顱腦損傷病人的護

1、顱腦損傷病人的護理,外二科郭萍,概述,顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位，分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。,第一節(jié)頭皮損傷,頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。 頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下組織,顱骨骨

2、膜,一、頭皮血腫(scalp hematoma),按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。,,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,,,三型頭皮血腫的鑒別,處理：① 小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進血腫吸收）。 ② 大的－穿刺抽血，加壓包扎。 ③ 感染血腫－切開引流，防止擴散，應(yīng) 用抗生素。,二、頭皮裂傷(scalp

3、 laceration),表現(xiàn)： ①若帽狀腱膜未破， 裂口呈線狀。 ②帽狀腱膜已破， 傷口明顯哆開。 ③疼痛，出血多不易自止。處理： ① 壓迫止血（加壓包扎）。 ② 清創(chuàng)縫合（即使在傷后72小時也可清創(chuàng)）。 ③ TAT＋抗生素防治感染。,三、頭皮撕脫傷(scalp avulsion),表現(xiàn)：多見于婦女瓣子被卷入機器內(nèi)，使包括帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮部分或全部撕脫，傷情重，常有休克，易致嚴(yán)重感

4、染。處理：（1）立即壓迫止血、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克。（2）早期清創(chuàng)，處理皮瓣。 ① 未完全撕脫，供血良好，經(jīng)清創(chuàng)后縫合。 ② 皮瓣完全脫離，但挫傷不重，清創(chuàng)后行 小血管吻合，全層縫合頭皮。,,③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。 ④ 撕脫頭皮損壞，不能植用， 取大腿中厚皮作游離植皮。 ⑤ 若骨膜

5、也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長后植皮。,③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。 ④ 撕脫頭皮損壞，不能植用， 取大腿中厚皮作游離植皮。 ⑤ 若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長后植皮。,一、顱蓋骨折(fracture of skull vault),多為直接暴力所致，可為線形、星形、粉碎和凹陷骨折。 表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口

6、，有時可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來診斷： 1、頭顱X線攝片：Ｘ線正側(cè)位照片（凹陷骨折加攝切線位）。 2、CT掃描。,,,處理： 1、線形、星形骨折－不必處理， 跨過腦膜中Ａ溝骨折應(yīng)密觀察。 ２、粉碎性骨折－無癥狀不處理， 有骨片刺入腦組織時應(yīng)取出，并縫合腦膜。 ３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不處理， ﹥1cm，尤其是有壓迫癥狀的要撬起復(fù)位。 ４、開放

7、性骨折－及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。,二、顱底骨骨折(fracture of skill base),常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太，有經(jīng)驗者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個方面來判斷：,,處理： １、骨折本身無需處理。 ２、一般處理－鎮(zhèn)靜、止血、止痛、抗感染、全身支持、觀察。 ３、對出血及腦脊液外漏者要防止顱內(nèi)感染：①取

8、頭高位；② 清潔和消毒外耳及鼻前庭；③不可沖洗、填塞、滴藥、擤鼻；④ 禁止從鼻腔吸痰和插胃管；⑤切忌腰穿；⑥ 加強口腔護理；⑦ 觀察有無顱內(nèi)感染征象。一般１周左右可自愈。 ４、超過１個月未愈則行腦膜修補術(shù)或顱 骨成形術(shù)。,第三節(jié)腦損傷(Cerebral injury）,是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N損傷?？煞郑?原發(fā) 繼發(fā) 閉合 開放直接暴力（加速性、減速性、旋轉(zhuǎn)性）受傷機制不同損傷的部位不同。

9、間接暴力。,一、腦震蕩（Cerebral concussion）,概念： 是指頭部受傷后，立即出現(xiàn)短暫的意識喪失及一過性神經(jīng)功能障礙，無明顯腦組織損害。表現(xiàn)： １、意識障礙 － 傷后即出現(xiàn)，<30分鐘，昏迷時四肢松軟,淺反射與腱反射消失。（也可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸微弱）。 ２、逆行健忘（近事健忘）。 ３、頭痛頭昏、惡心嘔吐。 ４、清醒后生命體征與神經(jīng)系檢查無陽性征。

10、 5、X線、CT刪除顱骨骨折和顱內(nèi)血腫。,二、腦挫裂傷 （Cerebral contusion and laceration）,概念：外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時稱之。其特點：昏迷時間較長，程度深，有相應(yīng)的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn)： １、意識障礙 昏迷長，>30分鐘→數(shù)小時→數(shù)天→數(shù)月。 2、局灶體征 常有錐體束征，對側(cè)偏癱、感覺失語或運動失語，視聽障礙、

11、癲癇發(fā)作等，如損傷“啞區(qū)”可無癥狀。,,3、頭痛、嘔吐。 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝。即生命體征改變（庫欣氏綜合征）； 早期 － P↓ R↓ BP↑ 晚期 －P↑ R↑ BP↓或不規(guī)則或驟停，T↑（中樞性高熱）。 6、X線、CT、MRI等可見中線移位明顯，并可刪除顱骨骨折和血腫。,,治療： １、一般治療（保持呼吸道通暢、給氧, 鎮(zhèn)靜止痛、抗生素、止血劑， 昏迷者應(yīng)禁食給

12、補液、物理降溫等）。 ２、防治腦水腫：限水限鈉、脫水劑、激素。 ３、抗驚厥或癲癇 專人守護防墜床 防咬傷 保持呼吸道通暢 硫噴妥鈉靜注。 ４、腰穿—適于嚴(yán)重頭痛及明顯腦膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性腦脊液20ml，隨即注入氧氣5~10ml。但有顱內(nèi)高壓者禁用或慎用。,,５、手術(shù)減壓：防腦疝出現(xiàn)可切除大塊骨瓣（外減壓）或部分額極、顳極（內(nèi)減壓）。 ６、復(fù)蘇劑

13、克腦昏（AET）1~2g/日 溶于10％葡萄糖500ml中靜滴。 氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10％葡萄糖250ml緩慢靜滴。 腦活素（Cerebroysin）10mg加入生理鹽水250ml靜滴。 能量合劑（ ATP 、輔酶A、細(xì)胞色素C） 一個量加入高滲葡萄糖100ml靜注。,三、顱內(nèi)血腫（Intracranial hematoma）,根據(jù)血腫的部位分為

14、： 硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫（見圖），兩個以上的血腫同時存在稱多發(fā)性血腫。占腦損傷死亡病例的40％。,硬膜外血腫,,,,腦內(nèi)血腫,（一）硬腦膜外血腫 （Epidural hematoma EDH）,多為腦膜中動脈損傷所致。表現(xiàn)： １、意識變化：昏迷→清醒→再昏迷（約占70％） ２、劇烈頭痛、頻繁嘔吐 ３、定位體征：對側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失。 ４、生命體征改變（庫