急性顱腦損傷概要

1、急 性 顱 腦 損 傷,臨床分型,診斷,鑒別診斷,,,在平時和戰(zhàn)時均常見，僅次于四肢傷 ,是由于頭部受外力作用所造成。其死亡率和致殘率居身體各部位損傷之首。 顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨發(fā)生，也可同時發(fā)生。,損傷分類,根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法 輕型：13～15分，傷后昏迷時間6小時，或傷后24小 時內(nèi)意識惡化并昏迷>6小時,顱腦損傷的一般表現(xiàn),意識障礙頭痛嘔吐眼部征像錐

2、體束征 生命體征變化腦疝,特殊表現(xiàn),水鹽代謝紊亂高滲高血糖非酮性昏迷腦性肺水腫腦死亡,1. 頭皮損傷,1. 頭皮擦傷2. 頭皮挫傷3. 頭皮血腫 皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫4. 頭皮裂傷5. 頭皮撕脫傷,,【病情分析】,（一）診斷,根據(jù)明確的外傷史及體格檢查及輔助檢查（CT）可明確診斷。,（二）臨床類型,1.頭皮擦傷 損傷僅累及頭皮表層，有不同程度的表層脫落。2.頭皮挫傷 損傷僅

3、累及頭皮全層，頭皮表面可有局限性的擦傷，皮下可有瘀血。3.頭皮血腫 按血腫部位的不同，可分為三種：皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫。,4.頭皮裂傷：系頭皮開放性損傷，傷口有時很不規(guī)則，血運均可能受到影響。5.頭皮撕脫傷：頭皮成大片自帽狀腱膜下脫落，傷后失血多，易發(fā)生休克。,,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,2. 顱骨骨折,1、依骨折形態(tài)可分為： 線形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折

4、 2、依骨折部位分為： 顱蓋骨骨折和顱底骨折 3、依骨折是否與外界相通又分為： 開放骨折和閉合骨折,【病情分析】,診斷及鑒別診斷,根據(jù)明確的外傷史及臨床表現(xiàn)及輔助檢查（CT）可明確診斷。由于骨折部位的不同，臨床表現(xiàn)亦各有其特征：1. 顱蓋骨骨折顱蓋骨骨折有多種形式：⑴線形骨折或顱縫分離；⑵粉碎性骨折或星狀爆裂骨折；⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。2. 顱底骨折依

5、骨折發(fā)生部位不同,分為：⑴顱前窩骨折；⑵顱中窩骨折；⑶顱后窩骨折顱前窩骨折臨床表現(xiàn)：口鼻出血，腦脊液鼻漏，眼瞼上的遲發(fā)性皮下瘀斑，形成“熊貓眼”。鄰近顱神經(jīng)如嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷。由于合并一定程度腦損傷，可有相應(yīng)的腦損傷的癥狀和病征。多累及額骨水平部及篩骨。,顱中窩骨折臨床表現(xiàn)：1.血液和腦脊液可經(jīng)蝶竇流入上鼻道形成腦脊液鼻漏；顱中窩底腦膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出現(xiàn)腦脊液耳漏或血性腦脊液自外耳道流出。2.乳突區(qū)逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性皮下瘀

6、斑，鄰近顱神經(jīng)常受累，出現(xiàn)患側(cè)聽神經(jīng)及面神經(jīng)（周圍性）損害。3.骨折傷及頸A海綿竇段，可形成動靜脈瘺，出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音。有腦損傷，可表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。可累及蝶骨和顳骨。顱后窩骨折臨床表現(xiàn)：在乳突和枕下部可見皮下瘀血，（Battle征）或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下瘀血。骨折線居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷?？衫奂皫r骨和枕骨基底部。,線性骨折,線性骨折,,左額粉碎性骨折,左頂骨凹陷性骨折,顱骨開放性骨折,,,,

7、3. 腦損傷,按損傷原因和類型分為： 原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 開放性腦損傷和閉合性腦損傷,【病情分析】,診斷及鑒別診斷,根據(jù)明確的外傷史及典型的臨床表現(xiàn)及輔助檢查（CT、MRI、腦脊液檢查）可明確診斷。1. 腦震蕩震蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，腦表現(xiàn)為一過性、廣泛性腦組織的功能障礙。無明顯結(jié)構(gòu)上的器質(zhì)性變化，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，有時在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識喪失，

8、有逆行性遺忘；神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)任何陽性體征，腰穿腦脊液檢查正常；ＣＴ檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)；多數(shù)傷員都能完全恢復(fù)。,2.腦挫裂傷外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷。臨床表現(xiàn)：1）意識障礙2）顱內(nèi)壓增高與腦疝 3）頭痛與惡心嘔吐 4）局灶癥狀與體征。CT：目前最常應(yīng)用最有價值的檢查手段。MRI：一般很少用于急性顱腦損傷的診斷，但對較輕的腦挫傷灶的顯示，MRI優(yōu)于CT。3.彌漫性軸索損傷頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力時，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)

9、軸索腫脹斷裂為特征的損傷 。臨床表現(xiàn)：意識障礙、瞳孔和眼球運動改變。診斷及治療均較困難，預(yù)后差。 目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.傷后持續(xù)昏迷（＞6h）2.CT示腦組織撕裂出血或正常3.顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差4.無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)5.創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮6.尸檢見特征性病理改變,,小腦挫裂傷伴血腫,,彌漫性軸索損傷,4.原發(fā)性腦干損傷腦干損傷是一種極為嚴(yán)重，常是致命性的損傷。一般是指 包括中腦、橋腦和延髓在內(nèi)的損傷。分為：原

10、發(fā)性腦干損傷和繼發(fā)性損傷。臨床表現(xiàn)：1）受傷后立即陷于深度而持久的意識障礙; 2）呼吸循環(huán)功能紊亂;3）早期出現(xiàn)去大腦強直發(fā)作,為中腦損傷的重要表現(xiàn);4）受傷后，立即出現(xiàn)多種多樣的眼部病征，與受傷部位有關(guān);5）可伴發(fā)其他部分腦組織的挫傷，出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性病征或其他顱神經(jīng)損害。MRI檢查，有助于明確診斷、了解傷灶的具體部位和范圍。兩者區(qū)別：根據(jù)癥狀出現(xiàn)的早晚及顱內(nèi)壓可鑒別。,去大腦強直：伸肌張力增高，四肢過伸，上肢內(nèi)旋，角弓反

11、張,5.顱內(nèi)血腫臨床上根據(jù)血腫發(fā)生的部位不同，分為三型硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。各型血腫依臨床征象出現(xiàn)早晚，可分為：急性（72h內(nèi)）、亞急性（3天～3周）和慢性（＞3周）。1.硬膜外血腫血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。臨床表現(xiàn)：⑴ 有頭部外傷史；⑵ 意識障礙（中間清醒期）；⑶ 瞳孔改變，同側(cè)散大；⑷ 錐體束征，對側(cè)肌張力↑或偏癱；⑸ 生命體征的改變。CT檢查：可以發(fā)現(xiàn)顱骨與腦之間有一梭形的密度增高影，并可了解中線移位

12、情況及確定出血部位，計算出血量和腦挫傷情況。,,左側(cè)顳葉硬膜外血腫,,左側(cè)枕葉硬膜外血腫,2.硬膜下血腫血腫是在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間。是顱內(nèi)血腫最常見的。但血腫究竟是僅限于蛛網(wǎng)膜外或蛛網(wǎng)膜內(nèi)外均有，則取決于蛛網(wǎng)膜是否撕裂。分為急性和慢性硬膜下血腫。(1) 急性硬腦膜下血腫（＜3天）臨床表現(xiàn):很難與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。 CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦之間有一星月形或半月形高密度陰影。(2) 慢性硬腦膜下血腫（＞3周）臨床表現(xiàn)：

13、ａ、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀ｂ、血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征ｃ、智力和精神癥狀。 CT、MRI檢查：顱骨內(nèi)板不低密度星月形或半月形低密度陰影，或血塊有的不等密度陰影。增強時可見到血腫包膜。,左側(cè)顳頂部急性硬膜下血腫,,,右側(cè)慢性硬膜下血腫,3.腦內(nèi)血腫血腫是在腦實質(zhì)內(nèi)，以額、顳葉最為多見，主要是腦挫裂傷所致。有兩種可能情況：1、額顳葉對沖性或撞擊性腦挫裂傷所致，血腫位于額顳葉內(nèi)，常與硬膜下血腫相并發(fā)；2、凹陷粉碎骨折伴腦挫裂傷