顱腦損傷及護理

1、2017 9 18,顱腦損傷的護理,建甌市立醫(yī)院神經(jīng)外科 葉益軍,概述,顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。 發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。,第一節(jié) 頭皮損傷,,頭皮各層示意圖,第一節(jié) 頭皮損傷,頭皮損傷,頭皮損傷分為：　頭皮血腫　頭皮裂傷　頭皮撕脫傷,第一節(jié) 頭皮損傷,頭皮血腫的臨床特點,第一節(jié)

2、頭皮損傷,頭皮血腫的處理,1.小的血腫不需特殊處理。 2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。3.為避免感染，一般不穿刺抽吸。,第一節(jié) 頭皮損傷,二、頭皮裂傷 (scalp laceration),可由銳器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。,第一節(jié) 頭皮損傷,頭皮裂傷的處理,清創(chuàng)縫合1.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。 3.清創(chuàng)縫合時限允許放寬至24小時。,第

3、一節(jié) 頭皮損傷,三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）,多因發(fā)辮受機械力牽扯所致，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。,第一節(jié) 頭皮損傷,頭皮撕脫傷的處理,處理原則：　壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法： 　　頭皮瓣復(fù)位及清創(chuàng)縫合術(shù)。,第一節(jié) 頭皮損傷,第二節(jié)　顱 骨 損 傷,顱底骨折,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分：

4、 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 （注意是否有頸椎骨折可能，必要時頸托固定）。,第二節(jié) 顱骨損傷,三大臨床表現(xiàn)： 1.腦脊液漏 2.遲發(fā)性的局部瘀血 3.相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀,顱底骨折的臨床表現(xiàn),第二節(jié) 顱骨損傷,顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊

5、貓眼”征）； 損傷嗅、動眼神經(jīng)及視神經(jīng)。 護理方面：1、半臥位（床頭抬高15-30度）2、不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。,第二節(jié) 顱骨損傷,動眼神經(jīng)損傷？視神經(jīng)損傷？如何鑒別,動眼神經(jīng)損傷：視力存在；瞳孔直接和間接光反射消失；患側(cè)眼瞼下垂；眼球外斜；眼球向上、向下、向內(nèi)及下斜運動障礙；伴有復(fù)視。,視神經(jīng)損傷：視力消失；瞳孔直接對光消失；間接對光反射存在；無眼瞼下垂；無眼球運動障礙。,顱中窩骨折(fract

6、ure of middle fossa),骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見； 骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。,第二節(jié) 顱骨損傷,早期治療及護理 1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 2.體位：半臥位，頭偏向

7、患側(cè)，讓耳道滲血流出（外耳道流血側(cè)）。 3.不堵塞外耳道、不沖洗，不做腰穿，避免顱內(nèi)感染。,顱后窩骨折(fracture of posterior fossa),骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1~2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。,,第二節(jié) 顱骨損傷,后組顱神經(jīng)？,包含舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)，副神經(jīng)，舌下神經(jīng)。 后

8、組顱神經(jīng)功能？ 包含吞咽、發(fā)音、咽反射、咳嗽、咳痰等功能。 患者腦疝時，因顱內(nèi)壓力高，經(jīng)常后組顱神經(jīng)受壓后麻痹，功能消失，所以神經(jīng)外科術(shù)后最常見為鼻飼及氣管切開。,腦脊液漏的處理,1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。 3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。 4.如超過一個月仍未停止漏液，可手術(shù)修補。,第二節(jié) 顱骨損傷,凹陷骨折的手術(shù)指征,（1）合并腦損

9、傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者。 （2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等。 （3）凹陷深度＞1cm。 （4）開放性骨折。 （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。,第二節(jié) 顱骨損傷,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,第二節(jié) 顱骨損傷,第三節(jié) 腦 損 傷,閉合性腦損傷,（1）沖擊傷 指受力側(cè)的腦損傷（

10、2）對沖傷 其對側(cè)者屬對沖傷 好發(fā)部位 額極、顳極及其底面,第三節(jié) 腦損傷,頭部作減速運動時腦損傷機制,第三節(jié) 腦損傷,由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷 指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性丘腦下部損傷及彌漫性軸索損傷等。

11、繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變， 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。,第三節(jié) 腦損傷,臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（＜30分鐘） （2）逆行性健忘 （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常治療： 一般無需特殊治療 （1）臥床休息，注意病情觀察 （2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等 護理要點：需要避光、安靜、通風(fēng)環(huán)境。,腦震蕩的臨床表現(xiàn)和治療,第三節(jié) 腦損傷,腦挫裂傷(brain c

12、ontusions and lacerations),病理： 主要是大腦皮層的損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。 腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,第三節(jié) 腦損傷,臨床表現(xiàn),（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。 （2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等 （3）頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫。 （4

13、）顱內(nèi)壓增高與腦疝 CT檢查　可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。,第三節(jié) 腦損傷,顱內(nèi)壓增高臨床護理觀察要點：最常見癥狀：全頭痛（以額頂部常見）、惡心、嘔吐、煩躁、精神異常，注意是顱高壓表現(xiàn)。庫欣反應(yīng)：血壓明顯增高，脈搏減慢，脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，點頭樣呼吸，枕骨大孔疝形成，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸心跳停止。這種生命體征的改變?yōu)榧毙燥B內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為柯興反應(yīng)(Cushing’

14、s Reaction) 。,原發(fā)性腦干損傷(primary brain-stem injury),臨床特征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長; （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽性: 肌張力增高，去大腦強直等； （5）生命體征

15、嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。,第三節(jié) 腦損傷,治療和預(yù)后,治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預(yù)后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。,第三節(jié) 腦損傷,下丘腦損傷（hypothalamus injury）,(1) 下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下

16、中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。 (2) 表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。 (3) 治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。,第三節(jié) 腦損傷,護理為什么要記錄尿量？,多尿：尿量＞2500ML。腦外科通常需要的是每小時尿量：每小時＞300ML，或者連續(xù)2小時＞600ML需要報告（排除

17、輸液因素如掛甘露醇）。需要皮下注射：垂體后葉素6單位。原因：下丘腦損傷引起抗利尿激素分泌減少。,三、顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma）,分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。 (2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4~21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。,第三節(jié) 腦損傷,硬腦膜外血腫

18、(epidural hematoma),與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。,第三節(jié) 腦損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,1. 外傷史 2．意識障礙 “中間清醒期”（lucid interval） （昏迷

19、---清醒----昏迷）3．瞳孔改變 4. 錐體束征5. 生命體征,第三節(jié) 腦損傷,CT表現(xiàn),CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。（此處血腫未凝固，有繼續(xù)出血可能）,第三節(jié) 腦損傷,,,第三節(jié) 腦損傷,硬膜下血腫（subdural hematoma）,急性硬膜下出血(Acult Subdural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型：　　復(fù)合性血腫　

20、出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血?！　渭冃匝[　少見，為橋靜脈損傷所致。,第三節(jié) 腦損傷,臨床表現(xiàn),常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： ① 意識障礙進(jìn)行性加深； ② 顱內(nèi)壓增高癥狀　頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征； ③ 局灶性體征　根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等； ④ CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。,第三節(jié) 腦損傷,CT表現(xiàn)和治療,CT表現(xiàn):

21、 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療： 手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。,第三節(jié) 腦損傷,慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma),形成機理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫

22、可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。,第三節(jié) 腦損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為“老年狀態(tài)”）。,第三節(jié) 腦損傷,CT表現(xiàn)和治療,CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。,第三節(jié) 腦損傷,護理要點,顱腦術(shù)后引流管護理及如何觀察引流液：腦室外引流管高度：垂直額頭10CM

23、；或者離外耳道高度15CM。其余均放置床頭即可。及時觀察引流液性狀，顏色，及引流量。,五、顱腦損傷的處理,第三節(jié) 腦損傷,Glasgow 昏迷計分法,第三節(jié) 腦損傷,病情觀察,2.瞳孔3.神經(jīng)體征4.生命體征5.其他,第三節(jié) 腦損傷,（三）腦損傷的分級,1. 按傷情分級： （1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘； （2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下

24、腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變； （3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。,第三節(jié) 腦損傷,2. Glasgow昏迷評分法,輕度： GCS 13～15分 中度： GCS 9～12分 重度： GCS 3～8分,第三節(jié) 腦損傷,（四）急診室處理要求,1. 輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。 2. 中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)

25、測做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備。 3. 重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。,第三節(jié) 腦損傷,（五）昏迷病人護理與治療,1. 保持呼吸道通暢最為重要。 2. 頭位與體位：頭高15°，定時翻身。 3. 營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。 4. 尿潴留：保留導(dǎo)尿。 5. 促蘇醒。,第三節(jié) 腦損傷,（六）腦水腫治療,脫水2. 激素治療3. 過度換氣4. 其他

26、 氧氣治療 亞低溫治療 巴比妥治療,第三節(jié) 腦損傷,（七）手術(shù)治療,顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。 顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療： （1）意識障礙加深，病情漸惡化者； （2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O） 并呈進(jìn)行性升高； （3）幕上血腫＞40ml，幕下血腫＞10ml， 或CT示中