適應(yīng)性支持通氣

1、,適應(yīng)性支持通氣ASV,瑞士哈美頓醫(yī)療公司上海代表處張斌 13868198665 bzhang@hamilton.ch,適應(yīng)性支持通氣ASV,,提高通氣安全提高人機(jī)協(xié)調(diào)促進(jìn)提早撤機(jī)減少重復(fù)勞動(dòng),ASV的概念,適應(yīng)性從插管一直用到拔管，全程監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)(氣道阻力R, 肺順應(yīng)性C, 呼氣時(shí)間常數(shù)RCexp)，以最小呼吸做功提供適合病人的呼吸形式支持性病人沒(méi)有自主呼吸，ASV完全接管病人的呼吸，相當(dāng)于自動(dòng)的壓力控制(

2、auto-PC)病人完全自主呼吸， ASV配合其呼吸努力，同步支持，相當(dāng)于自動(dòng)的壓力支持(auto-PS)通氣ASV提供通氣，排除CO2 ，醫(yī)生控制氧合參數(shù),靜態(tài)呼吸力學(xué),,氣道阻力,肺順應(yīng)性,,Respiratory rate,WOB res,WOB el,WOB tot,,,,,,Otis AB.J Appl Physiol 1950,,最佳呼吸頻率的背景公式,,,,,,,,,,,,,0,300,600,900,0,1,2,3

3、,4,time (sec),volume (mL),,,,長(zhǎng) RCexp,,短 RCexp,定義,,,,,,,,,,,,,,A,B,C,A圖：正常肺單位在正常的時(shí)間 和正常容量下完成氣體充盈B圖：順應(yīng)性較差—“硬肺”，其充盈很快，呼氣也快C圖：氣道狹窄，肺容積很大，其充盈時(shí)間很長(zhǎng)，呼氣時(shí)間也很長(zhǎng),,,,,,,0,500,1000,1500,0,20,40,60,Rate (b/min),Tidalvolume (mL),AS

4、V 精髓所在,,,,,,,,0,500,1000,1500,0,20,40,60,呼吸頻率 (b/min),潮氣量 (mL),ASV引導(dǎo)病人得到最佳潮氣量和呼吸頻率,,用戶設(shè)置最小目標(biāo)分鐘通氣量 (l/min),ASV通氣參數(shù),,,,MinVol = 6.4L/minFspont = 0 b/minFcontrol = 13 b/minPinsp = 18 cmH2O,MinVol = 6.4L/minFspont = 3 b

5、/minFcontrol = 11 b/minPinsp = 13 cmH2O,MinVol = 4.2L/minFspont = 15 b/minFcontrol = 0 b/minPinsp = 7 cmH2O,,,,自主呼吸逐漸恢復(fù),ASV監(jiān)測(cè)參數(shù),,,主要監(jiān)測(cè)參數(shù),,所有監(jiān)測(cè)參數(shù),翻頁(yè)查看監(jiān)測(cè)參數(shù),報(bào)警上下限值,用戶輸入:身高 & 性別 = 理想體重(IBW)分鐘通氣量 (最佳或最小)Pmax 預(yù)防氣壓傷

6、/容積傷,安全框:氣壓傷/容積傷低通氣過(guò)度充氣 (PEEPi),最佳呼吸形式:最佳潮氣量最佳呼吸頻率,病人信息:自主觸發(fā)的呼吸呼氣時(shí)間常數(shù)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性潮氣量 & 呼吸頻率,呼吸機(jī),病人,ASV工作流程,提高通氣安全與人機(jī)協(xié)調(diào),* p ≤ 0,05 versus normal,Arnal. Intensive Care Med 2008,,,,,,b = (Pmax-PEEP)*Cdyn,a =5,d =2 x V

7、D,c =20/RCe,動(dòng)態(tài)安全框a: 窒息b: 容積傷/氣壓傷c: 動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣d: 死腔通氣,,提高通氣安全,ASV安全框調(diào)整,ARDS / 較硬的肺,ASV安全框調(diào)整,,促進(jìn)提早撤機(jī),,Sultzer CF, 在心臟手術(shù)后應(yīng)用適應(yīng)性支持通氣進(jìn)行快速拔管. Anesthesiology, 2001,減少重復(fù)勞動(dòng),,,自主呼吸逐漸恢復(fù),控制呼吸,自主呼吸,呼吸機(jī)做功,病人做功,,ASV vs. P-SIMV,,,,,ASV

8、適用于各類病人,前瞻性研究: 7個(gè)月 1349天有創(chuàng)通氣 Arnal JM. Intensive Care Med 2004; 30: S84 (abstract),,持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的呼吸力學(xué)，以最小呼吸做功給予最佳通氣方式通過(guò)動(dòng)態(tài)安全框提示病人呼吸的安全性從插管到拔管全程應(yīng)用鼓勵(lì)自主呼吸，促進(jìn)提早撤機(jī)減少頻繁模式切換和參數(shù)修改等重復(fù)勞動(dòng)“讓病人的呼吸更安全、更輕松…”,從適應(yīng)性支持通氣ASV上能得到,用ASV撤機(jī),當(dāng)病情

9、緩解后, 降低%MV, PEEP, FiO2盡早停止鎮(zhèn)靜如果有病人觸發(fā), 自動(dòng)切換到壓力支持,每日篩查疾病嚴(yán)重程度,一般條件: 未用血未用鎮(zhèn)靜藥物管活性藥物對(duì)命令的反映,呼吸條件:FiO2 ≤ 50%PEEP ≤ 5 cmH2O適當(dāng)?shù)目人?MV ≤ 130%吸氣壓 ≤ 20 cmH2O,,Ely. New Engl J Med 1996,,,,撤機(jī)試驗(yàn),T管試驗(yàn)T管, O2 3l/min,ASV試驗(yàn)PEEP

10、= 5 cmH2OFiO2 = 30%%MV = 25%,,護(hù)士連續(xù)監(jiān)測(cè)病人10分鐘, 20分鐘和30分鐘醫(yī)生在30分鐘時(shí)確定拔管,Ferrer. Am J Respir Crit Care Med 2006,拔管和拔管后應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣,慢性心功能不全胸廓彈性差肥胖慢性高碳酸血癥COPD病人既往拔管失敗拔管后1小時(shí), 高碳酸血癥 > 45 mmHg,Ferrer. Am J Respir Crit Care Med

11、2006,,,護(hù)士的觀點(diǎn),通用的通氣模式適應(yīng)病人的情況不與病人“打架”報(bào)警少舒適鎮(zhèn)靜劑需求減少安全,,醫(yī)生的觀點(diǎn),治療中的一致性減少工作負(fù)荷減少鎮(zhèn)靜劑使用減少撤機(jī)持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)化呼吸管理改進(jìn)治療的組織結(jié)構(gòu)促進(jìn)學(xué)習(xí),,病例1,患者，男性，診斷：硬膜外血腫術(shù)后、腦挫傷。呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，RR10次/分，VT480ml,FiO 40%。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：呼吸機(jī)總呼吸頻率12-14次/分，氣道峰壓17cmH20，SP

12、O2 99%。臨床醫(yī)生建議不撤機(jī)： 1.患者自主呼吸能力較弱，自主呼吸2-4次/分。 2.呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到氣道峰壓較高。,,,,,,,使用ASV模式得到？,患者完全轉(zhuǎn)換成自主呼吸呼吸機(jī)送氣的壓力自動(dòng)下調(diào)結(jié)合C2的酷屏技術(shù)，判斷患者是否可以撤機(jī),病例2,患者，女性，診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷。呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，RR16次/分，VT400ml,PSV12 cmH2O, FiO 50%，PEEP8 cmH

13、2O。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：呼吸機(jī)總呼吸頻率30次/分，氣道峰壓20cmH20，分鐘通氣量12L/分?；颊吆粑贝?，呼吸做功大，人機(jī)不協(xié)調(diào),,,使用ASV模式,,,,,,,初始設(shè)置,ASV,手工調(diào)節(jié)無(wú)優(yōu)化,根據(jù)肺的狀況自動(dòng)調(diào)整,控制通氣,傳統(tǒng)模式,重復(fù)性手工調(diào)節(jié),根據(jù)呼吸力學(xué)不斷調(diào)整,開(kāi)始撤機(jī),手工切換到壓力支持,自動(dòng)切換到壓力支持,撤機(jī),手工降低壓力支持值,逐漸自動(dòng)降低壓力支持,降低工作負(fù)荷,使用簡(jiǎn)單,提高安全性,改善醫(yī)療質(zhì)量,應(yīng)