閉合性重型顱腦損傷

1、2017-6-12,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,查房目標(biāo),,,,1.掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。2.掌握顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理。3.掌握氣管切開術(shù)后的護(hù)理。,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）護(hù)理查房,護(hù)理查體,重型顱腦損傷護(hù)理查房,病例介紹,1床，XXX男，28歲，住院號：XXXXX,入院時(shí)間：XXXXXXX 入院診斷：1.閉合性重型顱腦損傷：①左側(cè)硬膜外血腫；②左額頂腦挫傷；③顱骨骨折；④彌漫性軸索損傷；2.全身

2、多處皮膚軟組織挫裂傷。,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,簡要病史,,患者男，28歲，因“因車禍致頭面部、右手等多處受傷,不省人事3小時(shí)”于XXX入院，入院時(shí)神志中昏迷, T36.5℃，P80次/分，R28次/分，BP112/60mmHg，SPO2：98%。GCS評分E1V1M2分，雙側(cè)散大固定，對光反射均消失，右側(cè)顳頂部可觸及一頭皮血腫，約3*3cm，頸抵抗，四肢肌張力增高。 11:50送手術(shù)室 ，在氣管插管全麻下行“左額顳頂血腫

3、清除術(shù)+去骨瓣減壓+氣管切開術(shù)”。術(shù)中出血約400ml，予輸1.5單位RBC。 于16:05安返我科。血壓較低，予加速補(bǔ)液后血壓上升至正常。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)￠2.0mm，對光反射均消失,留置氣管切開套管通暢，接呼吸機(jī)輔助通氣。留置硬膜下引流管、右鎖骨下深靜脈置管、胃管及尿管。骨窗平。,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,簡要病史,,9/6晚上出現(xiàn)多尿，10/6 11:00上垂體后葉素泵，21：00停。10/6 21

4、:30 心率185次/分，上可達(dá)龍泵，3:00心率102次/分，停泵。10/6 0:00 血壓低88/55mmhg.上去甲泵。9/6 8:30停呼吸機(jī)改氣管套管內(nèi)吸氧，于10/621:30因血氧87%,心率:185次/分，重新上呼吸機(jī)。術(shù)后患者持續(xù)低熱，至10/6 6:00 患者體溫不升。11/6 9:00 拔除硬膜下引流管。11/6 8:00 現(xiàn)患者神志深昏迷，無自主呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，GCS評分E1VTM2分

5、。骨窗凸。黃白稠痰，量++，體溫不升,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,輔助檢查,,床旁血?dú)夥治鍪荆篜H. 7.518、PCO2：24.9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO3-20.2mmol/L（代酸呼堿失代償）；床旁BNP：94.9ng/l；床旁PCT：1.68ng/ml（較高，提示嚴(yán)重感染）；床旁cTnI：<0.1ng/ml；血常規(guī)：WBC7.92×10^9/L，N0.3

6、76；RBC3.79×10^12/L，Hb110.0g/l，PLT157.0×10^9/L；電解質(zhì)：Na 165.7 mmol/L ,Cl 126.4 mmol/L(高鈉高氯，予增加鼻飼補(bǔ)液降鈉氯),閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,觀察要點(diǎn),,1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察氣切口周圍皮膚情況及各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化

7、。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P：1、腦疝 與腦損傷有關(guān)I：（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫 （2）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體征的變化 （3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結(jié)果O：現(xiàn)患者依舊腦疝,腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等

8、后遺癥,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P: 2、清理呼吸道無效 與腦損傷后意識障礙，痰液無法自主排出有關(guān) I: （1）及時(shí)清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通暢 （2）加強(qiáng)翻身拍背 (3)加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液 （4）按需吸痰O：現(xiàn)患者氣道通暢，痰液易吸出,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P：3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、人工氣道及機(jī)體的消耗增加有關(guān)。與腦損傷后高代謝有關(guān)。

9、I： ( 1): 監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果 ( 2)：合理飲食 ( 3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充能量O：患者現(xiàn)間斷性給予靜脈營養(yǎng)，對患者家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，給予營養(yǎng)支持。,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P：4、水電解質(zhì)紊亂 與腦損傷后高代謝、尿崩、高鈉高氯有關(guān)。I： ( 1): 監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果 ( 2)：予增加鼻飼補(bǔ)液降鈉氯 ( 3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，限制鈉鹽攝入，

10、增加補(bǔ)液糾正容量不足O：患者現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂 較之前好轉(zhuǎn),護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P：5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)I：（1）每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，翻身枕，水墊。?。?）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。 （3）營養(yǎng)支持O：患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P：6、排尿模式改變 與腦損傷后意識和肢體功能障礙有關(guān)I：保持尿管通

11、暢，及時(shí)倒尿O：患者現(xiàn)留置導(dǎo)尿,,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,,P：7、自我形象紊亂 與腦損傷后意識障礙有關(guān)I：給予生活護(hù)理，如口腔護(hù)理，擦浴O：患者現(xiàn)形象整潔,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,,P：8、自理缺陷：與腦損傷后意識障礙有關(guān) I： （1）做好生活護(hù)理，如口腔，擦浴 (2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時(shí)一次 （3）及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢 (4)

12、使用床欄，約束帶。O：患者現(xiàn)需要幫助。,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P：9、潛在并發(fā)癥：有泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染的危險(xiǎn) 與長期臥床，氣管切開有關(guān)I：(1):定時(shí)監(jiān)測體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫 （2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理 （ 3）加強(qiáng)會陰護(hù)理，每日碘伏消毒會陰口兩次 (4)體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥O：現(xiàn)患者復(fù)查胸部、上腹部

13、CT平掃未見明顯異常,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P：10.潛在并發(fā)癥：便秘 與長期臥床I：（1）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次 15～30分鐘?！　。?）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑。O：現(xiàn)患者3天未解大便。,護(hù)理診斷,閉合性重型顱腦損傷護(hù)理查房,P：11、潛在并發(fā)癥：暴露性角膜炎 與腦損傷后意識障礙及長期眼睛外露有關(guān)。I：滴眼藥水或紅霉素眼膏，鹽水紗塊外敷O：現(xiàn)患者未出現(xiàn)暴露性角膜炎,護(hù)理診斷