腰椎管狹窄癥董健

1、腰椎管狹窄癥,復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科 董 健,概 念,腰椎管狹窄癥（LSS)是一種臨床綜合征，除導致椎管狹窄的各種獨立的臨床疾病以外，任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔等的任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓迫，應統(tǒng)稱為腰椎管狹窄癥。,疾病背景,1803年，法國解剖學家Antoine Portal觀察到椎管狹窄1949年荷蘭神經(jīng)外科醫(yī)生verbiest采用 ‘stenosis”以描述這種狹窄。主張設立X線片椎

2、管徑線測量值以確立椎管狹窄的診斷1972年Epstein認為椎管狹窄可由發(fā)育性或退變性造成，后者為臨床所常見1976年Arnoldi提出了腰椎管狹窄癥的定義和分類,國 內(nèi),l 957年劉廣杰教授1993年在蘇州市召開的腰椎不穩(wěn)與腰椎椎管狹窄專題研討會,應用解剖,椎骨 單一椎骨包括椎體、椎弓及由椎弓發(fā)出的突起三部分——上下關節(jié)突、橫突和棘突椎弓根 位于椎體后外側(cè)，起于椎體上部，與椎體大致呈垂直排列并向后突起。腰椎

3、管的四壁新生兒與成年后,椎管橫徑與矢徑關系,腰椎椎管有2個徑值：矢狀徑與橫徑椎管狹窄：橫徑小于18mm，矢狀徑小于13mm。矢狀徑數(shù)值10一12mm為相對狹窄。如小于10mm為絕對狹窄,,腰椎椎孔橫徑及矢狀徑 （單位：mm）,腰骶神經(jīng)根管,神經(jīng)根自硬脊膜囊發(fā)出．斜向外下，直至出椎間孔外口所路經(jīng)的管道 分為入口，中間和出口三個區(qū)入口區(qū) 神經(jīng)根自離開硬膜囊至峽部的上緣區(qū)域： 盤黃間隙 中間區(qū) 相當于椎弓峽部區(qū)，為真骨性區(qū)：骨性側(cè)

4、穩(wěn)窩出口區(qū) 椎間孔骶1神經(jīng)根平均長度為3.5cm，腰53cm，腰42.5cm；腰3平面以上幾乎不存有神經(jīng)根管,側(cè)隱窩,側(cè)隱窩 是椎管兩側(cè)的延伸部。內(nèi)有從硬膜囊內(nèi)穿出的神經(jīng)根通過，并向外進入椎間孔。外界是椎弓根內(nèi)壁后方是上關節(jié)突前壁，黃韌帶外側(cè)部及相應椎板上緣前方是椎體后緣的外側(cè)部分及相應的椎間盤內(nèi)側(cè)與硬膜及硬膜外脂肪、血管叢相鄰,側(cè)隱窩,腰椎有無側(cè)隱窩及側(cè)隱窩的深淺，與椎管的解剖學形態(tài)有關腰1椎孔以橢圓形為主，基本無

5、側(cè)隱窩腰2－3椎孔以三角形為主，側(cè)隱窩也不明顯腰4－5椎孔以三葉草形為主，大部分有明顯的側(cè)隱窩,側(cè)隱窩,臨床為觀察側(cè)隱窩狹窄與否,常以測量其矢狀徑作為重要的參考指標側(cè)隱窩矢狀徑為椎弓根上緣處，上關節(jié)突前緣和椎體后緣之間的距離矢狀徑在5mm以上者為正常．4mm為狹窄臨界狀態(tài)，3mm以下者為肯定狹窄,椎間孔,相鄰椎骨兩側(cè)椎弓根之間有一椎間孔此間穿有神經(jīng)根和動、靜脈腰椎椎間孔的密度自腰1－2至腰5骶1逐漸減小，但穿出的神經(jīng)根卻逐漸

6、增粗椎間平面不同，其椎間孔大小差異較大,病因與分類,先天性(發(fā)育性)腰椎管狹窄 1．  特發(fā)性 2．  軟骨發(fā)育不全獲得性腰椎管狹窄 1．  退變性 2．  混合性椎管狹窄 3．  脊椎滑脫(狹部崩裂) 4．  醫(yī)源性椎管狹窄 5. 創(chuàng)傷后

7、（晚期表現(xiàn)）,病理基礎,腰椎三關節(jié)復合體的退行性變化是最終形成腰椎管狹窄癥的病理基礎 在每一椎間平面，腰椎后方小關節(jié)突關節(jié)和前方椎間盤所形成的三關節(jié)復合體，可以相互間造成影響，諸如小關節(jié)損傷后可使椎間盤受影響，而椎間盤損傷后同 樣也可造成小關節(jié)受累,,病理基礎,,,,,,,,,,,,,,,,后關節(jié)－－－－－－－－－三關節(jié)復合體－－－－－－－－－椎間盤滑膜反應

8、 周圍撕裂軟骨破壞 突出 放射狀撕裂骨贅形成

9、 內(nèi)破裂 關節(jié)囊松弛 不穩(wěn) 椎間盤高度下降半脫位 外側(cè)神經(jīng)根卡壓 椎間盤吸收關節(jié)突（和椎板）增大 單平面中央椎管狹窄

10、 椎體背側(cè)骨贅 反復應力作用在原始損傷上下平面 多平面進行性損害

11、 多平面椎管狹窄,,,,,,,病理基礎,小關節(jié)的反復旋轉(zhuǎn)損害和椎體輕微壓縮性骨折是導致三關節(jié)復合體退行性改變的基本病理因素前者可很快引起小關節(jié)突關節(jié)和椎間盤的退變后者可在壓縮損傷同時伴有椎體 軟骨板撕裂，再逐漸導致椎間盤退變，最終引起小關節(jié)的退化性改變通常多在腰4-5椎間平面發(fā)生退變。繼后，由于應力作用使這一平面的上下椎間平面亦發(fā)生退變，這一變化過程較

12、長,使早期損傷變?yōu)楦訃乐?影像學檢查－ X線平片,X線平片檢查 在CT與MRI尚未問世或普及應用前，攝取腰椎正位片與側(cè)位x線片進行椎管徑的測量，為評估腰椎推管狹窄的主要手段椎管造影檢查 近年研究表明，引起硬膜囊矢狀徑變形的主要因素為椎管前壁椎間盤突出或膨出和后側(cè)壁黃韌帶、椎板的增生。但以往多將注意力放在尋找椎管前壁的問題上，忽視后側(cè)壁存在的病變,影像學檢查－CT掃描,骨性退變增生，以及上下關節(jié)突的增生和肥大均可顯示出來

13、對于黃韌帶增厚或骨化及結(jié)構(gòu)重疊，椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)及手術后殘留的椎間盤組織等均能顯示并不影響掃描圖像這種非侵入性檢查技術能從病變部位的橫截層面顯示病變特點，為病理變化、臨床及治療提供了新的研究途徑,A 正常椎管,B 特發(fā)性椎管狹窄,影像學檢查－ CT掃描,軟組織窗(W＜800)椎管矢、橫徑分別小于11.5 mm和16.5mm，或骨窗分別小于l 3mm和17mm時，為中央椎管狹窄矢、橫徑分別小于8mm和11.5mm或9.5mm和

14、13mm時為絕對狹窄硬膜囊矢、橫徑，則在7mm和11．5mm以下為椎管狹窄，而小于5mm和8.5mm時則為絕對狹窄黃韌帶正常厚度在3．5mm左右，若＞3.5mm，亦可為導致硬膜囊矢狀徑變小的重要因素,1．椎板內(nèi)聚增厚 2，小關節(jié)內(nèi)聚、增生 3．椎體后緣骨贅 4．椎管中央部三葉形狹窄,CT掃描－側(cè)隱窩狹窄,對側(cè)隱窩狹窄的診斷有重要參考價值，它可以從橫截層面結(jié)構(gòu)觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化并能測量矢狀徑大??；骨性側(cè)隱窩在每一椎弓根上緣

15、的平面最窄，上關節(jié)突增生、肥大和內(nèi)聚即可引起側(cè)隱窩狹窄；側(cè)隱窩矢狀徑與硬膜囊面積呈顯著正相關，說明側(cè)隱窩狹窄往往與中央椎管狹窄同時存在；測量結(jié)果，側(cè)隱窩前后徑＞5mm以上者為正常，4mm為臨界狀態(tài)，＜3mm為狹窄,影像學檢查－MRI,在TR／TE為500／30ms(即T1加權(quán))條件下即能清晰顯示腰椎椎體、椎間盤和椎管結(jié)構(gòu)及其內(nèi)容的影像．而在TR/TE為1500／40.80ms(T2加權(quán))成像可觀察到上述結(jié)構(gòu)的信號強度的變化情況。對進

16、一步識別影像有益T2加權(quán)成像能夠進一步識別椎間盤含水狀況并顯示腦脊液與硬膜外組織的界限。即能以硬膜囊形態(tài)變化和椎間盤組織間位置關系來判斷該部病變,橫斷面T2加權(quán)像：黃韌帶增厚 (黑箭)、相應椎管狹窄,矢狀面T2加權(quán)像：腰椎多個平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓 呈搓板樣改變(白箭),臨床表現(xiàn),馬尾性間歇性跛行 在騎車行進中可不表現(xiàn)有上述癥狀腰背痛亦為常見主訴 與椎間盤突出引起的疼痛相比較輕微雙

17、側(cè)根痛表現(xiàn)為主 所引發(fā)的放射性下肢疼痛是相似的主訴多、體征少 病人就診時其主訴與實際檢查結(jié)果不一致,診 斷,本病50歲以下者較少見男性多于女性典型的臨床表現(xiàn)為 1．腰痛伴間歇性破行； 2．直立或行走時腰痛，下肢麻木；前 屈位時疼痛、麻木緩解； 3．腰部后伸時出現(xiàn)腰腿痛及麻木。,根據(jù)美國國立脊髓損傷學會(NASCIS)和國際截癱學會（MSOF），

18、神經(jīng)系統(tǒng)檢查概括為對關鍵感覺點（Key sensory point）和肌節(jié)的關鍵?。↘ey muscle）的確認。,診 斷,腰神經(jīng)根病的神經(jīng)定位,受累神經(jīng) 關鍵感覺點 關鍵運動肌 反射 L2 大腿前中部 屈髖肌 無 L3 股骨內(nèi)髁 膝伸肌 膝反射 L4 內(nèi)踝 足背伸肌 無 L5 第三跖趾關節(jié)背側(cè) 拇

19、長伸肌 無 S1 足跟外側(cè) 拇跖屈肌 踝反射,治 療,保守治療－－緩解部分的臨床癥狀 休息或服用鎮(zhèn)痛、抗炎藥物和鍛煉手術治療－－目的是對受壓的馬尾和神經(jīng)根組織進行充分、有效的減壓,手術方法,近年，國內(nèi)外一些學者就腰椎椎管狹窄手術治療問題多強調(diào)針對不同致病病因和有限化術式的手術治療原則，不主張以單一方式大范圍減壓的手術方法。設計以較小的手術創(chuàng)傷，達到徹底減壓并能維持木后腰椎的穩(wěn)定

20、性，保留小關節(jié)的擴大椎管減壓術和椎板成形術均可獲得較好的效果。,骨性中央椎管狹窄的手術治療,癥狀與體征表現(xiàn)在雙下肢的病人，應在狹窄節(jié)段作全椎板、黃韌帶切除、保留后關節(jié)突對部分小關節(jié)顯著肥大可將小關節(jié)的內(nèi)側(cè)份切除，以更好擴大中央椎管見為減壓而切除的組織緣與硬膜囊間關系正常，囊色及搏動好為止由于全椎板切除后馬尾神經(jīng)完全失去骨性保護，可形成半環(huán)形疤痕組織壓迫神經(jīng)，因此，須慎重考慮指征,非骨性中央椎管狹窄手術治療,對此行大范圍切除骨性構(gòu)造

21、的本身是欠妥的作法。采用保留棘突、棘上韌帶再對構(gòu)成椎板間隙的上下椎板行適量切除，擴大顯露椎板間黃韌帶后，用帶一定弧度的薄型骨膜剝離器緊貼椎板下行潛行分離，可完整剝離去除增生退變黃韌帶再輕柔牽開硬膜囊探查并摘除突出／膨出的椎間盤。,中央椎管狹窄手術治療,對存在有下腰椎失穩(wěn)(腰骶角度偏大)或表現(xiàn)有輕度椎體滑脫者，在經(jīng)上述處理后，予撐開保留的上下棘突間放置髂骨骨塊(“H”或“井”型)植骨，以維持椎管屈曲位的擴大，并能穩(wěn)定下腰椎,骨性神經(jīng)根

22、管狹窄的手術治療,指發(fā)生在腰4、腰5椎體的骨性側(cè)隱窩狹窄。此段為腰骶神經(jīng)根穿越盤黃間隙至穿出椎間孔前必經(jīng)的半封閉狀骨性管道上關節(jié)突的增生退變、傾斜或內(nèi)聚是引起側(cè)隱窩狹窄的主要骨性致壓因素側(cè)隱窩的狹窄所引發(fā)的臨床問題，只能通過側(cè)隱窩切開減壓手術得以根本解決,骨性神經(jīng)根管狹窄的手術治療,術中在將部分下關節(jié)突切除后，即可看見上關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣增厚并向前內(nèi)下陷上關節(jié)突內(nèi)側(cè)部及附著其下黃韌帶一并切除后，即可對嵌閉在側(cè)隱窩內(nèi)的神經(jīng)根起到松解此外

23、，可根據(jù)術中病理發(fā)現(xiàn)，選擇減壓術式除非椎間孔顯著狹小，否則，不主張大部或全部切除小關節(jié)突關節(jié)以擴大骨性神經(jīng)根管,非骨性神經(jīng)根管狹窄手術治療,指發(fā)生在椎間層面椎管前外側(cè)角之前椎間盤與后黃韌帶所構(gòu)成的盤黃間隙手術治療目的主要是切除構(gòu)成這一間隙的位于小關節(jié)突關節(jié)腹面的黃韌帶和向后側(cè)方突出或膨出的間盤組織，以此擴大這一間隙。術后即使是在腰伸展時，腰骶神經(jīng)根也能免受嵌夾,非骨性神經(jīng)根管狹窄手術治療,手術本身難度不大，在適量切除患側(cè)椎板間上下緣

24、后，逐步切除黃韌帶。手術關鍵在于剝切小關節(jié)突關節(jié)腹面附著的黃韌帶如果剝切困難，可小部分切除小關節(jié)突內(nèi)側(cè)份．認清其下神經(jīng)組織后，再作進一步剝切。,腰椎不穩(wěn)定與腰椎融合和內(nèi)固定,不穩(wěn)定被認為是生物體結(jié)構(gòu)剛度下降，失去最佳平衡狀態(tài)。KNUTSSON將屈伸動態(tài)側(cè)位X線片上椎體前移超過3mm定義為不穩(wěn)定。SPRAT規(guī)定為前移超過4mm或前屈時兩個椎體傾斜大于15度為成角不穩(wěn)定; 穩(wěn)定性與不穩(wěn)定概念；外傷性不穩(wěn)定是指穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞的程度足以使

25、受累節(jié)段活動異常。退行性不穩(wěn)定是指關節(jié)退變，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)松弛，剛性下降，使兩個運動單位之間活動超出固有范圍。,椎間不穩(wěn)定使應力集中于椎間的連接結(jié)構(gòu)，導致椎間盤后突、黃韌帶增厚、神經(jīng)通道狹窄。異常的機械應力可傷害椎間連接結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生疼痛；嚴重退變的椎間盤比正常者有更廣泛的神經(jīng)支配，軟骨終板及其下的松質(zhì)骨感覺神經(jīng)纖維和神經(jīng)肽增加；也有人證明椎間關節(jié)囊、關節(jié)周圍組織和滑膜內(nèi)神經(jīng)纖維是疼痛源；可通過腰椎融合消除疼痛。,腰椎不穩(wěn)定與腰椎融合和內(nèi)

26、固定,全椎板切除術雖然穩(wěn)定性差，但不一定出現(xiàn)不穩(wěn)定； 在減壓術后繼發(fā)不穩(wěn)定導致腰背痛復發(fā)的報道較多，但也存在截然相反的意見; 一般主張對輕度椎管狹窄合并輕度滑脫，功能位側(cè)位X線片未顯示過度活動者無須融合。隨訪X線片，椎板減壓區(qū)邊緣骨質(zhì)增生,腰椎不穩(wěn)定與腰椎融合和內(nèi)固定,術后不穩(wěn)定,只要不破壞小關節(jié)，單純切除椎板術后不會發(fā)生不穩(wěn)，但如同時切除部分或全部小關節(jié)就有可能引起腰椎不穩(wěn)；隨著減壓節(jié)段的增加，脊柱的穩(wěn)定性下降；70歲以上的

27、患者術后無一例發(fā)生滑脫 ；減壓術后滑脫的發(fā)生率大多報道在10%~12% 。,不穩(wěn)定與腰椎融合,不穩(wěn)定是退變性椎管狹窄的重要發(fā)病環(huán)節(jié)，活動范圍增大會加重狹窄通道內(nèi)病變神經(jīng)的機械刺激；腰椎融合術的手術適應證為： （1）脊椎滑移程度大的全椎板切除者； （2）動態(tài)像顯示椎間活動度高的全椎板切除者； （3）全椎板切除合并部分小關節(jié)切除者； （4）多節(jié)段減壓，年齡小于65歲，活動能力強者， 在減壓的同時尚需行融合治

28、療。,以往治療腰椎管狹窄的首選及標準術式 ——廣泛性椎板切除；中央管狹窄時切除全部椎板如同時合并側(cè)隱窩及神經(jīng)管狹窄則還需切除部分或全部小關節(jié)；術后不穩(wěn)——有選擇性地局部減壓；CT及MRI，術前可以準確定位神經(jīng)受壓的具體部位及范圍。,手術方法的選擇,同側(cè)半椎板切除對側(cè)植骨融合；單節(jié)段或多節(jié)段椎板開窗；手術顯微鏡及氣動鉆開窗的微創(chuàng)方法；椎管成形術；優(yōu)點：維持脊柱的穩(wěn)定性；缺點：A手術時間長，B暴露不充分，C并發(fā)癥多，D易

29、誤傷硬脊膜及神經(jīng)根，E減壓不充分。,手術方法的選擇,術后療效及影響療效的因素,Turner對74篇文獻進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率為64% ；各臨床癥狀治愈率 ： 神經(jīng)性跛行療效最好其為90.1%， 放射性神經(jīng)痛治愈率為89.1%， 下腰痛療效最差治愈率僅為59.8%,廣泛性減壓與選擇性減壓術后頭兩年療效無顯著差異；術后長期隨訪發(fā)現(xiàn)廣泛性減壓患者下腰痛癥狀明顯較多；在神經(jīng)根性癥狀的緩解方面兩者無顯著差異。,術后療效及

30、影響療效的因素,減壓不充分和腰椎不穩(wěn)是術后近期療效差的兩個主要原因；56%是因為減壓不充分，如側(cè)隱窩減壓不徹底；在伴有椎間盤突出的狹窄中僅切除了椎間盤而沒有對狹窄部進行減壓；只減壓有癥狀的神經(jīng)根而忽視了減壓已被包裹但尚無癥狀的神經(jīng)根。,術后療效及影響療效的因素,25%的手術失敗是由于術后不穩(wěn)所致，通常是減壓切除范圍過大；切除了雙側(cè)小關節(jié)而未同時融合或減壓波及峽部致術后峽部裂；,術后療效及影響療效的因素,中遠期隨訪發(fā)現(xiàn)手術失敗的主

31、要原因是再狹窄而非脊柱不穩(wěn)；在術前已輕度狹窄但尚無癥狀的手術節(jié)段上下相鄰節(jié)段，術后出現(xiàn)癥狀或減壓不徹底，術后骨再生至再狹窄；術前椎管造影顯示完全梗阻減壓范圍大于三個節(jié)段，年齡小于60歲及術后隨訪超過5年者，術后骨再生十分明顯；腰椎不穩(wěn)亦能引起中遠期顯著性的骨再生。,術后療效及影響療效的因素,再手術,術后療效不佳者常需再次手術；再手術率在5%~18%之間；其中女性較明顯高于男性；術后不穩(wěn)或新的節(jié)段病變者療效較好，而對原節(jié)段減壓

32、不充分者同一節(jié)段再次減壓療效較差；兩次手術間隔大于18個月時前次手術對下次手術的療效影響不大。,隨訪時間與手術療效的關系,椎板切除一年內(nèi)療效良好，疼痛緩解率為93%，恢復正?；顒拥谋嚷蕿?5%；長期平均4.7年，療效卻分別下降至64%和56%；這與術后中遠期脊柱不穩(wěn)與再狹窄有關。,其它因素,對老年乃至高齡患者仍可采取手術治療；排除病情因素的影響，年長患者似乎療效更佳；多數(shù)研究認為女性手術結(jié)果較男性要差；癥狀主要表現(xiàn)為下腰痛的