閉合性顱腦損傷課件

1、閉合性顱腦損傷(急性硬膜外血腫),謝明祥 教授,【考綱要求】 1．頭皮損傷的處理原則。 2．顱骨骨折：①顱骨線狀骨折診斷； ②凹陷骨折手術指征； ③顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理。 3．腦損傷： ①腦震蕩診斷及治療； ②彌漫性軸索損傷的臨床特點； ③腦挫裂傷臨床表現(xiàn)；

2、 ④腦干損傷臨床表現(xiàn)。,4．顱內血腫： ①硬腦膜外血腫形成機制； ②硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)； ③硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)； ④慢性硬腦膜下血腫診斷； ⑤顱內血腫的CT、MRI表現(xiàn)； ⑥顱內血腫手術適應證。5．病人意識狀態(tài)評估：①Glasgow昏迷評分

3、法； ②傳統(tǒng)的分法。,【考點縱覽】 1．嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。 2．當頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多。 3．線性骨折后易繼發(fā)硬膜外血腫。 4．注意凹陷性骨折手術指征。 5．由于顱底骨折通過顱底的孔道（鼻腔、耳）與外界相通，是內開放性顱腦損傷，不屬于閉合性顱腦損傷。 6．顱底骨折的診斷

4、主要靠臨床表現(xiàn)。注意鼻漏時混合血液與單純鼻出血的鑒別。 7．顱底骨折通過X線攝片通常不能發(fā)現(xiàn)骨折線。,8．注意耳漏和鼻漏不能堵塞。 9．彌漫性軸索損傷CT可見皮髓質交界處、胼胝體等靠近中線區(qū)域有多個點狀出血灶。 10．外傷性顱內血腫形成后，其嚴重性在于引起顱內壓增高而導致腦疝。 11．急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。 12．慢性硬腦膜下血腫的診斷：①多見于中老

5、年；②不明顯的外傷史；③慢性顱內壓增高癥狀；④有精神癥狀；⑤有肢體偏癱和尿失禁；⑥最確切的診斷為CT檢查。 13．慢性硬腦膜下血腫的治療：鉆孔沖洗引流術。 14．急性硬腦膜外血腫：CT表現(xiàn)為顱骨內板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。 15．急性硬腦膜下血腫（并發(fā)于腦挫裂傷）：CT表現(xiàn)為額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。,【基本知識】,(一)概念 閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦機械性損傷，

6、雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內容物并未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。更確切地說，應當是閉合性腦損傷。 閉合性顱腦損傷引起顱內各層次和各結構的損傷和出血。顱內血腫 顱內出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上≥20ml，幕下≥10ml，產生相應的臨床表現(xiàn)，稱為顱內血腫。,【基本知識】,(二)分類根據(jù)致傷因素可分為原發(fā)性損傷： 暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷 腦震蕩

7、 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性損傷： 隨之產生的一系列病理生理改變 顱內血腫 腦水腫 腦腫脹,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,腦內血腫,慢性型,急性型,亞急性型,,：＜3日,：≧3周,顱內血腫分類：,●部位：,●時間：,,：≧3日，＜3周,(二)分類,,,,接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內凹和彈回，而導致局部

8、腦損傷。,,(三)發(fā)病機理,【基本知識】,接觸力,？？？？,,,【基本知識】,,阻力,作用力,,,慣性力 受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內因慣性急速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯、而導致多處或彌散性腦損傷。,【基本知識】,【基本知識】,繼發(fā)性損傷的病理改變   顱內血腫：顱內血腫達到一定體積可引起顱內壓增高 腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質內，甚至可波

9、 及一側半球而進一步導致顱內壓的增高 腦 腫 脹：,【基本知識】,硬腦膜外血腫,？,【基本知識】,形成機制,出血,硬膜動脈靜脈竇板障,顱骨與硬膜之間,,硬膜與顱骨分離,再出血,血腫增大,,,,外傷,【基本知識】,分布,,血腫最常發(fā)生于顳區(qū),顱蓋部血腫多見,【基本知識】,1．外 傷 史 ： 顳部直接暴力 → 骨折 → 腦膜中動脈2．意識障礙：,臨床表現(xiàn)與診斷,

10、【基本知識】,意識障礙的類型：①無原發(fā)腦損傷→無意識障礙→血腫形成→腦疝→意識障礙②原發(fā)腦損傷輕→短時間昏迷→中間清醒→血腫形成→腦疝→意識障礙③原發(fā)腦損傷重→血腫形成快→無中間清醒期→意識障礙進行性加重,【基本知識】,3．瞳孔改變： 1）小腦幕切跡疝早期→患側瞳孔先縮小 2）動眼神經和中腦受壓→患側瞳孔→進行性擴大,【基本知識】,4．錐體束征：,【基本知識】,5．生命體征； 1）常為進

11、行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。 2）顳區(qū)的血腫：先小腦幕切跡疝，后枕骨大孔疝 3）額區(qū)或枕區(qū)血腫：可不經歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生 枕骨大孔疝,【基本知識】,6．CT檢查： 1）定位、定量 2）占位效應 3）腦損傷情況 4）血腫情況,【基本知識】,【診斷依據(jù)】,1．頭部外傷史；   2．傷后意識變化有

12、中間清醒期；   3．臨床上病人傷后有進行性顱內壓增高的表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)小腦幕切跡疝癥狀；   4．X線頭顱平片顯示骨折線經過硬腦膜中動脈溝或靜脈竇；   5．CT表現(xiàn)為顱骨內板下的凸透鏡形高密度占位。,【鑒別診斷】,急性硬膜下血腫： 硬膜下血腫的發(fā)生與受力機制有關，往往機械性損傷更重。受傷后昏迷時間長，極少出現(xiàn)中間清醒期。CT顯示為新

13、月樣高密度或混雜密度改變,【進一步檢查】,定時復查頭顱CT，以決定手術時機。,非手術指征 1、無進行性意識障礙和顱內壓增高的癥狀或經嚴密觀察上述癥狀已有好轉； 2、幕上血腫體積<30ml，幕下血腫體積<10ml，血腫的占位效應不明顯(如中線結構移位不超過5mm，腦室、腦池受壓不顯著)； 3、顱內壓(腰)<2.67kPa(265mmH2O)。,【治療原則】,【治療原則】,手術指征： ①傷后表現(xiàn)為進行性顱內

14、壓增高，如意識進行性惡化等； ②雖經妥善的保守治療后病情仍舊惡化，甚至出現(xiàn)腦疝者； ③顱內壓>2.7kPa(270 mmH2O)； ④CT上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應，血腫體積幕上>40ml，幕下>10ml，或中線結構移位>10mm。,男性，8歲。頭部摔傷意識不清5小時。病兒于6小時前與同學打架摔倒在地，右顳部著地，當即呼之不應，l0分鐘后清醒并自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，2小時后家人發(fā)現(xiàn)不

15、省人事，急送當?shù)蒯t(yī)院診治，發(fā)現(xiàn)神志不清，血壓l40／100mmHg，脈搏60次／分，右側瞳孔大于右側瞳孔，對光反應消失，用甘露醇250ml快速靜點后送上級醫(yī)院急診科。既往病史無特殊記載。查體：T 36．9℃，P 55次／分，R l6次／分，BP l50／100mmHg。淺昏迷，躁動，有呻吟。右顳部軟組織腫脹，表面皮膚擦傷，未觸及凹陷骨折，對疼痛刺激無反應。雙眼球向右側凝視，右側瞳孔5mm，呈橢圓形，對光反應消失；左側瞳孔2

16、．5mm，圓形，對光反應存在。耳、鼻和口腔未見出血，左側鼻唇溝變淺。左側上下肢肌張力增高，右側上下肢肌張力正常，壓眶上神經及針刺右側上下肢無活動反應；右側上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應；淺反射消失。左側上下肢腱反射亢進，左下肢Babinski征陽性。輔助檢查：頭顱X線平片：右顳骨線狀骨折。頭顱CT：右顳骨板下異常雙凸透鏡樣高密度影，左線右移。CT檢查如圖。,病例摘要,問題1：初步診斷考慮什么？問題2：為什么病人會出

17、現(xiàn)第二 次意識障礙？問題3：引起顱內血腫的主要原 因是什么？,分析步驟：,(一)初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 急性閉合性重型顱腦損傷(GCS 7分) 1．右顳急性硬膜外血腫（小腦幕切跡疝形成） 2．右顳顱骨線狀骨折 3．右顳頭皮挫傷,分析步驟：,診斷依據(jù)： 1．左顳部直接受力史。 2．受傷后有中間清醒期。 3．出現(xiàn)意識障礙，劇

18、烈頭疼、嘔吐、同側瞳孔散大、光反應消失，對側肢體偏癱，錐體束征陽性，雙側眼球向患側凝視等腦疝綜合征。 4．生命體征呈現(xiàn)顱內壓增高的改變：血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢。 5．影像學表現(xiàn)為右顳顱骨線狀骨折和右顳硬膜外血腫形成。損傷機制考慮為右側硬腦膜中動脈破裂后，出血快速淤積在硬腦膜外導致以上的臨床表現(xiàn)。,(二)鑒別診斷 應與急性硬膜下血腫相鑒別。硬膜下血腫的發(fā)生與受力機制有關，往往機械性損傷更重。受傷后昏迷