重型顱腦損傷患者護理

1、重型顱腦損傷患者的臨床觀察與護理,概 述,顱腦損傷是神經外科最常見的疾病，發(fā)生率占全身部位損傷的10%～15% ，多由于交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力所致。重型顱腦損傷患者病情重、復雜多變、并發(fā)癥多、死亡率高。,顱腦損傷的定義：主要在外力作用下所致的損傷，占所有外傷死亡的70%。根據(jù)GCS評分分為：13～15分為輕型顱腦損傷，9 ～12分為中型顱腦損傷，3 ～8分為重度顱腦損傷，8分以下預后較差。重度顱腦損傷包括廣泛腦

2、挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干傷、顱內血腫等，大多病情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高。,Glasgow昏迷評分法,病因及病理,致病機理：根據(jù)暴力作用方式主要有兩種：1.直接損傷：暴力直接作用于頭部造成的損傷，包括加速性損傷、減速性損傷和擠壓性損傷。2.暴力作用于身體其他部位而后傳遞到顱腦造成的損傷，包括傳遞性損傷、揮鞭式損傷和胸部擠壓傷。,病因及病理,1.顱腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷，包括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、顱內

3、血腫等，直接導致腦細胞死亡，軸索斷裂、功能喪失。顱內血腫有直接占位效應，造成顱內壓增高，腦細胞水腫，腦組織受壓缺血。2.分子和生化的改變。3.身體其他系統(tǒng)的影響。,臨床表現(xiàn),1.傷后意識障礙程度重、時間長。2.傷后生命體征紊亂：血壓時高時低、脈搏時快時慢、提問或高或低、呼吸不規(guī)則。3.眼部體征：瞳孔不等大、邊緣不規(guī)則，或瞳孔極度縮小，或進行性散大。4.神經系統(tǒng)陽性體征：一側或雙側肢體癱瘓、四肢肌張力高、去大腦強制，腱反射亢進，

4、病理反射陽性。5.GCS評分：3—8分。,加強全面和必要的監(jiān)測,入院早期，病情危重且隨時可能變化。因此密切觀察生命體征發(fā)現(xiàn)病情變化，如呼吸不規(guī)則，肢體肌力下降，引流量突然增多或減少等。因此，對特重型顱腦損傷患者進行多參數(shù)的全面監(jiān)測，特別留意突然和不能解釋的病情變化，及時通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)做出及時而準確的處理。,生命體征的觀察,特重型顱腦損傷患者多伴有復合傷，病情復雜多變，持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內壓的

5、變化。血壓升高提示顱內高壓。血壓下降或不升則應考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進行性升高時，應警惕有顱內血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調節(jié)中樞障礙或感染。,意識的觀察,強調是觀察意識的變化過程；在觀察過程中要注意對患者的各種反應進行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過程。若傷后昏迷進行性加深，多由于急性顱內壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示

6、原發(fā)性損傷嚴重。若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)反應(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉。,瞳孔觀察,瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側并估計預后。瞳孔觀察是顱內壓增高患者的重點觀察之一。對患者的瞳孔進行觀察時，應觀察瞳孔的大小，對光反應的靈敏度，兩側瞳孔的形狀是否對稱。瞳孔大小的調節(jié)和對光反應的靈敏度與第III對腦神經(動眼神經)和交感神經的傳導功能有關，調節(jié)中樞在中腦。,瞳孔的觀察,強調注意觀察瞳孔

7、的變化情況。重癥患者需15～30 分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔由等圓等大變化為一側或雙側散大或不等大時，或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時，應馬上意識到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動眼神經損傷及視神經損傷鑒別。,高顱壓動態(tài)觀察,正常顱內壓為5.0～13.5mmHg，或70～180mmH2O。病理情況下，當顱內壓>20mmHg時刺激硬腦膜、血管或腦神經，臨床上患者就產生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進行性加劇，表示顱內病變發(fā)

8、展。重度顱腦損傷時，腦組織因有較重的缺血、缺氧，患者意識遲鈍，出現(xiàn)噴射性嘔吐、昏迷等癥狀。,應激性潰瘍的觀察,重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時發(fā)生休克。,應激性消化道潰瘍出血的護理,注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應回抽胃液觀察；無出血患者應盡早鼻飼流質飲食，以保護胃黏膜，減

9、少應激性潰瘍的發(fā)生，及時預防應用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應觀察出血量，必要時胃管內注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護劑等。,肢體運動觀察,一側額葉腦挫裂傷可引起對側上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對側偏癱、偏盲和偏身感覺異常。大腦皮質受刺激可致一側或兩側肢體的抽搐。,腦疝的觀察,腦疝是顱內壓增高引起的一種危象。由于顱內壓力的不平衡（如一側血腫引起），腦組織的一部分發(fā)生移位，并被

10、擠到顱內生理性孔道，使部分腦組織、神經和血管受壓，產生相應癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。 (1) 小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進行性意識障礙，同側瞳孔先小后大，對光反應由遲鈍到消失，對側肢體癱瘓。 (2) 枕大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識喪失，雙瞳孔散大，光反應消失。,腦死亡標準

11、,１、深度昏迷； ２、自主呼吸停止，需用呼吸機維持，脫機后３min呼吸無恢復； 3、雙側瞳孔散大，光反應消失，角膜反射消失； 4、腦干反射消失，如頭-眼反射、眼-前庭反射、冷熱水實驗等； 5、血壓須靠升藥維持； 6、腦電圖平坦； 7、阿托品試驗無反應，靜脈內注入1~3mg無心跳加速。 上述情況持續(xù)6h以上。,顱腦外傷的術后護理,1)體位 除休克和脊髓損傷外，術后血壓正常的情況下患者都應采取頭高位，即床頭

12、抬高15~30度，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。,顱腦外傷的術后護理,2)氣道的護理 1：保持呼吸道通暢 由于重癥顱腦損傷患者深昏迷，缺少咳嗽反應，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，輕者引起缺氧而加重腦組織的損害，重者可致死.急救時應清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（塊）、嘔吐物或異物，患者置側臥位，放入通氣道，或氣管內插管或盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，提高動脈

13、的血氧分壓，有利于腦水腫消退，降低顱內壓。,氣切護理,氣管切開的護理（1）,固定好插管，防止插管脫落移位。 為減輕插管對咽后壁的壓迫、刺激，頭部可取稍后仰位，定時轉動頭部，減少氣管內壁黏膜的損傷。 氣囊管理工作:放氣前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺內引起感染。,氣管切開的護理（2）,嚴格無菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時消毒。病室要保持適當?shù)臏囟群蜐穸龋〞r通風消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細要

14、適宜，吸痰動作應輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。,氣管切開的護理（3）,保持套管通暢。及時徹底為患者吸痰，每次不超過15 秒，吸痰后聽診肺部評價效果，同時應注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結果加入抗生素，每次氣道內滴入濕化液6～8mL/h，可達到濕化、稀釋痰液，局部預防、治療感染的目的。,預防肺部感染的護理,經常肺部聽診、評估氣道情況，及時吸痰；氣道切開者

15、，氣道濕化量要保持在250～500 ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達到痰液引流，減少潴留。經常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時吸痰。手法要輕，吸痰時間<15 S，每次吸痰前后應提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。,,3)負壓引流的護理 (1)顱內手術后，常在顱內留置引流管，引流手術殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液.負壓引流的引流液一般顏色為淡粉紅色，如呈鮮紅色則要考慮是否有活動性出血

16、；如引流液無色澄清，要考慮是否是腦脊液。一般引流管在手術后的2~3天拔除。 (2)頭皮血管豐富，切口容易滲血 ，外層敷料如被滲血浸透應及時更換。,管道的護理,特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質，嚴格無菌操作，預防繼發(fā)感染外，還應加強對躁動患者的保護性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護理問題。,常見的引流管,1 腦室引流

17、2 創(chuàng)腔引流3 硬膜下引流4 膿腔引流5 腰大池置管外引流,,,1、腦室引流護理：目的——維持顱內壓1）引流管位置：流出口需高于側腦室平面10~15cm 。2 ）引流速度及引流量：總量<500ml/日。移動或體位改變要關閉狀態(tài)。3 ）保持引流通暢：防止受壓、扭曲、成角、折疊。適當限制病人頭部活動。引流液面隨病人呼吸、脈搏上下波動示引流通暢。4 ）觀察引流情況：CSF色、質、量。,,5 ）引流時

18、間：5~7天，一般手術3~4天。6 ） 嚴格遵守無菌操作：防止CSF逆流。必要時做CSF微生物培養(yǎng)。7 ）拔管指征：拔管抬高或夾閉引流管24h，無顱高壓癥狀，可以拔管。拔管后有無CSF漏。8）引流不暢9）健康教育：告知引流的目的，引流管保持通暢，防止引流管過高過過低，病人移動時注意引流管要關閉狀態(tài)，不能隨意移動引流管及引流袋。,腦室引流管,,,,,,2、創(chuàng)腔引流： 1）術后24h內引流袋放枕上，48h之后放枕下；

19、 2）引流時間3~4天； 3）創(chuàng)腔與腦室相通時按腦室引流護理。3、硬膜下引流： 1）引流時間：2~3天； 2）主要引流積血、積液。,,4、膿腔外引流： 引流管放置低于膿腔30cm，大膿腔引流過程可進行注藥，注藥后夾閉導管2~4h，在開放引流。CT檢查示膿腔閉合后才拔管。5、腰大池置管外引流： 用于顱內感染、釋放血性腦脊液、感染性腦脊液病人。引流袋平放床上。引流期間，病人平

20、臥位，禁止起床引發(fā)引流過度造成顱內低壓。,,,,4)亞低溫的護理 應用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施，使體溫控制在肛溫為32~34℃，可以降低腦組織代謝，減少耗氧量，減輕腦組織對創(chuàng)傷的反應。,,5)顱內壓監(jiān)護 重度顱腦外傷患者，常因顱內壓增高而導致死亡，故應對重癥外傷后昏迷患者進行持續(xù)性的顱內壓監(jiān)護。顱內壓5~20mmHg即為異常.若顱內壓>40mmHg為嚴重高顱壓.監(jiān)護期間要采取措施防止測

21、壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護儀顯示高顱壓報警、患者意識出現(xiàn)變化等，都應及時通知醫(yī)師處理。,,6)輸液的控制 脫水藥物的應用； 腦水腫可導致一系列的惡性結果，為了減輕腦水腫，降低顱內壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應選用作用快、功效強的藥物，如甘露醇、呋塞米等. 攝入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡進入體內，量出為入。甘露醇要在5~20min靜脈點滴完畢，記錄好

22、尿量。,,7)營養(yǎng)的補充 顱腦損傷后機體處于高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，蛋白質分解加速，故傷后營養(yǎng)支持非常重要。傷后應注意補充高能營養(yǎng)。鼻飼及十二指腸滴注腦外傷流質.除采用鼻飼維持營養(yǎng)外，還應給予適當?shù)撵o脈營養(yǎng)，可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑等以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動患者以免引起嘔吐。,,8)體溫的檢測 高熱可加速體內新陳代謝活動，加重腦缺氧和腦水腫，術后體溫宜控制在38℃以下。宜以物理

23、降溫為主。藥物降溫應注意大量出汗可引起虛脫，注意加強口腔護理和皮膚護理.室內應空氣流通，并定時進行空氣消毒。,,9)腦脊液漏的護理 腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重并發(fā)癥，處理不當可導致顱內感染。在護理中應做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。 “四禁”：禁止做耳道填塞，禁止沖洗，禁止藥液滴入，禁止做腰穿。 “三不”：不擤鼻涕，不打噴嚏，不劇烈咳嗽。

24、 “二要”：一般取仰臥位，酌情床頭抬高15°（或遵醫(yī)囑）。可以在鼻或耳道外面蓋一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊干凈布巾。 “一抗”：配合抗生素治療，預防感染。,,10)尼莫地平藥物的使用注意點 重度顱腦外傷容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺氧，從而加重腦水腫及腦損害。傷后早期應用尼莫地平，以緩解腦血管痙攣.使用時要用推注泵控制滴速。使用過程中要重視患者的主訴，出現(xiàn)頭痛、心慌、面色潮紅、血壓下降等要即使通知醫(yī)

25、師來處理。,,11)顱骨缺損的護理 顱骨缺損患者盡量不睡于患側，以免缺損區(qū)的腦組織受壓.通過測試缺損區(qū)皮膚的張力高低，了解顱內壓的變化。顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后3-6個月行顱骨修補。,,,,12)癲癇的預防與處理 外傷性癲癇是指顱腦損傷后發(fā)生的癲癇，傷情越重，并發(fā)癲癇的機會越多。癲癇的發(fā)作可加重腦缺氧及腦水腫，兩者往往互為因果，形成惡性循環(huán)。嚴重者可危及生命，所以應在早期預防性應用抗癲