顱腦損傷病人的護(hù)理邢建秋

1、1,顱腦損傷病人的護(hù)理,神經(jīng)外科 邢建秋,,2,顱腦損傷,顱腦損傷的定義 指頭部因遭受外來(lái)直接或間接暴力所造成的損害。,3,概述,顱腦損傷多見(jiàn)于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%， 僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在，也可合并存在。對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。,4,一、頭皮損傷,頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下

2、組織、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。 頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下組織,顱骨骨膜,5,二、顱骨骨折,顱骨骨折定義 指顱骨受到外來(lái)暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。 顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。 臨

3、床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。,6,三、 腦 損 傷,（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為： 開(kāi)放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,7,顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病

4、情的輕重，關(guān)鍵是否伴有腦損傷，腦損傷按病情分腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。腦震蕩是暫時(shí)性腦功能障礙，一般無(wú)腦器質(zhì)性損傷，處理主要是對(duì)癥、觀察，防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生。腦挫傷應(yīng)采取脫水等措施控制腦水腫發(fā)生，配合抗炎、對(duì)癥等處理，嚴(yán)密觀察防止腦疝發(fā)生。顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，清除血腫、止住出血。顱腦損傷護(hù)理：著重觀察神志、瞳孔、生命體征和肢體活動(dòng)等情況；注意體位；控制腦水腫、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；重癥按昏迷病人的護(hù)理；防止出 血、

5、感染、中樞性高熱、廢用綜合征、應(yīng)激 性潰瘍、外傷性癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。,8,顱腦損傷病情急，變化快。護(hù)士必須了解顱腦外傷的基礎(chǔ)知識(shí)和救治原則,嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,技術(shù)操作熟練,具有高度的責(zé)任心和較強(qiáng)的觀察力,為搶救工作創(chuàng)造良好條件,提高治愈率,防止并發(fā)癥,9,護(hù)理計(jì)劃,P1. 心跳驟停 I︻.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者病情，神志、瞳孔及生命體征的變化 ︻.床旁備好搶救儀器及藥品，迅速準(zhǔn)

6、確配合搶救、并做好記錄 ︻. 24h專人守護(hù)床旁 O 患者恢復(fù)心率,10,P2清理呼吸道無(wú)效（因意識(shí)障礙，氣管插管呼吸機(jī)的作用，使咳嗽、排痰受到限制） I2 ︻. 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕 度50%-60%，避免空氣干燥。 ︻.隨時(shí)觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔 變化 ︻.監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。 ︻.保持呼吸道通暢

7、，防止腦缺氧,11,（1）妥善固定氣管導(dǎo)管，及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 （2） 調(diào)整好呼吸機(jī)管路的位置及長(zhǎng)度，翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流 （3）吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。 （4）痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。 （5）備氣管切開(kāi)包于床旁。 O2患者無(wú)窒息的發(fā)生,12,,P3腦組織灌注異常（與

8、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)） I3 ︻.隨時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄意識(shí)狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和生命體征。 ︻.如病人突然出現(xiàn)煩躁不安，或劇烈頭痛，頻 繁嘔吐等反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以防腦疝發(fā)生。 ︻.抬高床頭15º---30º，若病人處于休克狀態(tài)， 平均動(dòng)脈壓低于10.66KPa（80mmHg），或伴

9、 有脊髓損傷時(shí)，采取仰臥位。,13,︻.遵醫(yī)囑給高滲溶液，如甘露醇，并快速靜脈點(diǎn)滴，留置尿管以便準(zhǔn)確地測(cè)定利尿效果（一般在輸液后20min～30min內(nèi)起作用）。在使用高滲溶液過(guò)程中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、葡萄糖和血漿滲透壓。 ︻.嚴(yán)格記錄出、入水量，,14,︻.盡量減少或避免促使顱內(nèi)壓增高的操作或活動(dòng)。在行氣管切開(kāi)管內(nèi)吸痰前應(yīng)給病人過(guò)度通氣和高濃度氧氣治療。O3病人恢復(fù)教好腦組織灌注,15,P4有感染的危險(xiǎn)（與外傷致皮膚的損傷，氣管插

10、管，上呼吸機(jī)及留置導(dǎo)尿有關(guān)） I4 ︻.控制探視，減少外源性感染因素。 給予鼻飼飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 ︻.正確護(hù)理氣管插管及導(dǎo)尿管 ︻.如有皮膚破損，及時(shí)換藥，防止受壓,16,︻.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則 ︻.做好腦脊液外漏的護(hù)理 ︻.監(jiān)測(cè)體溫，每4-8h一次 O4病人未發(fā)生感染,17,P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與意識(shí)障礙有關(guān)） I5 ︻.評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況

11、、皮膚情況。 ︻.定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。 ︻.及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并 及時(shí)抹洗局部。 ︻.為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫 50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位 撲爽身粉。,18,︻.病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。 ︻.修剪指甲，防止自傷。 ︻.加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀

12、 況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 O5病人無(wú)皮膚的損傷,健康教育,一、心理指導(dǎo)：給予心理安慰和鼓勵(lì)，應(yīng)保證充足的睡眠，提高機(jī)體的抵抗力。安慰鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強(qiáng)功能鍛練。二、飲食指導(dǎo)：持續(xù)昏迷后24小時(shí)應(yīng)鼻飼流質(zhì)以保障營(yíng)養(yǎng)的供給，宜高熱量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，促進(jìn)損傷的修復(fù)。有上消化道出血的病人應(yīng)暫禁食，以免加重消化道出血。三、康復(fù)期的護(hù)理：顱腦損傷病人恢復(fù)期應(yīng)

13、盡量減少腦力活動(dòng)，對(duì)頭痛、失眠較重者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)員下酌情服用鎮(zhèn)靜劑 及鎮(zhèn)靜催眠藥物，但如存在長(zhǎng)期頭昏、失眠、煩躁、注意力不集中和記憶力下降等癥狀且超過(guò)3~6個(gè)月仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查。四、功能鍛煉：早期進(jìn)行功能鍛煉對(duì)顱腦損傷的病人有重要的意義，肢體癱瘓疾病功能康復(fù)訓(xùn)練，注意由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，先輕后重，由被動(dòng)到主動(dòng)，由近心端及遠(yuǎn)心端，先下肢后上肢，循序漸進(jìn)。早期先在床上鍛煉，以后逐漸離床，隨后鍛煉行走。,19,20