臂叢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)及診斷手法

1、臂叢神經(jīng)損傷的解剖與臨床診斷,歷 史 回 顧,1768 Smellie 產(chǎn)癱1874 Flpubert 成人臂叢損傷1875 Erb 上干損傷1885 Klumpke 下干損傷1886 Thorbum

2、 手術(shù)修復(fù)1966 巴黎圓桌會(huì)議結(jié)論悲觀 20世紀(jì)60年代 看到曙光,病 因,病 因 上海華山醫(yī)院,病 因 中山大學(xué)一附院,發(fā) 病 機(jī) 制,基本機(jī)制為頭頸分離造成神經(jīng)根撕脫對(duì)撞性暴力最常引起臂叢上干損傷持續(xù)性牽拉常導(dǎo)致臂叢下干損傷,病理類型 （Sunderland分類）,病理類型 （Seddon分類）,1級(jí)：機(jī)能性麻痹 無(wú)髓鞘的退行性變

3、 運(yùn)動(dòng)障礙而無(wú)肌肉萎縮，痛覺(jué)遲鈍 而未消失 數(shù)日或 數(shù)周可完全恢復(fù)，不留后遺癥。,病理類型 （Seddon分類）,2級(jí)：軸索斷裂 髓鞘發(fā)生退行性變 神經(jīng)的支持結(jié)構(gòu)（神經(jīng)外膜、束膜、內(nèi) 膜）未受到損害，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)喪失，肌肉廢 用性萎縮和營(yíng)養(yǎng)性改變 臨床預(yù)后好,病理類型 （Seddon分類）,3級(jí)：神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全性損害，不但神經(jīng)纖

4、維受到損 害，支持結(jié)構(gòu)也遭到損害 預(yù)后最差,應(yīng) 用 解 剖,臂叢神經(jīng)的分支,根的分支 干的分支 束的分支 終末支,根的分支,頸5神經(jīng)根分支 肩胛背神經(jīng) （C3,4,5） 提肩胛肌 菱形肌 膈神

5、經(jīng)（C2,3,4,5） 膈肌,根的分支,頸5,6,7神經(jīng)根分支 胸長(zhǎng)神經(jīng) 前鋸肌 臨床意義 C5,6,7神經(jīng)根斷裂－胸長(zhǎng)神經(jīng)損傷－前鋸肌麻痹－翼狀肩 實(shí)際臨床上翼狀肩很少出現(xiàn)，原因： 1 前鋸肌除受胸長(zhǎng)神經(jīng)支配外，90％的前鋸肌受肋間 神經(jīng)支配 2 C5,6,7神經(jīng)根損傷時(shí)不但損傷了胸長(zhǎng)神經(jīng)，同

6、時(shí)伴 有胸部肌及上肢肌癱瘓，減輕了肩胛骨脊柱緣向后 翹起的力量,根的分支,頸5,6,7,8神經(jīng)根分支 斜角肌肌支 頸長(zhǎng)肌肌支臨床意義 頸椎間盤突出壓迫或刺激這些肌支可引起痙攣，致斜角肌間隙狹窄及第一肋抬高，壓迫臂叢神經(jīng)根，頸椎病的患者可同時(shí)出現(xiàn)臂叢神經(jīng)血管受壓的癥狀,干的分支,肩胛上神經(jīng)： 上干的分支，來(lái)自C5神經(jīng)， 支配

7、岡上、岡下肌 臨床意義 岡上岡下肌有無(wú)萎縮可作為鑒別頸5,6與上干損 傷的重要定位證據(jù)，岡上岡下肌正常者為干以 下?lián)p傷，有肌萎縮者為神經(jīng)根性損傷,干的分支,鎖骨下肌支 臂叢神經(jīng)上干前股發(fā)出 臨床意義 胸廓出口綜合癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)將此神經(jīng)切 斷，使該肌萎縮有利于肋鎖間隙的增寬。,束的分支,外側(cè)束 胸前外側(cè)神經(jīng)，由C5,6,7神經(jīng)纖維組成，支配胸大肌鎖骨部

8、 內(nèi)側(cè)束 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)，由C7,8T1神經(jīng)纖維組成，支配胸大肌胸肋部 臨床意義： 胸大肌正常－臂叢神經(jīng)損傷平面在束支部－鎖骨下探查 胸大肌萎縮－臂叢神經(jīng)損傷平面在束以上－鎖骨上探查 胸大肌鎖骨部萎縮－C5,6,7神經(jīng)根及臂叢上干損傷； 胸大肌胸肋部萎縮－C7,8T1神經(jīng)根及臂叢下干情況,束的分支,后束 上肩胛下神經(jīng) 肩胛下肌 下肩胛下神經(jīng) 肩

9、胛下肌、大圓 ?。–56） 胸背神經(jīng) 背闊?。–6,7,8） 臨床意義 背闊肌正常大圓肌萎縮－損傷平面在臂叢上干 背闊肌萎縮大圓肌正常－損傷平面在臂叢中干 背闊肌大圓肌均萎縮－上中干損傷或后束損傷,臂叢神經(jīng)終末支,腋神經(jīng) C5,6組成 后束發(fā)出 支配小圓肌三角肌 穿四邊孔，易受鉗夾， 造成雙重?fù)p傷，修復(fù)后 恢復(fù)差的原因之一,臂叢神經(jīng)終末支,橈神經(jīng) C5,6

10、,7,8T1組成 后束的延續(xù) 支配上肢伸肌 特點(diǎn) 肱三頭肌由全部臂叢神經(jīng)根支配，功能完全喪失提示全臂叢神經(jīng)損傷橈神經(jīng)在腋部肱三頭肌分支以上完全損傷 兩種情況的鑒別看臂叢殘存其 神經(jīng)功能,臂叢神經(jīng)終末支,肌皮神經(jīng) C56組成 由外側(cè)束發(fā)出 支配 肱肌 肱二頭肌 喙肱肌,臂叢神經(jīng)終末支,正中神經(jīng)（外側(cè)根） C56組成 外側(cè)束發(fā)出

11、 支配 旋前圓肌 橈側(cè)腕屈肌 特點(diǎn) 感覺(jué)纖維>運(yùn)動(dòng)纖維 感覺(jué)根,臂叢神經(jīng)終末支,正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)根） C8T1組成 內(nèi)側(cè)束發(fā)出 支配 掌長(zhǎng)肌指淺屈肌指深屈 肌尺側(cè)半大魚際肌群（拇內(nèi)收肌及拇短屈肌 尺側(cè)半除外）橈側(cè)兩塊蚓狀 肌 特點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)纖維>感覺(jué)纖維 運(yùn)動(dòng)根,臂叢神經(jīng)終末支,尺神經(jīng) C8T1組成 內(nèi)側(cè)束發(fā)出支配

12、尺側(cè)腕屈肌屈指深肌尺 側(cè)半小魚際肌群全部骨 間肌尺側(cè)兩塊蚓狀肌拇 內(nèi)收肌及拇短屈肌尺側(cè) 半,臂叢神經(jīng)終末支,臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) C8T1組成 內(nèi)側(cè)束發(fā)出 支配 臂內(nèi)側(cè)皮膚 臂內(nèi)側(cè)皮膚尚接受T2的肋臂神經(jīng)支配，即使臂叢神經(jīng)完全損傷，臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)仍然存在,臂叢神經(jīng)終末支,前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) C8T1組成 內(nèi)側(cè)束發(fā)出 支配 前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)臨床意義 該區(qū)無(wú)其他神經(jīng)代償，一旦神經(jīng)支配

13、區(qū)出現(xiàn)異常即提示起始部C8T1在第一肋處受壓，有較重要的定位作用,臂叢神經(jīng)根的功能支配,C5: 神經(jīng)纖維數(shù) 8738－33027,主要組成：腋神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 三角?。缤庹梗?岡上岡下?。缟吓e，肩外展啟動(dòng)）參與組成：肌皮神經(jīng)（喙肱?。?橈神經(jīng)（肱橈?。?正中神經(jīng)（旋前圓?。?肩胛背神經(jīng)（提肩胛?。?C6:

14、 神經(jīng)纖維數(shù) 14227－39036,主要組成：肌皮神經(jīng) 肱二頭?。ㄖ馇﹨⑴c組成：腋神經(jīng)（小圓?。?橈神經(jīng)（旋后肌，肱三頭肌外側(cè)頭，橈側(cè)腕伸?。?正中神經(jīng)（橈側(cè)腕屈?。?胸前外側(cè)神經(jīng)（胸大肌鎖骨頭）,C5（腋神經(jīng)）+ C6（肌皮神經(jīng)）上干肩外展 肘屈曲,,,C7: 神經(jīng)纖維數(shù) 1

15、8095－40576,主要組成：橈神經(jīng) 肱三頭肌長(zhǎng)頭（伸肘） 橈側(cè)腕伸?。ㄉ焱螅?伸指總?。ㄉ熘福﹨⑴c組成：肌皮神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 胸背神經(jīng) （肱?。ㄇ笢\?。ǔ邆?cè)腕屈?。?（背闊肌）,肱三頭肌

16、 背闊肌 C7 伸指總肌 尺側(cè)腕屈肌,,C8: 神經(jīng)纖維數(shù) 14636－41246,主要組成：正中神經(jīng)（掌長(zhǎng)肌，屈拇長(zhǎng)肌，屈指伸?。﹨⑴c組成：橈神經(jīng)（尺側(cè)腕伸肌，拇長(zhǎng)伸?。?尺神經(jīng)（指深屈?。?胸前內(nèi)

17、側(cè)神經(jīng)（胸大肌胸肋部） 肩胛下神經(jīng)（肩胛下?。?T1: 神經(jīng)纖維數(shù) 12102－35600,主要組成：尺神經(jīng) 手內(nèi)在?。▽?duì)掌對(duì)指，伸指間關(guān)節(jié)）參與組成：橈神經(jīng)（示、小指固有伸?。?正中神經(jīng)（旋前方肌、大魚際肌橈側(cè)半） 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),C8（正中神經(jīng)）+ T1（尺神

18、經(jīng)）下干指屈曲＋指伸指＋拇指對(duì)掌對(duì)指,,,肩關(guān)節(jié),上舉 岡上?。–5） 岡下?。–6）外展 三角?。–5、6）,肘關(guān)節(jié),伸肘 肱三頭?。–6、7） 屈肘 肱二頭?。–5、6）,腕關(guān)節(jié),背伸 橈側(cè)腕長(zhǎng)伸?。–5、6）

19、 橈側(cè)腕短伸肌（C7） 尺側(cè)腕伸?。–8，T1） 掌屈 橈側(cè)腕屈?。–5、6） 尺側(cè)腕屈?。–7） 掌長(zhǎng)?。–8，T1）,指關(guān)節(jié),拇指腕掌關(guān)節(jié) 對(duì)掌 正中

20、神經(jīng) 對(duì)指 尺神經(jīng),指關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié) 伸直：橈神經(jīng)（C8） 屈曲：尺神經(jīng)（T1）,指關(guān)節(jié),指間關(guān)節(jié) 伸直：尺神經(jīng)（ T1 ） 屈曲：正中神經(jīng)（ C8 ）,臂叢解剖規(guī)律,C5 腋神經(jīng) 三角肌 肩外展C6 肌皮神經(jīng) 肱二頭肌 肘屈曲

21、C7 橈神經(jīng) 伸肌群 伸肘伸腕C8 正中神經(jīng) 屈肌群 屈腕屈指T1 尺神經(jīng) 手內(nèi)肌 拇對(duì)掌指伸直,,,,,,,,,,,,,,,,臂叢神經(jīng)損傷的診斷,1.有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷上肢五大神經(jīng)中任何兩組的聯(lián)合損傷手部三大神經(jīng)中任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙手部三大神經(jīng)中任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷,

22、臂叢神經(jīng)損傷的診斷,2 確定臂叢神經(jīng)損傷的部位區(qū)別鎖骨上下部損傷 鎖骨上部臂叢＝根干部 鎖骨下部臂叢＝束支部 鎖骨部臂叢＝股部方法 胸大肌鎖骨部＝C5、6 背闊?。紺7 胸大肌胸肋部＝C8T1,臂叢神經(jīng)損傷的診斷,胸大肌正常

23、 外側(cè)束以下病變（鎖骨下部）胸大肌異常 外側(cè)束以上病變（鎖骨上部）,臂叢神經(jīng)損傷的診斷,背闊肌正常 后側(cè)束以下（鎖骨下部）背闊肌異常 后側(cè)束以上（鎖骨上部）,臂叢神經(jīng)損傷的診斷,束支的定位診斷 后側(cè)束 上干 C5完全C67不完全

24、

25、 T1完全C678不完全 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng)

26、 C8完全C67T1不完全 下干或內(nèi)側(cè)束

27、

28、 外側(cè)束 C6完全性C578不完全性,,,,,,,,,,,,,,,,,節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別,節(jié)前 節(jié)后創(chuàng)傷程度 嚴(yán)重，常并發(fā)骨折 較輕 昏迷史

29、 有 無(wú)疼痛 劇烈 不痛斜方肌萎縮 明顯 不明顯 聳肩受限 有

30、 較輕Horner征 陽(yáng)性 陰性NAP 存在 消失SAP 消失 消失,節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別,節(jié)前

31、 節(jié)后特殊檢查 脊髓造影 袖口表現(xiàn) （－） 軸突反射 存在 （－） 組織胺反應(yīng) 三聯(lián)表現(xiàn) （－）術(shù)時(shí)情況 神經(jīng)連續(xù)性 不存在

32、 存在 椎孔附近 空虛感 殘存神經(jīng)根 鎖骨神經(jīng)腫塊 常見(jiàn) 少見(jiàn),不同部位損傷的診斷,C56根性撕脫傷 病史：往往有肩部對(duì)撞性暴力 肩上舉、屈肘功能喪失 C56神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)消失 斜方肌萎縮，聳肩受限,不同部位損傷的診斷,C

33、8T1根性撕脫傷 病史：往往上肢有向遠(yuǎn)側(cè)前拉暴力 拇指對(duì)掌對(duì)指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能 手及前臂尺側(cè)感覺(jué)消失 Horner征陽(yáng)性,不同部位損傷的診斷,全臂叢根性撕脫傷 病史：持續(xù)較大暴力，往往有昏迷史 上肢均不能活動(dòng) 除上臂內(nèi)側(cè)有感覺(jué)外其余均消失,臂叢神經(jīng)損傷診斷小結(jié),有無(wú)臂叢損傷－－兩大神經(jīng)組合鎖骨上下?lián)p傷－－兩塊肌肉檢查