顱腦損傷

1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,第十章 顱腦損傷,顱腦損傷（head injuries）是最常見(jiàn)的機(jī)械性損傷，在暴力性死亡中占首要位置。 當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，頭部作為一個(gè)整體共同承受暴力的作用。但由于暴力的性質(zhì)不同，力的大小不同，力的加速、減速、擠壓、牽拉等作用方式不同，以及作用于頭部的部位不同，可通過(guò)不同的機(jī)制引起頭皮、顱骨及腦的損傷，其損傷既可出現(xiàn)于某一組織結(jié)構(gòu)的某一部位，也可同時(shí)出現(xiàn)于多種組織結(jié)構(gòu)的多個(gè)部位。

2、 此外，直接作用于頭部的暴力（直接暴力）可引起顱腦損傷，作用于身體其他部位再傳導(dǎo)到頭部的間接暴力，亦可引起顱腦損傷。,根據(jù)損傷是否破壞頭皮、顱骨和硬腦膜的完整性，顱腦損傷可分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷。發(fā)生腦損傷時(shí)損傷常常并不局限于某一局部，而是多部位的腦損傷。第一節(jié) 頭皮損傷 頭皮覆蓋于頭頂穹窿部，表面有頭發(fā)覆蓋。頭皮具有較大的彈性和韌性，對(duì)壓力和牽張力均有較強(qiáng)的抗力，是顱腦部防御外界暴力的表面屏障。但當(dāng)鈍器所造成的

3、外力作用超過(guò)頭發(fā)的保護(hù)作用和頭皮的彈性時(shí)，可造成頭皮損傷（scalp injuries）。如擦傷、挫傷或挫裂創(chuàng)；如果由銳器造成損傷則可形成切、砍、刺創(chuàng)等損傷，并可見(jiàn)頭發(fā)被切斷或砍斷。,一、 頭皮損傷機(jī)制 頭皮損傷均因直接暴力作用所致，即頭皮損傷處為暴力作用點(diǎn)。不同的暴力作用方式以及暴力的性質(zhì)不同可產(chǎn)生頭皮擦傷、頭皮挫傷、頭皮血腫、頭皮挫裂創(chuàng)、頭皮撕脫傷等損傷。,1．鈍性暴力沖撞頭部或頭部碰撞于鈍性物體 前者包括火器（

4、槍彈或彈片）和鈍器（運(yùn)動(dòng)的石塊、棍棒、車(chē)輛等）直接作用于頭部；后者如運(yùn)動(dòng)的人體碰撞于車(chē)輛、地面、墻壁等。 當(dāng)致傷物體積較大而速度較低時(shí)，常因打擊、沖撞、摩擦等作用引起頭皮擦傷、挫傷或頭皮血腫；若致傷物體積大而速度較高，暴力強(qiáng)度超過(guò)組織耐受極限時(shí)，常造成頭皮挫裂創(chuàng)伴創(chuàng)口周?chē)^皮擦傷、挫傷；若致傷物體積小，形狀尖銳時(shí)，無(wú)論速度高低，均易造成頭皮挫裂創(chuàng)，創(chuàng)口周?chē)梢园橛蓄^皮擦挫傷。,2．鈍性暴力牽拉摩擦或擠壓頭部 前者見(jiàn)

5、于頭部受鈍性暴力猛烈牽扯（如車(chē)輪碾壓頭部、發(fā)辮卷入機(jī)器等），由于牽拉、摩擦等作用，常造成大片或全部頭皮撕脫傷；后者見(jiàn)于頭部受相對(duì)方向的鈍性暴力同時(shí)作用（如塌方、車(chē)輛傾覆壓迫等），由于擠壓、摩擦等作用，常造成著力部位頭皮挫傷或頭皮血腫，暴力強(qiáng)大時(shí)亦可造成頭皮撕裂性損傷。 3．銳器切、砍、刺頭部 致傷物尖端或刃口作用于頭部時(shí)，由于單位面積內(nèi)作用力較大，常形成頭皮創(chuàng)，創(chuàng)口周?chē)つw極少伴隨擦傷或挫傷。,二、頭皮損傷的形態(tài)改

6、變 1．頭皮擦傷（abrasion of the scalp） 頭皮受切線方向的外力摩擦而形成的一種淺表?yè)p傷，表現(xiàn)為損傷局部輕微疼痛，創(chuàng)面少量血清滲出，可有點(diǎn)狀出血。上述擦傷主要發(fā)生在剃光頭發(fā)的頭皮上；有長(zhǎng)發(fā)覆蓋時(shí)，一般不形成大片擦傷，僅在挫裂創(chuàng)、砍創(chuàng)、切創(chuàng)和槍彈創(chuàng)邊緣可見(jiàn)不同寬度和不同程度的擦傷帶。這些擦傷帶可以反映力的作用方向。 2．頭皮挫傷（bruising of the scalp）

7、為頭皮受鈍性暴力作用引起的皮內(nèi)、皮下出血。由于頭皮下有脂肪組織，其中又有大量與皮膚垂直的結(jié)締組織隔將脂肪分為小塊，故皮下出血不易擴(kuò)散，表現(xiàn)為局部腫脹、壓痛，在致傷物接觸面凹凸不平時(shí)頭皮挫傷常伴有頭皮擦傷。,頭皮受到外力作用可造成皮內(nèi)出血，即真皮層內(nèi)出血，但因真皮結(jié)締組織致密不易形成血腫，僅局限于損傷局部頭皮內(nèi)，?？煞从吵鲋聜镏Σ课坏奶卣餍螒B(tài)，對(duì)推斷致傷物幫助很大，檢查時(shí)應(yīng)剃除毛發(fā)仔細(xì)觀察和分析。 3．頭皮裂創(chuàng)（la

8、ceration of the scalp） 由于頭皮下有顱骨襯墊，鈍器可造成頭皮裂創(chuàng)。表現(xiàn)為頭皮組織斷裂，伴有不同程度的出血。它與銳器造成的砍創(chuàng)或切創(chuàng)不同。一般銳器傷創(chuàng)口邊緣整齊，不伴有或僅一側(cè)伴有狹窄的帶狀擦傷；而鈍器造成的頭皮挫裂創(chuàng)，有的粗看雖極像銳器創(chuàng)，仔細(xì)觀察則發(fā)現(xiàn)邊緣不整齊，創(chuàng)口不規(guī)則，常伴有擦傷和挫傷，而且創(chuàng)內(nèi)兩壁間有組織間橋相連，還常見(jiàn)頭發(fā)被壓嵌入創(chuàng)內(nèi)。,當(dāng)強(qiáng)大暴力牽拉頭發(fā)時(shí)，可使頭皮連同帽狀腱膜與其下方的疏松結(jié)締組

9、織層分離，造成頭皮廣泛性撕裂創(chuàng)。此種撕脫主要發(fā)生在長(zhǎng)發(fā)特別是有發(fā)辮者，因易著力，撕脫常從枕部發(fā)際開(kāi)始，可撕到額部。 4．頭皮血腫 頭皮富含血管，遭受鈍性暴力作用后可使組織內(nèi)血管破裂出血，血液聚集于皮下組織中、帽狀腱膜下或骨膜下形成血腫。根據(jù)血腫發(fā)生的部位不同，分為頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫三種類(lèi)型。,①頭皮下血腫：血液聚積于皮下組織內(nèi)，因皮膚藉纖維隔與帽狀腱膜相連，可限制血腫的擴(kuò)大。一般血腫范圍較小，捫

10、之中央略軟而有波動(dòng)，周?chē)蛩[而相對(duì)較硬； ②帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜系由致密的纖維組織構(gòu)成。因此帽狀腱膜本身出血局限，不易形成血腫，而帽狀腱膜下為疏松結(jié)締組織，易于形成血腫，血液可以向周?chē)鷶U(kuò)散。血液聚積于帽狀腱膜與骨膜之間。表現(xiàn)為血腫范圍廣泛，波動(dòng)感明顯，嚴(yán)重時(shí)可遍及整個(gè)顱蓋部，其邊界與帽狀腱膜附著邊緣相一致； ③骨膜下血腫：常發(fā)生于骨折處，出血量較少。由于骨膜與顱骨外板緊密相連，骨縫處骨膜與硬腦膜外層相連，骨

11、膜下出血常以骨縫為界。血液聚集于骨膜與顱骨外板之間。,第二節(jié) 顱骨骨折一、顱骨骨折機(jī)制 1．顱骨骨折的兩種主要形式 顱骨近似球形，由幾塊骨板借骨縫互相連接而成，具有一定的彈性和硬度，能耐受一定牽張力和壓縮力的作用。當(dāng)顱骨受暴力作用時(shí)，不僅在暴力作用點(diǎn)可發(fā)生局部彎曲變形，而且整個(gè)顱腔均可發(fā)生變形。但是否造成骨折，主要決定于暴力的大小與顱骨彎曲變形的程度。,（1）顱骨局部變形 當(dāng)顱蓋骨受到較局限的暴力作用時(shí)，

12、著力部位的顱骨發(fā)生局部彎曲變形，顱骨骨板呈圓錐形向顱腔內(nèi)凹陷，此時(shí)著力部位的顱骨外板受壓縮力的作用，相應(yīng)部位的顱骨內(nèi)板受牽張力的作用，當(dāng)暴力減弱或消失時(shí)，凹陷的骨板可自行彈回恢復(fù)原狀，在骨板凹陷和恢復(fù)原狀時(shí)均可造成腦損傷和 / 或顱內(nèi)出血；當(dāng)顱骨骨折凹陷時(shí)，若暴力作用持續(xù)存在，超過(guò)內(nèi)板的抗?fàn)繌垙?qiáng)度而未超過(guò)外板的抗壓縮強(qiáng)度，此時(shí)內(nèi)板中心因力集中而發(fā)生內(nèi)板骨折；若暴力比較強(qiáng)大而持續(xù)作用，超過(guò)外板的抗壓縮強(qiáng)度時(shí)，內(nèi)、外板均發(fā)生骨折（圖10-1

13、）。,圖10-1.顱骨局部受力模式圖顱骨牽張暴力較壓縮暴力更易引起骨折,內(nèi)板骨折時(shí)，因骨折片向顱內(nèi)移位可使硬腦膜剝離發(fā)生硬腦膜外血腫，或骨折片尖端刺傷硬腦膜或腦組織。因顱骨局部變形引起的骨折，骨折部位為暴力作用點(diǎn)，故為直接暴力損傷的結(jié)果，其骨折的類(lèi)型和范圍取決于暴力的大小和致傷物的體積，如體積大而速度慢，常發(fā)生線形骨折；如體積大而速度快，則多出現(xiàn)凹陷或粉碎骨折；如體積小而速度快，常發(fā)生穿孔骨折。,（2）顱骨整體變形 顱骨近似一個(gè)

14、具有一定彈性的球狀體，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，顱骨不但可以發(fā)生局部變形，亦可發(fā)生整體變形。如頭顱側(cè)方受力，可使左右徑縮短，同時(shí)垂直徑與矢狀徑增大；若頭顱前后受力，可使矢狀徑變短，同時(shí)垂直徑與左右徑增大；若頭顱垂直受力，可使垂直徑變短，同時(shí)矢狀徑與左右徑增大（圖10-2）。 顱骨整體變形的結(jié)果，將使遠(yuǎn)離暴力作用點(diǎn)的顱骨部分凸出，發(fā)生彎曲，當(dāng)超過(guò)其彈性限度時(shí)便出現(xiàn)骨折；或暴力傳導(dǎo)到顱底，使顱底的薄弱部分骨折，其骨折線多沿著暴力的方

15、向走行。顱骨整體變形引起的骨折出現(xiàn)于非暴力作用點(diǎn)，為暴力傳遞導(dǎo)致的損傷，骨折類(lèi)型多為線形骨折。,圖10-2 顱骨整體變形模式圖,2．影響顱骨骨折的因素 （1）顱骨解剖結(jié)構(gòu)對(duì)骨折的影響 顱蓋和顱底骨質(zhì)均有許多增厚部分構(gòu)成顱骨的支架，起著支持和保護(hù)作用。顱蓋的增厚部分有鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個(gè)支柱，其間又有眶上緣、顳嵴、上項(xiàng)部及矢狀線四個(gè)位居前方、側(cè)方、后方及頂部中央的骨弓，形成堅(jiān)強(qiáng)的拱柱；顱底的增強(qiáng)部分

16、有中份的枕骨斜坡、兩側(cè)有蝶骨嵴和巖錐，形成梁架，并與顱蓋部支柱相接，結(jié)合為有相當(dāng)韌性和彈性強(qiáng)度的顱腔。當(dāng)顱骨受到暴力作用時(shí)，由于受到這些結(jié)構(gòu)的影響，可使暴力分散或緩沖。骨折常沿著骨質(zhì)薄弱的部位走行，除非暴力十分強(qiáng)大，骨折一般不跨越這些支架結(jié)構(gòu)，故骨折發(fā)生時(shí)，骨折線常為曲折或不規(guī)則的。,顱骨由多塊骨板借骨縫互相連接，當(dāng)暴力傳導(dǎo)于骨縫時(shí)，亦會(huì)受到骨縫的分散，故骨折一般不跨越骨縫。 顱底的許多增厚的骨架多以蝶鞍為中心向外周呈放

17、射形分布。但蝶鞍位于顱底的中心，當(dāng)顱骨受暴力作用時(shí)常常受到暴力的沖擊，同時(shí)沿骨架走行的骨折線也多集中于蝶鞍，故蝶鞍亦為顱底骨折的好發(fā)部位。 顱骨借環(huán)枕關(guān)節(jié)與脊椎相連，外圍以堅(jiān)韌的環(huán)枕韌帶，使頭部可以完成前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。當(dāng)頭部受側(cè)方或前后方向暴力作用時(shí)，可沿暴力運(yùn)動(dòng)方向有一定程度的活動(dòng)，從而減輕或避免損傷。,（2）物理因素對(duì)骨折的影響 致傷物動(dòng)能的大小及速度不同可引起不同類(lèi)型骨折。低動(dòng)能、低速度而又體積夠

18、大的物體作用于頭部，除可引起顱骨的局部變形外，還可引起整體變形，以線形骨折最常見(jiàn)；高動(dòng)能、高速度的物體易致凹陷性、粉碎性骨折，體積較小時(shí)穿孔性骨折常見(jiàn)。 3. 顱骨骨折的規(guī)律性 暴力作用于顱骨的著力角度或方向、速度和著力面積等對(duì)顱骨骨折的影響較大，具有一定的規(guī)律性。 暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致，但如遇有增厚的顱骨拱架時(shí)，常折向骨質(zhì)薄弱部分。若骨折線徑直橫過(guò)拱

19、梁結(jié)構(gòu)，或發(fā)生骨縫分離，說(shuō)明暴力強(qiáng)度極大。,暴力作用的面積小而速度快時(shí)，由于顱骨局部承受的壓力較大，常造成孔狀骨折；若打擊面積大而速度快時(shí)，多引起局部粉碎性凹陷骨折；若著力點(diǎn)面積較小而速度較緩時(shí)，常引起通過(guò)著力點(diǎn)的線狀骨折；若著力點(diǎn)面積大而速度較緩時(shí)，可造成粉碎性骨折或多處線形骨折。 垂直于顱蓋的暴力以凹陷粉碎骨折常見(jiàn)；斜行暴力以線形骨折常見(jiàn)，并向力軸的方向延伸，常常折向顱底。,暴力作用部位與骨折的位置有較密切的聯(lián)系，

20、當(dāng)暴力作用于前額部，常發(fā)生額骨骨折，骨折線延至眼眶，其顱底骨折線可橫行越過(guò)篩板，并向后通過(guò)蝶鞍而達(dá)枕骨基部；當(dāng)暴力作用于頂部時(shí)，常發(fā)生頂顳部骨折，骨折線向下延伸至顱前窩或顱中窩，或跨越蝶鞍；當(dāng)暴力作用于顳部時(shí)，常發(fā)生顳骨鱗部及頂后部的橫形骨折，其顱底骨折可穿過(guò)顱中窩向內(nèi)側(cè)跨越斜坡；當(dāng)暴力作用于枕部時(shí)，常發(fā)生枕骨骨折，顱底骨骨折線可穿過(guò)顱后窩，越過(guò)顳骨巖部而至顱中窩。,二、顱骨骨折類(lèi)型 顱骨骨折（fractures of

21、 the skull）約占顱腦損傷的15～20%，骨折可發(fā)生于顱骨任何部位，但以頂骨最多，額骨次之，顳骨及枕骨再次之。骨折可發(fā)生于一塊顱骨，亦可同時(shí)發(fā)生于多塊顱骨。一般兩塊以上顱骨骨折者說(shuō)明傷情較重。根據(jù)骨折部位不同可分為顱蓋骨折及顱底骨折兩大類(lèi)。 （一）顱蓋骨折（fractures of the calvarium） 根據(jù)骨折形狀可分為以下幾類(lèi)：,1．顱骨壓痕和擦痕（imprint and scratch

22、 on the skull） 顱蓋骨受到鈍器如鐵錘、棍棒等垂直打擊時(shí)，受力處的骨外板向板障內(nèi)輕度凹陷稱(chēng)為壓痕，在法醫(yī)學(xué)上可作為推斷致傷物的參考。而當(dāng)鈍器呈切線方向打擊顱骨時(shí)，表面缺損則形成骨面擦痕，可反映致傷物著力部位和作用力的方向。 2．顱骨砍削創(chuàng)（peeling of the skull） 質(zhì)地堅(jiān)硬的銳器從切線方向砍削頭頂部形成顱骨骨折，創(chuàng)面較平整，常見(jiàn)于菜刀、利斧和戰(zhàn)刀等具銳利刃緣的致傷物砍擊頭部所致

23、。,3．線形骨折（linear fracture） 暴力作用于顱骨造成線狀骨折而無(wú)凹陷。據(jù)報(bào)導(dǎo)約占顱蓋骨折的61.3%，可有直線形、弧形、星芒狀及不規(guī)則形等。多條線狀骨折線交叉時(shí)相互截?cái)?，可推斷為多次著力所致，并可推斷暴力作用的先后順序?4．凹陷性骨折（depressed fracture） 顱骨全層骨折，并向顱內(nèi)凹陷，最常見(jiàn)為半圓或圓錐形，也可呈舟狀、角狀及階梯狀等。凹陷的深度不一，根據(jù)凹陷的性狀可推斷致傷物

24、。凹陷骨折約占顱蓋骨折案例的28.6%。X線切線位照片可見(jiàn)顱骨全層或僅見(jiàn)內(nèi)板向顱內(nèi)陷入。,5．粉碎性骨折（comminuted fracture） 據(jù)報(bào)導(dǎo)約占顱蓋骨折的2.5%，以額骨最常見(jiàn)，頂骨次之。X線平片可見(jiàn)骨碎片陷入腦內(nèi)。顱骨骨折為多塊，碎骨片的大小、形狀及數(shù)目不一，常發(fā)生于暴力作用點(diǎn)處，特別是多次打擊時(shí)（圖10-3）。 6．孔狀骨折（perforating fracture） 顱骨形成孔狀缺損，碎骨片進(jìn)入

25、顱內(nèi)，常見(jiàn)于槍彈創(chuàng)；以小鐵錘或較尖銳的棍棒戳擊時(shí)也可造成（圖10-4）。,圖10-3 粉碎性骨折 高墜致顱蓋骨粉碎性骨折,圖10-4 穿孔性骨折,（二）顱底骨折 顱底骨折以線形骨折為主，可以?xún)H限于某一顱窩，亦可橫行穿過(guò)兩側(cè)顱底或縱行貫穿顱前、中、后窩。暴力作用的部位和方向與顱底骨骨折線的走行方向有一定規(guī)律，額部前方受力，易發(fā)生顱前窩骨折，骨折線常向后經(jīng)鞍旁而達(dá)枕骨；額部前外側(cè)受力，骨折線可橫過(guò)中線經(jīng)篩

26、板或向蝶鞍而至對(duì)側(cè)顱前窩或顱中窩；額后區(qū)平顱中窩底的暴力，骨折線可沿巖骨前緣，經(jīng)鞍裂轉(zhuǎn)向外側(cè)，止于翼點(diǎn)；頂前區(qū)受力，骨折線常經(jīng)顳前延伸至顱前窩或顱中窩；頂間區(qū)受力，可發(fā)生經(jīng)過(guò)顱中窩，穿越蝶鞍和蝶骨小翼而至對(duì)側(cè)顱前窩的骨折線；頂后區(qū)受力，骨折線指向顱中窩底部，并向內(nèi)橫過(guò)蝶鞍或鞍背達(dá)對(duì)側(cè)；,枕部受力，骨折線可經(jīng)枕骨向巖骨延伸，或通過(guò)枕骨大孔而折向巖尖至顱中窩或經(jīng)鞍旁至顱前窩。 顱底骨折可分下列幾種： 1．顱底骨折（bas

27、ilar skull fracture ） 暴力作用于顱底時(shí)可引起顱底骨折，輕者可形成線狀骨折，其行走方向與力的作用方向一致，可涉及顱前、中、后凹；嚴(yán)重時(shí)可形成粉碎性骨折，多見(jiàn)于高墜時(shí)臀部或雙足著地，力由脊柱傳到顱底（圖10-5）。交通損傷常致顱底橫斷骨折，多位于顱中凹且橫過(guò)整個(gè)顱底。,圖10-5 顱底骨折左顱中凹呈粉碎性骨折,2．顱蓋骨與顱底骨聯(lián)合骨折（combined fracture of calvarium and ba

28、se of the skull） 較大的暴力作用于顱骨時(shí)，可形成顱蓋骨和顱底骨聯(lián)合骨折，常見(jiàn)于高墜傷或交通意外損傷。 3．對(duì)沖性骨折（contrecoup fracture） 暴力作用于顱骨時(shí)，力傳導(dǎo)到遠(yuǎn)離著力點(diǎn)的部位，在顱底骨較薄弱處造成骨折。如頭頂部受打擊時(shí)顱底薄弱處形成骨折，或當(dāng)枕部受打擊時(shí)顱前凹的篩骨或眶板骨發(fā)生骨折。 （三）崩裂性骨折（bursting fracture） 指

29、由于巨大暴力作用于頭部，造成廣泛的粉碎性顱骨骨折，頭顱崩開(kāi)，腦組織挫碎，多在短時(shí)間內(nèi)致死。,三、顱骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的要點(diǎn) （一）推斷打擊點(diǎn)1．顱蓋骨表面壓痕或擦痕處。2．線狀骨折的內(nèi)板骨折最嚴(yán)重處。3．粉碎性骨折的碎骨片最多處。4．凹陷骨折，凹陷的最明顯處。5．套環(huán)狀或階梯狀骨折的最深處。6．骨折縫內(nèi)夾有頭發(fā)處。7．顱前凹對(duì)沖性骨折，著力點(diǎn)在枕部或頂部。,（二）推斷打擊方向1．骨外板壓縮性骨折為垂直方向著

30、力。2．套環(huán)狀骨折或同心圓性骨折為垂直方向打擊。3．階梯形凹陷骨折為斜形方向著力。4．外板擦痕處為切線方向著力。5．孔狀骨折的邊緣內(nèi)板呈環(huán)狀缺損多為垂直方向著力，呈半月形缺損多為斜形方向打擊。6．舟狀凹陷骨折，其兩側(cè)骨板寬度相等為垂直方向打擊，不相等則為斜向打擊。7．放射形凹陷骨折，其骨折線長(zhǎng)度相似為垂直著力。,（三）推斷打擊次數(shù)及其順序1．粉碎性骨折的碎骨片重疊錯(cuò)位，表明為多次打擊。2．線狀骨折有兩條以上骨折線互相截?cái)?/p>

31、為二次以上打擊，第二次打擊的骨折線不超過(guò)第一次打擊的骨折線；而粉碎性骨折的碎骨點(diǎn)凹陷最深處是最先發(fā)生的骨折。,第三節(jié) 顱內(nèi)血腫 當(dāng)頭部受暴力作用，可發(fā)生顱骨骨折，板障靜脈、靜脈竇和/或橋靜脈、腦血管或腦膜血管破裂，血液聚集于顱內(nèi)某一空間或聚集于腦組織內(nèi)而形成顱內(nèi)血腫。 根據(jù)顱內(nèi)血腫位于顱內(nèi)解剖部位的不同，可分為硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫。,一、硬膜外血腫 硬膜外血腫（e

32、pidural hematoma） 是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫。 最常見(jiàn)于腦膜中動(dòng)脈破裂，也可見(jiàn)于靜脈竇破裂和導(dǎo)血管破裂。腦膜中動(dòng)脈的分支破裂形成硬膜外血腫，主要原因是顱骨骨折，骨折線與血管相交使血管破裂。有時(shí)顱骨并未骨折，但外力使顱骨變形，可因硬腦膜移位使血管破裂形成血腫。,硬膜外血腫多數(shù)發(fā)生于大腦的側(cè)面（約占70%），其余為額、腦底或顱后凹，有10%的硬膜外血腫伴有硬膜下血腫形成。一般來(lái)說(shuō)硬膜外血腫發(fā)展迅速，

33、因?yàn)槎鄶?shù)為動(dòng)脈性出血。來(lái)自靜脈出血（靜脈竇或?qū)а埽┑挠材ね庋[形成過(guò)程較慢，常發(fā)生在頭頂和后枕部。 硬膜外出血量可有較大的差異，但大多數(shù)致死的案例出血量多在100ml以上。約50ml就可出現(xiàn)臨床癥狀。及時(shí)治療特別是手術(shù)移除血腫可不致死。 死亡率與死者的年齡相關(guān)，20歲以下約為11%；20～40歲者為18%～40%；而40歲以上年齡組死亡率達(dá)25%～40%。,（一）硬膜外血腫發(fā)生機(jī)制 硬膜

34、外血腫幾乎均由顱腦外傷引起。 1．腦膜中動(dòng)脈損傷 腦膜中動(dòng)脈通常行經(jīng)于顱骨內(nèi)面的骨溝中，當(dāng)顱骨外傷變形、骨折時(shí)，硬腦膜與腦膜中動(dòng)脈驟然分離，常將該動(dòng)脈牽扯撕斷，可形成硬腦膜外血腫。但并非所有顱骨骨折都會(huì)引起硬腦膜外血腫，據(jù)報(bào)導(dǎo)顱骨骨折僅有20%伴有硬腦膜外血腫。 2．骨折線通過(guò)顳骨翼點(diǎn)附近并傷及腦膜中動(dòng)脈的主干形成硬腦膜外血腫 骨折線傷及硬腦膜中動(dòng)脈的前支，可引起顳頂部血腫；骨折線傷及腦膜中動(dòng)脈的后支

35、，則引起頂枕部血腫。由于腦膜中動(dòng)脈分布范圍很廣，顱蓋骨骨折易傷及其分支而導(dǎo)致硬腦膜外血腫。,3．頭部前后受擠壓致兩側(cè)顳鱗發(fā)生骨折可出現(xiàn)該部位的硬腦膜外血腫， 而在直接著力部位則不發(fā)生血腫。 4．腦膜前動(dòng)脈損傷 額骨骨折，傷及篩前動(dòng)脈及其分支，可出現(xiàn)額極部和額底部硬膜外血腫。 5．靜脈竇損傷 骨折線橫過(guò)上矢狀竇可造成上矢狀竇旁血腫或橫跨矢狀竇的血腫；傷及橫竇可引起顱后凹的硬膜外血腫。 6

36、．板障靜脈損傷 粉碎性或凹陷性骨折，致板障靜脈破裂，形成骨折處的硬膜外血腫。此種血腫主要由直接著力部位及其鄰近部位的骨折線造成硬腦膜血管或靜脈竇破裂所形成，其中以顳部受傷引起顳部硬膜外血腫最多見(jiàn)，額頂部次之，顳頂部和矢狀竇旁少見(jiàn)，額極及枕部罕見(jiàn)。,（二）病理學(xué)變化 90%的硬膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。硬膜外血腫占顱內(nèi)血腫的30～40%，發(fā)生部位以顳部最常見(jiàn)，亦可見(jiàn)于頂部、額部、額極部、顱底等部位（彩圖25）。

37、 硬膜外血腫以急性為多，如出血量大而快，可很快引起死亡，血腫通常為新鮮血塊位于顱骨與硬腦膜之間，呈紅果醬樣，多為扁平狀，體積大小不一，一般較大者直徑約10～12cm，厚度2～6cm，重量100～150g，個(gè)別可達(dá)400g。受傷后10天以上死亡者，血腫呈黑紅色，內(nèi)有褐色液化，外有褐色肉芽組織包裹。日久，血腫周?chē)粌H有纖維性包膜，并可有鈣化形成。局部大腦皮質(zhì)受壓變形，并使中線結(jié)構(gòu)偏移?？梢?jiàn)腦疝形成。,彩圖25 硬腦膜外血腫 右

38、額頂顳部巨大硬腦膜外血腫,二、硬膜下血腫 硬膜下血腫（subdural hematoma）是在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成的血腫。 硬腦膜下血腫根據(jù)臨床起病緩急可分為急性硬膜下血腫、亞急性硬膜下血腫、慢性硬膜下血腫三類(lèi)。受傷3天以?xún)?nèi)出現(xiàn)癥狀為急性，3天～3周為亞急性，3周以上為慢性。硬膜下血腫常發(fā)生于50～60歲以上人群（大約占2/3），而硬膜外血腫多發(fā)于20～30多歲。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別見(jiàn)表1。

39、 此外，硬膜下血腫與損傷的關(guān)系不一定明顯。大多數(shù)由頭部外傷引起，少數(shù)由大腦表面的動(dòng)脈瘤或血管畸形的自發(fā)性破裂所致。,（一）硬腦膜下血腫發(fā)生機(jī)制 急性硬膜下血腫的主要是頭部外傷引起，在嚴(yán)重的顱腦外傷中其發(fā)生率達(dá)30％；有10％伴有硬腦膜外血腫；但極少數(shù)也發(fā)生于大腦皮層血管的自發(fā)性出血。解剖時(shí)在取出腦標(biāo)本觀察血腫并拍照后應(yīng)將血塊用水沖去，以尋找出血部位。 1．橋靜脈撕裂 大腦穹窿面的皮質(zhì)淺靜脈在

40、離開(kāi)皮質(zhì)時(shí)以垂直方向穿過(guò)蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬腦膜下腔，然后沿硬腦膜下面游離行走約2cm進(jìn)入靜脈竇內(nèi)，此段靜脈稱(chēng)為橋靜脈。通常共有11～13對(duì)橋靜脈分布于大腦兩半球。,大腦上靜脈是大腦靜脈中最大的一支，硬腦膜下血腫多見(jiàn)于這條靜脈發(fā)出的橋靜脈的破裂。腦萎縮患者的硬腦膜下腔空隙增寬，橋靜脈可呈游離狀，輕微的頭部外傷，即可引起大幅度腦旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致橋靜脈撕裂。據(jù)電鏡觀察，橋靜脈壁內(nèi)環(huán)行肌比縱行肌發(fā)達(dá)，故此血管不耐牽拉。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明只要頭部受到足夠的加速

41、度的作用，即使沒(méi)有打擊，也可以引起硬腦膜下出血。特別是老年人有時(shí)被歸咎于劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘等。,2．皮質(zhì)血管破裂 在蛛網(wǎng)膜顆粒處，硬腦膜與軟腦膜緊密相連，頭部外傷時(shí)使該處的皮質(zhì)血管發(fā)生撕裂，導(dǎo)致出血。 3．靜脈竇撕裂 顱骨骨折時(shí)撕破硬腦膜靜脈竇，可引起硬腦膜下出血。 4．腦皮質(zhì)挫傷 顱骨骨折刺破蛛網(wǎng)膜及腦皮質(zhì)引起出血。,（二）病理學(xué)變化 1．部位、形狀和大小 硬腦膜下血腫可發(fā)

42、生于任何部位，與骨折部位不完全一致。硬膜下血腫約占顱腦損傷的5%，占顱內(nèi)血腫的35～38%。硬腦膜下血腫多由靜脈出血引起，起病未必急驟，但在急性、亞急性及慢性三者中仍以急性者為多見(jiàn)。急性和亞急性硬腦膜下血腫分布較廣。急性病例可見(jiàn)新鮮暗紅凝固的血液，無(wú)機(jī)化，無(wú)包膜形成（彩圖26）。以大腦半球背側(cè)面最常見(jiàn)，可累及額葉、枕葉及顳枕葉的腹側(cè)面。有的可發(fā)生于大腦半球凸面，顱后凹極為少見(jiàn)。,彩圖26 硬腦膜下血腫 右額頂部巨大硬腦膜下血腫,

43、亞急性者血塊開(kāi)始液化，紅細(xì)胞及纖維素逐漸崩解，凝快漸變棕色，鏡下可見(jiàn)巨噬細(xì)胞，有些吞噬了含鐵血黃素。慢性者以機(jī)化膜形成為特征，主要分布于額頂葉或遍及整個(gè)大腦半球表面。 通常血腫直徑約數(shù)厘米，厚約1～2cm，重約10～100g。多次間斷打擊引起的硬腦膜下血腫可較大。血腫多為卵圓形或碟形。出血量大者可累及一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，出血量可重達(dá)200g。多次出血者，血腫形狀常不規(guī)則或呈層狀結(jié)構(gòu)。 出血后存活一段時(shí)間才

44、死亡者，大腦可發(fā)生壓迫性萎縮，急性者多伴腦疝形成。慢性與亞急性大致以纖維母細(xì)胞增生即機(jī)化膜形成來(lái)區(qū)分。,2．血腫的轉(zhuǎn)歸 血腫可被吸收，不留痕跡；或逐漸被機(jī)化，硬腦膜表層的成纖維細(xì)胞增生，包圍血腫，形成新生膜，有毛細(xì)血管從硬腦膜側(cè)發(fā)出并伸入血腫，新生的毛細(xì)血管極易破裂出血，使血腫體積進(jìn)一步增大。多次再出血和再機(jī)化，可形成多層新生膜。有些慢性硬腦膜下血腫可吸收水分形成水囊腫（subdural hygroma）。,（三）臨床癥狀

45、 急性硬腦膜下血腫90%為單側(cè)，常見(jiàn)于顳葉和額葉。急性硬腦膜下血腫常伴有腦挫傷，傷后可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，昏迷進(jìn)行性加深。由硬腦膜下血腫可引起多處腦疝。腦疝的對(duì)側(cè)可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓征（瞳孔逐漸散大，伴有眼外肌麻痹）及著力側(cè)的錐體束征逐漸加重（肢體進(jìn)行性癱瘓）。最后因繼發(fā)腦干損傷而導(dǎo)致中樞性功能衰竭死亡。 急性外傷硬腦膜下血腫死亡率較高，大多伴有較重的腦挫傷和皮質(zhì)的小動(dòng)脈出血，傷后病情變化急劇。死亡率為36～60%，明顯高于

46、顱腦損傷平均的死亡率10%。拳擊運(yùn)動(dòng)員在拳擊過(guò)程中或拳擊后迅速死亡者多系因硬腦膜下血腫死亡。,亞急性硬腦膜下血腫因腦挫傷較輕或無(wú)腦震蕩，所以血腫壓迫癥狀較緩和。常不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或未能獲得及時(shí)治療。死亡率約為22％。 慢性硬腦膜下血腫的一個(gè)重要特征是進(jìn)行性擴(kuò)大，經(jīng)過(guò)幾個(gè)星期甚至數(shù)月逐漸出現(xiàn)輕微頭痛、嘔吐、視力模糊和復(fù)視等；有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀或癲癇等癥狀，或者被發(fā)現(xiàn)死亡。有明顯頭部損傷史的僅占50%的案例。年紀(jì)較大者更常無(wú)明確

47、外傷史，因腦萎縮，顱內(nèi)空間增大，橋靜脈變長(zhǎng)變薄，癥狀更不明顯。慢性硬腦膜下血腫者頭部外傷常較輕，當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)任何腦損傷癥狀，一般經(jīng)3周以上或數(shù)月后才出現(xiàn)。判斷慢性硬腦膜下血腫發(fā)生的時(shí)間不容易，尤其是形成時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上者更是如此，但6個(gè)月以?xún)?nèi)的可以通過(guò)顯微鏡檢查進(jìn)行推斷。,三、蛛網(wǎng)膜下出血 蛛網(wǎng)膜下出血（subarachnoid hemorrhage）是因蛛網(wǎng)膜下腦溝中血管破裂，血液從血管流出，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。按其發(fā)生原

48、因可分為外傷性和非外傷性?xún)深?lèi)。二者的鑒別診斷是法醫(yī)學(xué)鑒定工作中的重要任務(wù)，在鑒別時(shí)應(yīng)全面調(diào)查案情，收集病史和臨床癥狀，結(jié)合尸檢所見(jiàn)做出判斷。,（一）外傷性蛛網(wǎng)膜下出血 多見(jiàn)于20～50歲，主要位于腦挫傷的部位。出血原因?yàn)槠べ|(zhì)靜脈和軟腦膜在腦挫傷時(shí)破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，或由于額面部外傷使頭部突然后仰致腦底動(dòng)脈破裂出血。在無(wú)顱骨骨折時(shí)，蛛網(wǎng)膜下出血約占顱內(nèi)出血的90%。打擊下頜、頸部、項(xiàng)部、頂部及揮鞭樣損傷時(shí)，特別是頭部

49、發(fā)生扭轉(zhuǎn)者，可在椎動(dòng)脈入顱處發(fā)生破裂，流出的血液進(jìn)入頸髓和腦底蛛網(wǎng)膜下。在外傷性腦底蛛網(wǎng)膜下出血死亡案例中，顏面和頸部損傷所占比例較大，許多案例是醉酒后發(fā)生外傷。,1．外傷性蛛網(wǎng)膜下出血多位于腦挫傷區(qū)，沖擊傷或?qū)_傷均可引起。 2．呈點(diǎn)片狀或彌散性、界限明顯的出血區(qū)。若伴有多處腦挫傷灶，則出血可融合成片，甚至彌散整個(gè)大腦半球表面，但常顯示出以挫傷灶為中心的特點(diǎn)。腦穹窿面的蛛網(wǎng)膜下出血常向腦底流注。 3．多

50、呈非對(duì)稱(chēng)性分布，但枕部著力時(shí)可在兩額極或顳極部出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性分布。通常出血量不很多，也很少出現(xiàn)凝血塊（圖10-6）。,圖10-6 外傷性蛛網(wǎng)膜下出血 右側(cè)大腦蛛網(wǎng)膜下片狀出血,（二）非外傷性蛛網(wǎng)膜下出血 非外傷性蛛網(wǎng)膜下出血，又稱(chēng)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage），極易被誤認(rèn)為外傷性蛛網(wǎng)膜下出血， 應(yīng)認(rèn)真分析做出正確判斷。 非外傷性蛛網(wǎng)膜下出血的原因

51、很多，主要有腦血管疾患，以及腦腫瘤、各種感染、出血素質(zhì)等。最常見(jiàn)的是腦底動(dòng)脈瘤破裂，出血位于腦基底部，通常出血量較多，形成凝血塊（彩圖27)）。,彩圖27 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下出血 腦基底部出血量較多，形成凝血塊,（三）法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng) 1．檢查腦血管是否有病變 尸體解剖時(shí)在取出腦之前要詳細(xì)觀察出血的分布，取腦時(shí)要注意保護(hù)好腦表面的血管。 2．尋找破裂血管的方法 取出腦后用水邊沖邊用器械撥動(dòng)蛛網(wǎng)膜下的凝

52、血塊，逐步暴露出血的部位。必要時(shí)可用一注射器從基底動(dòng)脈注入自來(lái)水，使血管膨脹以顯示出血部位，并照相。或?qū)⒄麄€(gè)腦底動(dòng)脈環(huán)及其分支取下，洗凈，放在黑色的背景上檢查和照相，然后切取血管組織進(jìn)行光鏡檢查。 3．蛛網(wǎng)膜下出血因流出的血液刺激腦膜，可引起某些神經(jīng)癥狀如狂躁、行為失常等。對(duì)此點(diǎn)的了解可能有助于法醫(yī)鑒定時(shí)的案情分析。,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院 李如波,第十章 顱腦損傷 （二）,四、腦內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫是指腦

53、實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫?？砂l(fā)生于腦組織的任何部位，占顱內(nèi)血腫的5%左右，好發(fā)于額葉及顳葉前端，常合并腦挫裂傷，并可與同一部位硬膜下血腫伴發(fā)。少數(shù)血腫可破入腦室，形成腦室內(nèi)出血。 腦內(nèi)血腫多發(fā)生在對(duì)沖傷部位。當(dāng)枕部著力時(shí)，血腫80%～90%發(fā)生在額葉及顳葉。少數(shù)血腫可由于外傷的剪切力作用而發(fā)生在胼質(zhì)體、腦干以及深部的灰質(zhì)。腦內(nèi)血腫通常由腦挫裂傷、腦內(nèi)出血灶形成小血塊融合而成，或由于腦梗死壞死繼發(fā)出血。血腫常位于大腦、小腦凸面或腦底挫

54、裂傷處，少數(shù)發(fā)生在大腦鐮、小腦幕旁及腦干內(nèi)。,頭部外傷后，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再次檢查出現(xiàn)腦內(nèi)血腫者；或于清除顱內(nèi)血腫一段時(shí)間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者稱(chēng)為遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫。其發(fā)病率為1.37%～7.4%，多數(shù)見(jiàn)于年齡較大的顱腦外傷者，發(fā)病高峰常在腦挫裂傷后3天或于清除其它腦內(nèi)血腫突然減壓之后。,第四節(jié) 腦損傷 腦損傷（brain injury） 是顱腦損傷中最重要的損傷。腦損傷根據(jù)腦組

55、織是否與外界大氣相通，分為開(kāi)放性腦損傷與閉合性腦損傷兩類(lèi)。開(kāi)放性與閉合性腦損傷的區(qū)別在于硬腦膜是否破裂。頭皮和顱骨雖有破損，而硬腦膜完整時(shí)，腦的損傷就應(yīng)列入閉合性損傷。開(kāi)放性損傷一般是銳器或火器所致，從頭皮、顱骨一直穿破入硬腦膜和腦組織。鈍性暴力要非常巨大才會(huì)導(dǎo)致開(kāi)放性顱腦損傷。開(kāi)放性腦損傷稱(chēng)為顱腦創(chuàng)傷（cranio-cerebral wound），包括刺創(chuàng)、砍創(chuàng)、槍彈創(chuàng)以及爆炸創(chuàng)等。腦損傷從發(fā)生的順序又可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。前

56、者由暴力直接或間接作用引起，后者則是在外傷后進(jìn)一步發(fā)展起來(lái)的顱內(nèi)循環(huán)障礙或感染性病變等。,一、原發(fā)性腦損傷形成機(jī)制 （一）顱骨變形引起腦損傷 當(dāng)顱骨受暴力作用，不論發(fā)生局部變形或整體變形，均可因顱骨內(nèi)陷，撞擊腦組織而引起腦挫傷。當(dāng)內(nèi)陷的顱骨彈回原位時(shí)，由于顱骨內(nèi)陷處顱內(nèi)壓驟減產(chǎn)生一種負(fù)壓吸引力，腦組織可再次撞擊于顱骨出現(xiàn)腦挫傷。同時(shí)，腦神經(jīng)、血管、靜脈竇等亦可因顱骨變形而扭曲或伸長(zhǎng)以致撕裂，出現(xiàn)顱內(nèi)出

57、血等改變。,（二）腦在顱腔內(nèi)移動(dòng)所致腦損傷 當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，腦在顱腔內(nèi)可有直線、擠壓、旋轉(zhuǎn)等幾種不同的運(yùn)動(dòng)方式。 1. 直線運(yùn)動(dòng)引起的腦損傷 包括加速性損傷和減速性損傷兩種情況。 ①加速性損傷：當(dāng)頭部靜止時(shí)，受運(yùn)動(dòng)物體作用（如車(chē)輛撞擊等）使頭部由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀龠\(yùn)動(dòng)狀態(tài)所造成的腦損傷稱(chēng)為加速性損傷。此時(shí)，由于頭部運(yùn)動(dòng)受與其相連的頸部和軀干的限制，暴力不能借助頭部運(yùn)動(dòng)而得到相

58、應(yīng)的衰減，使著力部位骨質(zhì)變形或骨折，撞擊腦組織，引起腦損傷，稱(chēng)為沖擊點(diǎn)傷（圖10-7），故著力點(diǎn)處腦損傷較重。而暴力作用的對(duì)側(cè)（對(duì)沖部位）則由于頭部受頸和軀干的固定和由于顱骨變形或骨折使暴力衰減，腦的運(yùn)動(dòng)范圍較小，與相應(yīng)區(qū)域骨質(zhì)的摩擦、撞擊較輕，故對(duì)沖部位腦損傷較輕（對(duì)沖傷）；,圖10-7 頭部沖擊傷模式圖 常見(jiàn)于靜止的頭部受暴力打擊時(shí)造成,②減速性損傷: 當(dāng)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于相對(duì)靜止的物體（如跌倒、墜落或車(chē)內(nèi)人員撞擊車(chē)壁等），顱腦

59、由恒速甚至加速運(yùn)動(dòng)突然減速至靜止，因而造成的腦損傷稱(chēng)減速性損傷。此時(shí)由于著力部位的顱骨變形或骨折，造成著力點(diǎn)處腦組織損傷，即沖擊點(diǎn)傷；在著力的對(duì)側(cè)對(duì)沖部位，因運(yùn)動(dòng)的頭部碰撞于物體上而突然靜止，在顱骨停止運(yùn)動(dòng)的瞬間，腦因慣性作用繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，原始速度越大則腦向著力對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)幅度也越大，造成對(duì)沖部位腦底面與顱前窩或顱中窩的骨質(zhì)摩擦，沖撞而產(chǎn)生對(duì)沖性腦損傷（圖10-8 ）。此時(shí)沖擊點(diǎn)傷和對(duì)沖傷均較嚴(yán)重。常常對(duì)沖傷比沖擊傷更嚴(yán)重。有時(shí)沖擊傷幾乎缺

60、如而對(duì)沖傷很?chē)?yán)重。,圖10-8 頭部對(duì)沖傷模式圖常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于相對(duì)靜止的物體時(shí)造成, 以枕部著力時(shí)最常見(jiàn),2. 擠壓性損傷 兩個(gè)相對(duì)方向的暴力同時(shí)作用于頭部（如倒地時(shí)頭部被車(chē)輪碾過(guò)或車(chē)輛傾覆時(shí)壓迫頭部），此時(shí)暴力從兩個(gè)相對(duì)的方向向顱腔中心集中，除兩暴力作用部位由于顱骨變形或骨折可造成腦損傷外，腦的中線結(jié)構(gòu)因受兩側(cè)暴力作用可使腦干向下移位，中腦疝入小腦幕裂孔和延腦疝入枕骨大孔而致傷。,3. 旋轉(zhuǎn)性損傷 當(dāng)暴力作用于頭部

61、時(shí)，由于機(jī)體的保護(hù)性活動(dòng)，以及頭部的前屈、后伸、側(cè)屈等運(yùn)動(dòng)，作用暴力常常不通過(guò)頭部的中軸線，此時(shí)頭顱運(yùn)動(dòng)并不是簡(jiǎn)單的直線運(yùn)動(dòng)，而普遍存在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。此外，由于腦組織自身的解剖特點(diǎn)，在頭部受暴力作用時(shí)，不僅整個(gè)腦與顱骨之間發(fā)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)關(guān)系，而且在各部位腦之間亦相互牽引，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)或停止的先后不同，產(chǎn)生扭曲（distortion）和剪切（shear strain），從而造成腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷。此種損傷在腦內(nèi)纖維交錯(cuò)處更易形成。,4. 著力

62、點(diǎn)不同的影響 （1）枕部著力：在顱腦損傷中，枕部著力最多見(jiàn)。著力點(diǎn)傷多為小腦半球挫傷，而枕極部少見(jiàn)損傷。對(duì)沖傷多發(fā)生在對(duì)側(cè)額葉和顳葉底面，同側(cè)額葉和顳葉底面亦可發(fā)生對(duì)沖傷。 （2）前額部著力：同側(cè)額極、大腦半球外側(cè)裂附近腦回和顳極因著力部位顱骨變形或骨折可發(fā)生腦挫傷；同側(cè)額葉底和顳葉底面可因摩擦而致滑動(dòng)性挫傷，并可伴發(fā)硬膜下血腫。亦可見(jiàn)硬膜下、硬膜外和腦內(nèi)多發(fā)性血腫。對(duì)側(cè)額葉和顳葉亦可損傷，但較同側(cè)少

63、見(jiàn)。對(duì)沖部位極少發(fā)生腦損傷。,（3）頭側(cè)方著力：著力部位大腦半球外側(cè)面因顱骨變形或骨折可出現(xiàn)損傷，常合并硬膜外或硬膜下血腫；對(duì)側(cè)額葉、顳葉亦可出現(xiàn)對(duì)沖傷并可伴發(fā)硬膜下血腫。 （4）頂部著力：頂部側(cè)方著力的腦損傷特點(diǎn)與頭側(cè)方著力時(shí)相似；頂部中線部著力，兩側(cè)頂葉中線部位可出現(xiàn)沖擊點(diǎn)傷；對(duì)沖部位在枕骨大孔附近，可產(chǎn)生原發(fā)性腦干損傷和上段頸髓損傷。 （5）面部著力：面骨內(nèi)有多個(gè)骨竇，內(nèi)有氣體，可保護(hù)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，減輕

64、腦的損傷程度。面部著力點(diǎn)愈近顱腦，腦損傷愈重；反之，腦損傷愈輕。其腦損傷特點(diǎn)與前額部著力時(shí)一致。,（三）間接暴力造成的腦損傷 暴力作用于頭部以外的身體其他部位，再傳遞到頭部引起腦或神經(jīng)損傷，稱(chēng)間接暴力損傷，常見(jiàn)以下情況： 1. 顱骨和脊柱連接處損傷 機(jī)體墜落時(shí)雙足或臀部先著地，暴力通過(guò)脊柱傳遞到枕骨基底部，造成枕骨大孔和鄰近顱底部線形或環(huán)形骨折，出現(xiàn)延髓、小腦和頸髓上段的損傷。

65、2. 揮鞭樣損傷 當(dāng)車(chē)輛從后方突然撞擊人體，或行車(chē)途中突然加速或減速時(shí)，頭部首先呈過(guò)度伸展，繼而又向前過(guò)度屈曲，造成腦干和頸髓交界處的損傷。,3. 胸部受擠壓引起腦損傷 當(dāng)猛烈暴力擠壓胸部，胸壁突然受到巨大壓力的沖擊，上腔靜脈血液順頸內(nèi)靜脈逆行沖入顱內(nèi)，使顱內(nèi)毛細(xì)血管壁受損，出現(xiàn)腦內(nèi)彌散性點(diǎn)狀出血。 已經(jīng)有越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明，盡管外力在頭顱上只造成了局限性的損傷，但事實(shí)上整個(gè)腦都受到了損害，只是別處的病變表現(xiàn)不明

66、顯而已。此外，顱腦損傷的病變也不是在受力當(dāng)時(shí)一下就形成的，有一個(gè)或快或慢的逐步發(fā)展的過(guò)程。,二、原發(fā)性腦損傷類(lèi)型及病變 （一）腦震蕩 腦震蕩（brain concussion）是腦損傷中最輕的一種損傷，其特點(diǎn)是頭部受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為一時(shí)性和可恢復(fù)性。持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)分鐘。除意識(shí)障礙外，還可出現(xiàn)逆行性或順行性遺忘。多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)可遺留頭痛、耳鳴等癥狀。其發(fā)生機(jī)理至今仍意見(jiàn)不

67、一，有許多爭(zhēng)論。,1．臨床表現(xiàn) 頭部受損傷后，立即出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間自幾秒到若干分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)，輕者短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，也可有一段時(shí)間的頭痛、頭暈、輕度惡心、嘔吐等癥狀。一般不留后遺癥。稍重者對(duì)受傷當(dāng)時(shí)經(jīng)過(guò)情況及對(duì)近期前一段時(shí)間的事物回憶不起來(lái)，即所謂逆行性遺忘癥，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，其它癥狀可能也持續(xù)較久；嚴(yán)重者可遺留外傷性神經(jīng)官能癥或外傷性精神病。腦震蕩本身不引起死亡，嚴(yán)重的多超越了“震蕩”，因發(fā)生腦內(nèi)組織損傷而致死。,2

68、．病理學(xué)變化 腦震蕩因不致死故其病變不得而知。有些拳擊運(yùn)動(dòng)員曾有多次腦震蕩，晚年有的發(fā)生“擊暈綜合癥”(punch drunk syndrome)，據(jù)認(rèn)為是反復(fù)腦震蕩的后遺癥。這些人腦內(nèi)可有多數(shù)膠質(zhì)疤痕，大腦皮質(zhì)萎縮，透明隔穿孔，穹隆及胼胝體萎縮，大腦及中腦黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少等病變。這些病變是否腦震蕩當(dāng)時(shí)引起抑或后來(lái)形成，尚待做深入的研究。腦震蕩后很快死亡者，全腦皮層血管痙攣，大腦普扁呈蒼白色，貧血狀。光鏡下可見(jiàn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)小動(dòng)脈及毛細(xì)

69、血管前微小動(dòng)脈收縮，全腦呈急性缺血性改變。,這些病例的死亡及病變實(shí)際上已超出臨床所稱(chēng)腦震蕩的范疇，而是發(fā)生了腦組織損傷。在胼胝體、腦干、第三腦室、中腦導(dǎo)水管周?chē)暗谒哪X室底部呈廣泛彌慢性出血及小灶狀壞死。胼胝體中線兩旁、腦干的喙端和小腦上腳、內(nèi)囊、前連合等處，在光鏡下顯示神經(jīng)纖維斷端的軸索收縮球，小膠質(zhì)細(xì)胞形成衛(wèi)星及傳導(dǎo)束脫髓鞘（常選擇性累及錐體束，內(nèi)側(cè)縱束和小腦上腳）等改變。腦震蕩后發(fā)生死亡者都是因腦實(shí)質(zhì)形成了挫傷或彌漫性軸索損害的結(jié)