重型顱腦損傷的護(hù)理

1、重型顱腦損傷的護(hù)理,ICU謝如湖,學(xué)習(xí)內(nèi)容,預(yù)防顱內(nèi)高壓的護(hù)理頭部引流管的護(hù)理重型顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持,重度顱腦損傷的判斷根據(jù)：1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。,重型顱腦損傷在顱腦損傷中約占２０ % 。,,常規(guī)護(hù)理,,引流管護(hù)理,,營養(yǎng)支持,護(hù)理要點(diǎn),用藥護(hù)理,顱壓增高的預(yù)防

2、,基礎(chǔ)護(hù)理,常規(guī)護(hù)理,意識狀態(tài)、 GCS評分、 四肢肌力、 肌張力 的評估,遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后的效果,口腔護(hù)理會陰護(hù)理皮膚護(hù)理,顱腦損傷的護(hù)理,血壓、呼吸、 脈搏、體溫、 心率、心律 的變化,病情觀察,,,,,顱內(nèi)壓（intracranial press

3、ure, ICP ）,定義 指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液。正常值 成人0.7-2.0kpa(即70-200mmH2o) 兒童0.49-0.98kpa (即50-100mmH2o)ICP持續(xù)在200mmH2o以上時稱為顱內(nèi)壓增高。,預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（一）,一般護(hù)理1）臥位 抬高床頭15-30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2）給氧 吸氧，使腦血管收縮

4、，降低腦血流量。,預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（二）,病情觀察1）意識狀態(tài) 反映大腦皮層及腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。 2）瞳孔 形狀、大小、對光反射3）基本生命體征 脈搏、呼吸、血壓、體溫4）肌力肌張力,意識障礙分級法,意識障礙的程度可反應(yīng)腦損傷的輕重,思考,患者張某 女 80歲 診斷腦梗塞?，F(xiàn)處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，不易喚醒。壓眶及強(qiáng)烈搖晃下可被喚醒，但醒后無法正確說出自己在哪里、叫什么名字，且刺激停止后很快又再入睡。請問患者為意識障

5、礙的哪個程度？,GCS昏迷評分法,思考,E2V3M3的具體表述。,瞳孔的觀察,正常瞳孔 等圓、等大，直徑2.5-5mm,邊緣整齊，對光反射靈敏。燈光的選擇 自然光線下或黃光方法 拇指翻開上眼瞼，露出眼球，觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對光線刺激的反應(yīng)。（順序：從外眥到內(nèi)眥） 眼瞼水腫的患者要注意手指力度，避免損傷患者的皮膚。,,,腦疝的瞳孔變化,小腦幕切跡疝 病變側(cè)瞳孔先暫時縮小

6、,繼之進(jìn)行性增大(運(yùn)眼神經(jīng)麻痹）并伴有患側(cè)上瞼下垂及眼球外斜 ；晚期雙瞳孔散大,光反應(yīng)消失。枕骨大孔疝 早期可意識清醒，突然出現(xiàn)呼吸驟停，瞳孔無明顯改變。中晚期，瞳孔散大固定。,癥狀及生命體征的觀察,顱內(nèi)高壓三主征頭痛 為陣發(fā)性劇烈頭痛，清晨多發(fā)，咳嗽、噴嚏、彎腰時加劇嘔吐 隨頭痛出現(xiàn)，為噴射狀視神經(jīng)乳頭水腫 顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征庫欣反應(yīng)早期（代償期）-兩慢一高：心率慢，呼吸慢，血壓高晚期（失代償）-兩快一

7、低,肌力的評估,,差,好,預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（三）,防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理1）清醒患者指導(dǎo)其保持良好情緒，避免激動2）躁動患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜3）保持呼吸道通暢4）避免劇烈咳嗽和便秘5）及時控制癲癇發(fā)作,預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（四）,脫水藥物的護(hù)理,,護(hù)理1）觀察尿量。2）及時統(tǒng)計出入量。3）觀察血壓情況4）觀察不良反應(yīng)。,抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對Nacl的重吸收，降低腎臟對尿液的稀釋和濃縮功能而發(fā)揮強(qiáng)大的利

8、尿作用。起效時間為2-10min。有耳毒性避免與氨基糖苷類抗生素合用。有惡心嘔吐、致高尿酸血癥、高血糖、高血脂等不良反應(yīng)。,速尿,常見頭部引流管,腦室引流管硬膜外引流管硬膜下引流管,頭部引流管的護(hù)理,,,,,,,固定,記錄,觀察,通暢,無菌,,,腦室引流管,,頭部引流管的護(hù)理（一）,目的,搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致腦內(nèi)高壓危機(jī)狀態(tài)腦室檢查以明確診斷和方位腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連術(shù)后早期控制腦內(nèi)壓經(jīng)腦室

9、引流管沖藥控制顱內(nèi)感染腦內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓，術(shù)前可先行腦室引流術(shù)降低顱內(nèi)壓，避免開顱術(shù)中顱壓驟降引發(fā)腦疝,固定,（一）引流袋高度,平臥位： 引流管開口需高出側(cè)腦室10～15㎝（即外耳道水平） 側(cè)臥位： 以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝ 改變體位后重新測量高度,用膠布注明引流管名稱、留置日期、外露并貼于引流管上妥善固定管道,（二）標(biāo)記,

10、觀察,（一）引流速度及量 術(shù)后早期：控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐此時抬高或暫夾閉引流管。引流液<20ml/h ，如合并顱內(nèi)感染時引流量可相應(yīng)增加。,（二）腦脊液的顏色、量、性狀顏色：術(shù)后1～2日可略呈血性漸變淺黃色。 如突然轉(zhuǎn)鮮紅伴患者煩躁不安、昏迷加深及 有腦疝先兆或先前通暢的引流管突然被血塊阻塞或引流量增加，常提示腦室出血。量：<500ml/d性

11、狀：正常異常：渾濁、呈毛玻璃狀或有絮狀物 ，示顱內(nèi)感染,引流管：不可受壓、扭曲、折疊、Q2h擠捏引流管病人頭部：活動范圍適當(dāng)限制治療護(hù)理：動作輕柔、避免牽拉引流管引流液：隨病人呼吸、脈搏等上下波動，波動幅度為10mm,示通暢。反之不暢。搬運(yùn)病人時：暫夾閉引流管,通暢,每日定時更換引流袋，記錄引流液量 方法：先夾管用0.1%典伏由內(nèi)向外消毒引流管管口及外周，長度>3㎝，更換新的無菌引流袋，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦

12、脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng),無菌,所觀察的內(nèi)容,記錄,術(shù)后3－4日：顱水腫期將過，顱內(nèi)壓逐漸降低應(yīng)及早拔管試夾管24h：了解腦脊液循環(huán)是否通暢如無顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)壓< 20cmH2o可由醫(yī)生拔管；反之則應(yīng)推遲拔管時間，重新開放引流管一旦出現(xiàn)意外拔管，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，并通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理,,拔管,,1.引流管放置過深過長、折曲 對照CT將引流管緩慢想外抽出至有腦脊液流出2.管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口

13、離開腦室壁3.腦組織、血凝塊堵塞 注射器輕輕外抽 4.必要時更換引流管,腦室引流管引流不暢的原因,,,硬膜下引流管,,頭部引流管的護(hù)理（二）,硬膜下引流管護(hù)理,引流袋高度：低于創(chuàng)腔30㎝拔管：常于3天后CT檢查血腫消退即可。 如仍有血腫殘留時，用生理鹽水3ml加尿激酶2－5萬單位間斷注入血腫腔夾管2h后開放。 期間注意觀察有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)余護(hù)理同腦室引流管護(hù)理,,,硬膜外引流管,,頭部引流管的護(hù)理（三）,硬膜外

14、引流管護(hù)理,同硬膜下引流管,思考題,腦室引流管的抬高標(biāo)準(zhǔn)？引流不暢的處理？,營養(yǎng)支持,及時補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，以提高患者免疫力。早期可用全胃腸外營養(yǎng)（TPN)，腸蠕動恢復(fù)后可改用腸內(nèi)營養(yǎng)。,鼻飼的護(hù)理,鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，是否有潴留，是否腹脹，以及患者當(dāng)前出入量。鼻飼的溫度38-40°。如患者在使用亞低溫治療溫度以30～32℃為宜或不能超過當(dāng)時體溫。鼻飼的速度宜勻速。鼻飼量由少到多，Q4-6H鼻飼一次。每次鼻飼不