血尿的診斷與鑒別診斷劉世會(huì)

1、血尿的診斷與鑒別診斷,濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科劉世會(huì),肉眼血尿： 肉眼能見(jiàn)到血色者稱(chēng)為肉眼血尿。 1000ml尿中含有1ml血液。鏡下血尿： 借助于顯微鏡見(jiàn)到尿液中含紅細(xì)胞。,定義與分類(lèi),肉眼血尿出血量估計(jì),尿內(nèi)0.1%血液，混濁或微帶血色，24小時(shí)出血量為1~2ml。尿內(nèi)0.5~1%血液，明顯血色，24小時(shí)出血量約為10~15ml。尿內(nèi)混入5%血液，重度血色，24小時(shí)出血量約為100ml。尿內(nèi)混

2、入10%血液、血塊，24小時(shí)出血量大于200ml。,呈粉色：至少含1ml血液/L尿液呈紅色：2ml/L尿液,,,血尿顏色的變化,鏡下血尿診斷標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為新鮮尿離心后(10ml尿以1500轉(zhuǎn)速5min)尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞≥ 3個(gè)即有病理意義?；蚣?xì)胞計(jì)數(shù)盤(pán)計(jì)數(shù)紅細(xì)胞>8000個(gè)/ml。,血尿產(chǎn)生的機(jī)制,腎小球性血尿：尿紅細(xì)胞通過(guò)病變的腎小球?yàn)V過(guò)膜時(shí)受到物理性損傷尿紅細(xì)胞在流經(jīng)腎小管時(shí)受到尿PH、管腔內(nèi)滲透壓及代謝

3、物質(zhì)等化學(xué)因素的影響而發(fā)生大小形態(tài)的改變。,血尿產(chǎn)生的機(jī)制,非腎小球性血尿：腎臟/尿路血管的破裂，血液直接進(jìn)入尿液。,腎臟實(shí)質(zhì)性疾病 腎小球疾病:原發(fā)、繼發(fā)、遺傳 腎小管疾病，血管疾病 腎實(shí)質(zhì)性腫瘤 損傷及其他尿路疾病 腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系臨近器官疾病 血液系統(tǒng)異常，全身性出血性疾病，闌尾炎、女性盆腔炎,血尿的

4、病因,約98%由泌尿系本身疾病引起，僅2%由全身或泌尿系臨近器官病變所致。,血尿的診斷思路,定性診斷：真性血尿、假性血尿及顏色尿。定位診斷：尿三杯實(shí)驗(yàn)病因診斷,,,,,血尿,假性血尿,非腎小球性血尿,腎小球性血尿,原發(fā)性腎小球疾病,遺傳性腎小球疾病,結(jié)石,損傷,真性血尿,,繼發(fā)性腎小球疾病,,感染,,腫瘤,,其他,,,,區(qū)分真假血尿,判斷出血的部位及確定病變性質(zhì),①根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)判斷 腎小球性血尿：紅細(xì)胞形態(tài)畸形

5、 非腎小球性血尿：紅細(xì)胞形態(tài)正常②據(jù)出血特點(diǎn)的不同進(jìn)行分析 尿中混有血凝塊、血絲提示非腎小球性出血 尿沉渣中有紅細(xì)胞管型提示腎實(shí)質(zhì)出血,尿紅細(xì)胞形態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn),腎小球性血尿：尿中畸形RBC>80%。非腎小球性血尿：尿紅細(xì)胞表面光滑、大小和形態(tài)均一，且畸形RBC<20%。混合性血尿：尿中20%<畸形RBC<80%,,,尿三杯試驗(yàn) 1．初始血尿：病變多在尿道。 2．終末血尿：

6、 病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。 3．全程血尿： 出血部位多在膀胱、輸尿管或腎臟。,,,,,,區(qū)分腎小球性血尿與非腎小球性血尿,重要的血尿合并癥狀分析,1.無(wú)痛性血尿：為泌尿系腫瘤的特點(diǎn)。 常呈間歇性，可自身消失。 腎結(jié)核、腎結(jié)石、前列腺增生、多囊腎也可引起。 2. 血尿并腎絞痛：是腎輸尿管結(jié)石特征。 腎腫瘤出血多形成血凝塊也可引起腎絞痛，

7、 應(yīng)注意疼痛與血尿的先后關(guān)系。,重要的血尿合并癥狀分析,3. 血尿并膀胱刺激癥狀：以急性膀胱炎最多見(jiàn)。 如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等全身癥狀, 應(yīng)考慮急性腎盂腎炎。病程較長(zhǎng)，一般抗生素治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮腎結(jié)核。 膀胱頸部腫瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎也可出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。,4. 血尿并下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱。常見(jiàn)原因有BPH、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸部或尿道腫瘤。5. 血尿并腹部腫塊：?jiǎn)蝹?cè)上腹部腫

8、塊多為腎腫瘤、腎結(jié)核、巨大腎積水、腎損傷出血、腎囊腫、腎下垂等；雙側(cè)上腹部腫塊常為多囊腎。下腹部腫塊應(yīng)考慮尿潴留或膀胱、盆腔腫瘤。,重要的血尿合并癥狀分析,6. 血尿與年齡、性別的關(guān)系：新生兒血尿少見(jiàn)，主要見(jiàn)于腎靜脈栓塞。兒童血尿以腎小球腎炎最常見(jiàn)，腎母細(xì)胞瘤、先天性畸形也可發(fā)生血尿。40歲以下成人女性以尿路感染多見(jiàn)，男性以結(jié)石、前列腺炎、結(jié)核、尿道炎及外傷多見(jiàn)。40歲以上成人發(fā)生血尿則以腫瘤，BPH及感染多見(jiàn)。,重要的血尿合并癥狀分析

9、,7. 血尿并水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多表明血尿原因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)疾患或血液疾患。如腎小球腎炎、局灶性腎炎、IgA腎病、白血病、血友病、血小板減少性紫癜等。,重要的血尿合并癥狀分析,8. 運(yùn)動(dòng)性血尿：是指與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系而找不到肯定原因的血尿。其特點(diǎn)為：運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)血尿，其程度與運(yùn)動(dòng)量呈一致關(guān)系，不伴有其他癥狀和體征，生化及X線檢查正常，運(yùn)動(dòng)后1~3天消失。,重要的血尿合并癥狀分析,腎下垂、尿路結(jié)石等在運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)血尿，應(yīng)

10、與其鑒別。,“胡桃?jiàn)A子”現(xiàn)象(nutcracker phenomenon),青少年多見(jiàn)，非腎性血尿。左腎靜脈壓迫綜合癥，受壓后血液回流受阻，腎內(nèi)或腎周?chē)难芮鷱?，出現(xiàn)血尿、蛋白尿。女性較多見(jiàn)，有腹痛和血尿，男性患者可出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張。86%的患兒青春期后可緩解。,左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，需穿行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間形成的夾角，通常此夾角為45-60度，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)等填充。,,血尿診斷過(guò)程中的注意事項(xiàng),

11、小便顏色的改變不一定是血尿,黃色至紅色或紅棕色：黃連素、大黃、氯喹、呋喃妥因、氯丙嗪、奮乃靜、苯妥英鈉、痢特靈、酚酞、利福平等。藍(lán)綠色：阿米替林、吲哚美辛、亞甲藍(lán)等。黑褐色：左旋多巴、甲基多巴、奎寧等。 屬于正?，F(xiàn)象，不影響繼續(xù)用藥。進(jìn)食大量胡蘿卜服用維生素B時(shí)尿呈亮黃色。,血尿診斷總體思路,血尿時(shí)應(yīng)首先除外外科性血尿 包括結(jié)石、腫瘤、感染、外傷、畸形等在除外外科性血尿的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步檢查內(nèi)科性血尿的原因,謝 謝