色多普勒超聲表現(xiàn)： 在增厚的囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)、附隔結(jié)節(jié)或腎癌壞死囊變的實性成分中可探及點狀、條狀血流信號，大多數(shù)呈動脈血流頻譜， 極少數(shù)難以探及明顯的血流信號。小囊性腎癌實性成分周邊可見典型的半環(huán)狀或環(huán)

12、狀血流信號。動脈阻力指數(shù)差別較大，似無明顯的規(guī)律。,上圖：右腎小囊性CRCC伴壁結(jié)節(jié),下圖：CDE示實性結(jié)節(jié)周圍環(huán)狀血流信號,右腎多囊性CRCC，雙病灶分別位于上極（虛箭頭）和下半部（實箭頭），腫瘤呈多囊狀改變，大部分囊壁及分隔較厚,腎盂鱗癌：腎盂鱗癌少見，國外文獻報道其發(fā)生率為上尿路惡性腫瘤的0.7 %～7 %。由于腎盂鱗癌呈低分化、惡性度高且腎盂壁薄，早期即可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和擴散。多數(shù)患者確診時已為晚期，預(yù)后極差，生存時間不

13、超過8個月 。由于腎盂鱗狀細胞癌患者中50％ 以上有結(jié)石病史，早期往往表現(xiàn)為結(jié)石或感染癥狀，極易漏診。,,女，79歲，腎盂腎盞壁見多發(fā)結(jié)節(jié)伴結(jié)石（箭頭所示），CDFI示自腎門側(cè)伸向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)的條狀血流信號。,男，65歲，左腎明顯增大，集合系統(tǒng)重度擴張，擴張的腎盂內(nèi)見大小不等的鹿角狀強回聲團，下部腎輪廓偏外側(cè)實性回聲區(qū),CT增強掃描顯示左腎腫物不均勻強化，擴張的腎盞、腎盂呈低密度伴結(jié)石,病理結(jié)果：左腎盂低分化鱗狀細胞癌侵達腎被膜，左腎

14、門淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移（2/4），左腎盂結(jié)石,有下列情形者應(yīng)考慮合并有腎盂鱗狀細胞癌的可能: ①患者年齡大于50歲；②患腎結(jié)石時間較長(一般大于10 年) ，且近期血尿癥狀明顯；③腎結(jié)石體積較大或數(shù)量多，積水嚴重； ④腎結(jié)石伴有長期泌尿系感染史。我們不應(yīng)滿足于結(jié)石并積水的超聲表現(xiàn)，而忽視繼發(fā)腫瘤的可能性。,腎嫌色細胞癌：腎嫌色細胞癌起源于腎集合小管暗細胞，約占腎癌的5%。發(fā)病年齡多為50~60歲，男：女為1.2 : 1，左右側(cè)無明顯差別

15、。多數(shù)患者為查體偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者有腰痛、肉眼血尿、貧血、腹部包塊等相關(guān)癥狀。腫瘤臨床分期多為早期，幾乎無遠處轉(zhuǎn)移。,病理特點：鏡下觀察：根據(jù)HE染色將其分為兩型：Ⅰ型經(jīng)典型，胞漿不被HE染色，胞漿較為彌散；Ⅱ型嗜酸細胞型，胞漿含有嗜酸顆粒而被伊紅染色。,超聲表現(xiàn)：（1）瘤體常位于腎實質(zhì)中部，境界清楚，向腎表面突出，部分病例有集合系統(tǒng)受壓情況。（2）病灶呈低回聲或等回聲，內(nèi)回聲欠均勻，出血壞死少見。此表現(xiàn)與文獻報道相似，

16、不同于具有典型表現(xiàn)的腎癌。,（3）腫瘤常有包膜，超聲顯示病灶境界清楚。病理示包膜為壓縮變形、纖維化的腎組織構(gòu)成，其內(nèi)可見粗大、移位的腫瘤血管。關(guān)于本病的彩色多普勒超聲特點有待于積累更多的病例與經(jīng)驗進一步分析。（4）腫瘤內(nèi)鈣化，其中部分為鏡下所見。,腫物位于腎盂腎盞，呈低回聲，局部見環(huán)狀鈣化,腎嫌色細胞癌的定性仍然是超聲診斷的難題，必要時結(jié)合其它影像學(xué)檢查。,腎臟惡性纖維組織細胞瘤：惡性纖維組織細胞瘤(MFH)是來源于間葉組織的高