外科護(hù)理學(xué)配套光盤(pán)顱腦損傷病人的護(hù)理

1、第十四章 顱腦損傷病人的護(hù)理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記：列出頭皮損傷、顱骨骨折的分類、護(hù)理診斷/問(wèn)題、處理原則敘述腦損傷病人的病因、輔助檢查、健康教育,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：比較各種頭皮損傷、顱骨骨折的臨床特點(diǎn)和護(hù)理措施解釋腦損傷的病理生理、臨床表現(xiàn)運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序，為腦損傷病人制定護(hù)理措計(jì)劃,主要內(nèi)容,解剖概要 頭皮損傷顱骨骨折腦損傷,解剖概要,頭皮 頭皮分為5層：①皮膚 ②皮下組織 ③帽狀腱膜 ④帽狀腱膜下層

2、 ⑤骨膜 顱骨：分為顱蓋骨和顱底骨兩部分,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）處理原則較小的頭皮血腫無(wú)需特殊處理；若血腫較大，則應(yīng)在嚴(yán)格消毒下，穿刺抽吸后加壓包扎常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題急性疼痛 與頭皮血腫有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染、出血性休克,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）護(hù)理措施減輕疼痛：早期冷敷，24～48小時(shí)后改用熱敷。囑病人勿用力揉

3、搓 預(yù)防并發(fā)癥：觀察病人的意識(shí)、生命體征和瞳孔有無(wú)變化，警惕合并顱骨骨折及腦損傷的可能,頭皮損傷,頭皮裂傷（scalp laceration） 臨床特點(diǎn)出血多，可引起失血性休克處理原則現(xiàn)場(chǎng)急救可局部壓迫止血，爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合,頭皮損傷,頭皮撕脫傷（scalp avulsion）臨床特點(diǎn)劇烈疼痛和大量出血而發(fā)生休克，有時(shí)合并頸椎損傷急救與治療現(xiàn)場(chǎng)加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)和抗感染治療。完全撕脫的頭皮用無(wú)菌敷

4、料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)隨病人一起速送醫(yī)院，爭(zhēng)取清創(chuàng)后再植,顱骨骨折,分類按骨折部位分為顱蓋骨折（fracture of skull vault）和顱底骨折（fracture of skull base）按骨折形態(tài)分為線性骨折（linear fracture）和凹陷性骨折（depressed fracture）,顱骨骨折,分類按骨折是否與外界相通分為開(kāi)放性骨折（open fracture）和閉合性骨折（closed

5、fracture）,,顱骨骨折的過(guò)程示內(nèi)板和外板的骨折順序,顱骨骨折,臨床表現(xiàn)顱蓋骨折線性骨折局部疼痛、壓痛、腫脹，常伴有局部骨膜下血腫凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)。若骨折片損傷腦的功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲 等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征,顱骨骨折,臨床表現(xiàn)顱底骨折,顱骨骨折,處理原則顱蓋骨折：線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理；大面積骨折片陷入顱腔，合并腦損傷者，需手術(shù)處理顱底骨折：本身無(wú)特殊處理，重點(diǎn)是預(yù)

6、防顱內(nèi)感染，腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，需作硬腦膜修補(bǔ)術(shù),顱骨骨折,護(hù)理措施預(yù)防顱內(nèi)感染體位：頭高位臥位，頭偏向患側(cè)保持局部清潔預(yù)防顱內(nèi)逆行感染：四禁忌避免顱內(nèi)壓驟升：四避免,顱骨骨折,護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察和處理腦脊液漏：明確有無(wú)腦脊液外漏 ，準(zhǔn)確估計(jì)腦脊液外漏量顱內(nèi)繼發(fā)性損傷顱內(nèi)低壓綜合征 健康教育,腦損傷,（一）概述病因與分類根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間和機(jī)制分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷根

7、據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分：開(kāi)放性腦損傷（open brain injury）和閉合性腦損傷（closed brain injury）,腦損傷,（一）概述損傷機(jī)制造成腦損傷的機(jī)制，概括為兩種作用力：①接觸力②慣性力,粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的阻止,腦損傷,（二）腦震蕩臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，不超過(guò)30分鐘逆行性遺忘（retrograde amnesia）其他：可伴有皮膚蒼白、出汗、血壓下降

8、、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征,腦損傷,（二）腦震蕩輔助檢查腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)處理原則一般臥床休息1～2周，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)癥處理。多數(shù)病人2周內(nèi)恢復(fù)正常,腦損傷,（二）腦震蕩常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮 與缺乏腦震蕩相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)急性疼痛 與腦震蕩有關(guān)護(hù)理措施緩解病人焦慮情緒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保證病

9、人充分的睡眠病情觀察， 少數(shù)病人可能合并存在顱內(nèi)血腫,腦損傷,（三）腦挫裂傷病理生理輕者軟腦膜下有散在的點(diǎn)狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜撕裂，腦皮質(zhì)和深部的白質(zhì)廣泛挫碎、破裂、壞死，局部出血，甚至形成血腫繼發(fā)性腦水腫和血腫形成，易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝腦水腫消退后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇；有可能形成外傷性腦積水、外傷性腦萎縮,腦損傷,（三）腦挫裂傷臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙 多數(shù)病人超過(guò)半小時(shí)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)、

10、數(shù)日不等，嚴(yán)重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷局灶癥狀和體征 傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀或體征頭痛、嘔吐顱內(nèi)壓增高和腦疝,腦損傷,（三）腦挫裂傷臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦干損傷臨床特點(diǎn)病人持久昏迷嚴(yán)重的生命體征紊亂雙側(cè)瞳孔不等，大小多變，對(duì)光反應(yīng)無(wú)常，眼球位置不正或同向凝視出現(xiàn)錐體束征，嚴(yán)重者去大腦強(qiáng)直,腦損傷,（三）腦挫裂傷輔助檢查CT檢查是首選項(xiàng)目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度。MRI檢查也有助于明確診斷腰椎穿刺檢

11、查腦脊液含大量紅細(xì)胞，同時(shí)可測(cè)量顱內(nèi)壓或引流血性腦脊液,腦損傷,（三）腦挫裂傷處理原則以非手術(shù)治療為主。顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,腦損傷,（三）腦挫裂傷護(hù)理評(píng)估健康史受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況 既往史身體狀況心理-社會(huì)狀況,腦損傷,（三）腦挫裂傷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效 與腦損傷后意識(shí)障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意

12、識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作、消化道出血,腦損傷,（三）腦挫裂傷護(hù)理措施保持呼吸道通暢體位 意識(shí)清醒者采取斜坡臥位 ?；杳曰颊呷?cè)臥位或側(cè)俯臥位及時(shí)清除呼吸道分泌物開(kāi)放氣道 深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道， 必要時(shí)輔助呼吸加強(qiáng)氣管插管、氣管切開(kāi)病人的護(hù)理使用抗菌藥防治呼吸道感染,腦損傷,（三）腦挫裂傷護(hù)理措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)病情觀察,腦損傷,（三）腦挫裂傷

13、護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理昏迷病人容易發(fā)生的并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下隙出血消化道出血外傷性癲 顱內(nèi)壓增高和腦疝體位 抬高床頭15°～30° 減輕腦水腫 限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和激素、過(guò)度換氣或冬眠低溫治療等避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素,腦損傷,（三）腦挫裂傷護(hù)理措施健康教育心理指導(dǎo)：病人應(yīng)盡早自理生活控制外傷性癲 ：堅(jiān)持服用抗癲癇藥物1～2年，不可突然中斷服藥康復(fù)訓(xùn)練：協(xié)助病人

14、制定康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、記憶力等方面的訓(xùn)練,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫病因與病理硬腦膜外血腫：因顱骨骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血急性硬腦膜下血腫：多見(jiàn)于額顳部，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血多來(lái)自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管腦內(nèi)血腫：多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時(shí)存在,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)硬腦膜外血腫意識(shí)障礙：有三種類型，典型的意識(shí)障礙是傷后

15、昏迷有“中間清醒期顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫：腦實(shí)質(zhì)損傷較重，原發(fā)性昏迷時(shí)間長(zhǎng)，少有“中間清醒期”， 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀慢性硬腦膜下血腫：有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)腦內(nèi)血腫：以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，其臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫輔助檢查CT檢查有助于顱內(nèi)血腫

16、的確診。還可明確血腫定位、計(jì)算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位，以及腦挫裂傷和腦水腫、多個(gè)血腫并存等情況,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫處理原則手術(shù)治療顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診原則上手術(shù)治療，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)并徹底止血慢性硬腦膜下血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術(shù)非手術(shù)治療若顱內(nèi)血腫較小，可先采用脫水等非手術(shù)治療。應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備,腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題意識(shí)障礙 與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥

17、 腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā),腦損傷,（四）顱內(nèi)血腫護(hù)理措施執(zhí)行原發(fā)性腦損傷相關(guān)護(hù)理措施作好傷口以及引流管的護(hù)理 術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。引流瓶（袋）應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。保持引流管通暢,腦損傷,（五）開(kāi)放性腦損傷病因與病理非火器所致開(kāi)放性腦損傷致傷物有2類銳器傷道較整齊光滑，腦挫裂傷和血腫局限于著力點(diǎn)部位鈍器因慣性力所致的對(duì)沖性腦挫裂傷和血腫火器所致開(kāi)放性腦損傷分盲管傷貫通傷,腦損傷,（五）開(kāi)放性

18、腦損傷臨床表現(xiàn)頭部傷口腦損傷癥狀顱內(nèi)壓增高與腦疝 失血性休克輔助檢查CT可以確定腦損傷的部位和范圍，對(duì)存留的骨折片和異物作出精確定位,腦損傷,（五）開(kāi)放性腦損傷治療原則爭(zhēng)取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)。在無(wú)明顯污染并應(yīng)用抗生素的前提下，清創(chuàng)時(shí)限可延長(zhǎng)到72小時(shí)常見(jiàn)護(hù)理診斷與問(wèn)題意識(shí)障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高與腦疝、顱內(nèi)感染,腦損傷,（五）開(kāi)放性腦損傷 護(hù)理措施急救護(hù)理首先搶救危