顱腦損傷病人的護理

1、顱腦損傷病人的護理,骨二科 況曉梅,導言,顱腦損傷（head injury）是神經外科最常見的一種疾病,僅次于四肢傷而居第二位。因其死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首，如何對顱腦損傷病人進行監(jiān)護，減少或避免并發(fā)癥是護理工作的重點。,學習目標(一),1、掌握顱底骨折的臨床特點。2、掌握顱底骨折病人的護理要點。3、掌握腦震蕩、腦挫裂傷定義和臨床表現。4、熟悉腦挫裂傷病人的處理原則。5、熟悉顱骨骨折病人護理診斷。6、了解頭皮損傷

2、、顱骨骨折、腦震蕩的處理原則及腦損傷發(fā)生機制。,學習目標(二),1、掌握顱內血腫的概念及分類。2、掌握硬膜外血腫典型的臨床表現。3、掌握腦損傷病人的護理措施。4、熟悉腦損傷病人的護理評估及護理診斷。5、熟悉腦內血腫、硬膜下血腫的臨床表現。6、了解顱內血腫的診斷及處理原則。,,顱腦損傷的分類 按組織層次： 頭皮損傷

3、 顱骨骨折(損傷) 顱內損傷(腦損傷)按腦組織是否與外界相通： 開放性損傷 閉合性損傷 按致傷因素： 原發(fā)性損傷

4、 繼發(fā)性損傷,,頭皮分為幾層？各層的特點？頭皮損傷的種類？頭皮血腫的特點？頭皮血腫的處理原則，頭皮裂傷的處理原則？頭皮撕脫傷時撕脫頭皮的保護？,頭皮損傷(scalp injury),頭皮損傷種類：頭皮血腫，頭皮裂傷，頭皮撕脫傷三種頭皮血腫的特點,,顱骨骨折(skull fracture),顱骨骨折分類按發(fā)生部位：顱蓋骨骨折 和顱底骨折。按發(fā)生形態(tài)：線形骨折,凹陷性骨折及

5、粉碎性骨折按骨折部位是否與外界相通：開放性和閉合性骨折。,特點： （1）重要性在于與骨折同時并發(fā)的腦、腦膜、 顱內血管及顱神經的損傷。 （2）顱底部硬膜與內板緊密相連，一旦骨折則 易撕破腦膜導致CSF耳漏、鼻漏而造成顱內 感染。  （3）顱底有形狀不同的骨孔、裂、管和溝，是顱 神經和血管進出的地方，顱底骨折易造成相

6、 應血管和神經的損傷。,線形骨折（linear fracture）： 診斷：X線片； 治療：無需特殊處理； 注意點：是否橫跨腦膜血管溝或靜脈竇，提供顱內血腫的判定、定側、定位等。,頂骨骨折,枕骨骨折,,,凹陷骨折（depressed fracture）： 手術指征：（1）深度>1cm以上。

7、（2）位于重要功能區(qū)。 （3）引起癥狀或癲癇發(fā)作。 （4）開放性骨折。 （5）引起顱內壓增高者。,顱骨骨折,三種顱底骨折的特點,,顱內積氣,Battle征,,,,,熊貓眼,,顱骨骨折,護理診斷1、潛在并發(fā)癥：感染與腦脊液漏有關。2、知識缺乏：缺乏顱骨骨折相關預防保健

8、知識。3、潛在并發(fā)癥：顱內出血、顱內壓增高、顱內 低壓綜合征。,顱骨骨折護理措施,預防感染的措施(腦脊液漏)絕對臥床休息。指導病人正確臥位，以利于腦脊液引流。在外耳道口或鼻孔處放置干棉球，記錄24小時腦脊液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清潔。盡量避免擤鼻涕、打噴嚏，劇烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、沖洗、藥物滴入和腰穿(禁止從鼻腔吸痰和鼻飼)。遵醫(yī)囑應用抗生素和TAT。,顱骨骨折護理措施,講解顱骨

9、骨折預防保健知識1、告知病人采取正確臥位的意義。2、告知病人顱骨骨折是完全可以治愈的疾病，減輕病人的心理負擔。3、告知顱骨缺損病人出院后應預防腦組織損傷，3~6月來醫(yī)院做顱骨成型術。,顱骨骨折護理措施,密切觀察病情變化1、每1~2小時觀察意識、瞳孔、BP、P、R。2、注意病人有無頭痛、嘔吐等癥狀。3、準確記錄24小時腦脊液漏出的量。,腦損傷（brain injury）,,腦損傷,定義 指腦膜、腦組織、腦血管以

10、及腦神經的損傷。分類 根據受傷時腦組織是否與外界相通：開放性和閉合性。 根據受傷機制和病理改變：原發(fā)性和繼發(fā)性。,腦損傷,受傷機制開放性腦損傷：銳器或火器等直接造成，伴有頭皮裂傷，顱骨骨折，腦膜破裂。閉合性腦損傷：直接暴力(接觸力造成的加速性損傷，慣性力造成的減速性損傷） 間接暴力： 受力側的腦損傷稱為沖擊傷，其對側者稱對沖傷。,分型： 原發(fā)性

11、腦損傷（primary brain injury）： 受傷當時即出現的病理改變如腦震蕩、腦 挫裂傷。癥狀和體征傷后即出現且不再繼 續(xù)加重，無需手術； 繼發(fā)性腦損傷（secondary brain injury）： 顱內血腫、腦水腫。癥狀和體征傷后一段 時間內出現且進行性加重，常需手術。,腦震蕩（cerebral

12、concussion）,,,定義 腦震蕩（cerebral concussion）是指暴力作用于頭部，立即出現一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變。是最常見的輕度腦損傷。,臨床表現,1、 意識喪失。傷后立即出現，數秒或數分鐘內清醒，一般小于30分鐘。2、 逆行性遺忘：病人清醒后不能回憶受傷當時及傷前一段時間的情況。3、伴有頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，畏光等。4、 神經系統(tǒng)檢查：無陽性體征。,,處理原則

13、1、 臥床休息1~2周。2、 對癥治療：鎮(zhèn)靜，止痛劑。3、癥狀持續(xù)時間長，超過三個月稱為“腦外傷后綜合征”，應加強心理護理。,腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration）,,定義 腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration）是指暴力作用于頭部引起大腦組織的器質性損害。,,病理生理,1、 腦挫裂傷的病理變化受傷輕者：局部軟腦膜下點狀出血

14、，限于皮質。重者：范圍擴大，有軟腦膜撕裂，累及白質深部。嚴重者：腦組織挫碎，液化壞死的腦組織與血液混在一起，伴小血腫形成。,,具體的病理改變 傷后早期以出血、水腫、壞死為主，傷后數日至數周損傷區(qū)出現修復性病理變化（神經膠質增生，蛛網膜機化增厚與腦組織粘連），晚期（傷后數月、數年后）損傷處腦組織發(fā)生萎縮。,,2、 腦水腫 最主要的繼發(fā)性病理變化，傷后3~7天發(fā)展到高峰。,3、腦挫裂傷發(fā)生

15、的規(guī)律性 最常發(fā)生在大腦半球的前部。 總是發(fā)生在暴力作用點的下方及對沖部位。 顱蓋和顱底骨折可引起相應部位的腦挫裂傷。,腦挫裂傷,雙側額葉腦挫裂傷,,,,1 意識障礙:2 局灶癥狀和體征:3 頭痛、嘔吐：最常見的癥狀。4 顱內壓增高與腦疝:5 腦膜刺激征:輔助檢查CT、MRI檢查：了解具體部位、范圍、有無腦受壓及中線結構移位。,臨床表現,處理原則 以非手術治療為主，密切觀察病情變化，

16、重度腦挫裂傷非手術治療無效，考慮局部病灶清除或減壓術。,非手術治療 一般治療：保持呼吸道通暢；預防感染；對癥處理（鎮(zhèn)靜、止痛、控制癲癇、高熱降溫）。 防治腦水腫: 促進腦神經功能恢復: 加強營養(yǎng)支持治療:,原發(fā)性腦干損傷彌漫性軸索損傷,顱內血腫 （ intracranial hematoma）,,定義,顱內血腫是顱腦損傷后顱腦出血積聚于顱腔內某一局部，達到一定體積占據一定的空間，產生腦受壓和顱內壓增高甚至腦疝。,,分類：

17、按位置：硬膜外、硬膜下、腦內血腫。按時間：特急性(3周）。按影像：遲發(fā)性顱內血腫。,右顳硬膜外血腫,,,,右額顳硬膜下血腫,,腦內血腫,,,慢性硬膜下血腫,,,臨床表現： （1）劇烈頭痛，頻繁嘔吐，躁動；  （2）意識進行性改變，可有中間清醒期； （3）生命征變化（Cushing 征)； （4）局限性NS體征如偏癱等等； （5）瞳孔改變； （6）腦疝形成； （7）去皮質及去大腦強直

18、； （8）生命征紊亂； （9）呼吸、循環(huán)衰竭或MSOF。,診斷,外傷史，典型的臨床表現，CT或MRI有助于明確具體部位、計算出血量、有無中線移位等。,處理原則,非手術治療：病人癥狀輕微或無癥狀；CT血腫小，中線結構無明顯移位；ICP小于2.7KPa ；無局灶性腦損害體征。 脫水，激素，止血藥物。 手術治療：意識障礙進行性加重；CT血腫大，中線結構明顯

19、移位；ICP> 2.7KPa；有局灶性腦損害體征。,護理,,護理評估,健康史：詢問受傷經過及傷后的情況。受傷時間，致傷原因，致傷源的強度和作用時間。受傷后的表現：有無顱內壓增高的三主征、意識障礙、腦脊液漏、偏癱、失語、抽搐以及其他部位的損傷。,護理評估,身體狀況呼吸道：有無血液、嘔吐物、分泌物、異物阻塞或舌后墜。意識狀態(tài)：生命體征：神經系統(tǒng)體征：,護理評估,心理、社會支持系統(tǒng) 了解病人及家屬對疾

20、病的認知狀況，對疾病康復的心理反應，家屬參與治療的支持能力。,護理診斷,1、意識障礙 與腦損傷、顱內壓增高有關2、清理呼吸道低效/無效：與意識障礙有關3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量4、潛在并發(fā)癥：顱內再出血、顱內壓增高、 腦疝感染（泌尿系，肺部，角膜）5、知識缺乏：缺乏腦損傷后的康復鍛煉知識6、焦慮/恐懼 與腦損傷的診斷和擔心治療效果有關,護理措施,1、 現場急救 保持呼吸道通暢。 妥善處理傷口，防

21、治休克。 降低顱內壓，治療腦疝。 作好護理記錄。,2、 病情觀察,意識瞳孔生命體征肢體活動顱內壓監(jiān)測的觀察護理,3、一般性護理,保持呼吸道通暢降低顱內壓維持水電解質和酸堿平衡加強營養(yǎng)保持正確體位,4、對癥護理,躁動：癲癇病人：預防尿路感染、呼吸道感染、對眼的保護：定期檢查口腔粘膜：加強皮膚護理：增進營養(yǎng)：肢體癱瘓,5、健康教育,健康指導：向有自覺癥狀的病人解釋腦損傷的恢復過程，某些