重度顱腦損傷的護(hù)理

1、重度顱腦損傷病人的護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科 靖莉 2012.8.7,概　述,顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，但死殘率則處于第一位。在中國(guó)，每年大約 60萬(wàn)人發(fā)生顱腦損傷，其中死亡10萬(wàn)人左右，造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)100億元以上。,三種頭皮損傷（scalpinjury)顱骨損傷(skullinjury)腦損傷(brain injury),顱腦損傷可分為,一、頭皮損傷,頭皮解剖：分五層特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，

2、抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下組織,顱骨骨膜,（一）頭皮血腫,共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛,,,,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,處理,① 小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減 少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱 敷，以促進(jìn)血腫吸收）。② 大的－穿刺抽血，加壓包扎。③ 感染血腫－切開(kāi)引流，防止擴(kuò)散

3、，應(yīng) 用抗生素。,（二）頭皮裂傷,檢查有無(wú)顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合時(shí)限可至24小時(shí)抗感染，注射TAT,處理,特點(diǎn)：銳器或鈍器傷，出血多、易休克,,,（三）頭皮撕脫傷,因機(jī)械力牽拉發(fā)辮，使頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。,頭皮撕脫傷,壓迫止血、防止休克，迅速送往醫(yī)院保留撕脫的頭皮避免污染，隔水、冷藏,處理,特點(diǎn)：劇烈疼痛，出血多、易休克,護(hù)理措施,急救過(guò)程中注意保護(hù)撕脫的頭皮；出現(xiàn)休克的病人注意

4、體位；植皮后保護(hù)植皮片不受壓、不滑動(dòng)，以利皮瓣成活；鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，抗菌藥預(yù)防感染。,二、顱骨骨折,定義 顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變 顱骨骨折本身無(wú)關(guān)緊要，關(guān)健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏。,顱骨骨折,顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。,顱骨結(jié)構(gòu),顱骨結(jié)構(gòu),顱底結(jié)構(gòu),分類(lèi),部

5、位形態(tài)與外界關(guān)系,顱蓋骨折顱底骨折線(xiàn)形骨折凹陷性骨折開(kāi)放性骨折閉合性骨折,線(xiàn)性骨折,凹陷性骨折,顱底骨折 多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線(xiàn)性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。,,,,,,處理原則 （一） 顱蓋骨折： 1.  線(xiàn)性骨折：無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。 2.  凹陷性骨折：出現(xiàn)下

6、列情況手術(shù)治療,1 合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔2 骨折片壓迫腦重要部位3 凹陷深度超過(guò)1cm或直徑超過(guò)5cm4 開(kāi)放性骨折,處理原則,（二）顱底骨折： 重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。大部分腦脊液漏傷后1-2周自愈，否則行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。,護(hù)理措施,（一）防止顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日閉合維持特定的體位到停止腦脊液漏3-5天保持局部清潔避免顱內(nèi)壓驟升鼻漏者禁忌經(jīng)鼻進(jìn)行護(hù)理操作注意有無(wú)顱內(nèi)感染的跡

7、象應(yīng)用抗菌藥物和TAT,（二）病情觀察：明確有無(wú)腦脊液漏準(zhǔn)確估計(jì)腦脊液外漏量注意有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性損傷注意顱內(nèi)低壓綜合征,腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別,白色濾紙（或紗布等）：將鼻腔流出物滴于白色濾紙上，如見(jiàn)血跡外周有較寬的月暈樣淡黃色浸漬圈，可判斷為腦脊液。,腦脊液漏的護(hù)理,一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30° 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 三避免：1.避免

8、大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕 2.避免從鼻腔插管 3.避免摒氣排便 四禁止：1.禁嚴(yán)堵深塞 2.禁沖洗 3.禁滴藥 4.禁腰椎穿刺,健 康 教 育,告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。 顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線(xiàn)性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。

9、顱骨缺損者避免碰撞。,三、 腦 損 傷,是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。,分類(lèi)（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷 繼發(fā)性:腦水腫、顱內(nèi)血腫,,（一）腦 震 蕩,腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】 1. 神志不清或昏迷 <30分鐘 2

10、. 逆行性遺忘 3. 神經(jīng)系檢查無(wú)異常 4. CT正常【處理原則】無(wú)需特殊處理，臥床休息1-2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。,二、腦挫裂傷,包括腦挫傷和腦裂傷 腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整。 腦裂傷：軟腦膜血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。 挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。,臨床表現(xiàn)和診斷,1、意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，多數(shù)＞半小 時(shí)，重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷 2、局灶癥狀和體征

11、:失語(yǔ)、偏癱 3、頭痛、嘔吐:ICP↑、蛛網(wǎng)膜下腔出血 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝:腦水腫：3-7日，3-4日高峰 5、診斷依“CT”和“MRI”檢查 6、特殊類(lèi)型：腦干損傷,【處理原則】 （一）以非手術(shù)治療為主。一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。 （二）手術(shù)治療： 如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦

12、疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。,,腦挫裂傷手術(shù)指征,1、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線(xiàn)明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過(guò)程中，病情惡化者。,原發(fā)性腦干損傷,1、傷后意識(shí)障礙深，時(shí)間長(zhǎng)2、嚴(yán)重的生命體征紊亂3、眼部體征4、四肢肌張力增高、去皮質(zhì)強(qiáng)直5、內(nèi)臟癥狀：消化道出血、頑固性呃逆,一般處理,靜臥、休息，床頭抬高15-30°保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管輔助呼

13、吸營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染對(duì)癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇嚴(yán)密觀察病情變化,護(hù)理措施,(一)保持呼吸道通暢體位清除呼吸道分泌物開(kāi)放氣道加強(qiáng)氣管插管、氣管切開(kāi)病人的護(hù)理預(yù)防感染,(二)預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；不可忽視敷料覆蓋處②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤廢用綜合征:關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮,護(hù)理措施,（三）病情觀察 1. 意識(shí) 2. 生命體征

14、3.神經(jīng)系統(tǒng)病征 4.其他,,1.意識(shí): 傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷評(píng)分法:最高15分，最低3分2.生命體征: 先測(cè)呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱； “兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。,2024/2/6,46,,格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasgow coma scale, G.C.S),顱腦損傷病人的傷情分型,輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以?xún)?nèi)。 中型：9~12分，傷后昏

15、迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。 重型：3~8分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者。 其中3~5分為特重型， 得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。,,3.神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義 A.瞳孔變化 B.錐體束征 4. 其他 觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃

16、描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況。,,,瞳孔的變化,藥物、劇痛、驚駭，嗎啡、氯丙嗪→縮瞳；阿托品、麻黃堿→散瞳；患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。有無(wú)間接對(duì)光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；間接對(duì)

17、光反射是指光線(xiàn)照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。,錐體束征,對(duì)比檢查雙側(cè)的肌力、肌張力、感覺(jué)和病理反射，常見(jiàn)以下情況：Ⅰ：?jiǎn)蝹?cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應(yīng)考慮對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對(duì)穩(wěn)定，多為對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周?chē)园c瘓，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切

18、跡疝。,護(hù)理措施,(四)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況(五)其他并發(fā)癥的觀察與處理蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma)是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。,最多見(jiàn)，最危險(xiǎn)，可逆性，繼發(fā)性,急性型 3周,顱內(nèi)血腫,分類(lèi),按血腫來(lái)源和部位,按時(shí)間,硬腦膜外血腫（EDH）硬腦膜下血腫（SDH）

19、腦內(nèi)血腫（ICH）,,硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn),,,,1、意識(shí)障礙 中間清醒期 1）頭傷后昏迷—清醒—昏迷 2）頭傷后昏迷—昏迷進(jìn)行性加重 3）頭傷后清醒—昏迷2、顱內(nèi)壓增高3、局部神經(jīng)受損癥狀,硬膜外血腫的CT表現(xiàn),硬腦膜下血腫,最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫出血來(lái)源：挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管臨床表現(xiàn)：1、并存原發(fā)腦挫裂傷重，意識(shí)障礙突出。2、較早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀3、慢性硬膜下血腫：老年人、頭傷輕

20、 慢性顱內(nèi)壓增高 慢性腦受壓癥狀,腦內(nèi)血腫,淺部血腫：深部血腫：,出血來(lái)自腦挫裂傷灶血腫位于傷灶附近和裂口中多與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致,多見(jiàn)于老年人血腫位于白質(zhì)深部腦表面可無(wú)明顯挫傷,進(jìn)行性意識(shí)障礙加重,腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn),顱內(nèi)血腫手術(shù)指征,a、意識(shí)障礙程度逐漸加重

21、 b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa以上 c、有局灶性腦損害體征 d、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或血腫不大，但中線(xiàn)移位明顯，腦室或腦池明顯受壓 e、非手術(shù)治療無(wú)效者,手術(shù)方式,a、開(kāi)顱血腫清除術(shù) b、去骨瓣減壓術(shù) c、鉆孔引流術(shù) d、腦室引流術(shù) e、鉆孔探查術(shù),顱內(nèi)血腫的護(hù)理措施,1.密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增

22、高2.作好傷口及引流管的護(hù)理,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓（簡(jiǎn)稱(chēng)顱壓）：是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑的管子所測(cè)得壓力，因而又確切地稱(chēng)之為腦脊液壓力。,一 顱內(nèi)壓的生理,（一） 顱腔容積：成人平均為1400-1500ml 其中腦1150-1350ml

23、 腦脊液：150ml(二） 正常顱壓：（ 由三種內(nèi)容物：腦、血液、 腦脊液和顱腔構(gòu)成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：（

24、主要為三種內(nèi)容物之間的體積 增減調(diào)節(jié)） （1）腦組織 萎縮 （2）腦脊液 分泌減少吸收加快 （3）血流量： PaO2 PaCO2 時(shí) 血管收縮 血流減少 ICP

25、 PaO2 PaCO2 時(shí) 血管擴(kuò)張 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上時(shí)血管發(fā)生麻痹，此時(shí)無(wú)調(diào)節(jié)作用,,,,,,,,,,,,,,一 顱內(nèi)壓的生理,（4）全身血管加壓反射（即柯興氏反應(yīng)Cushing )當(dāng)PaCO2 50mmhg(正常35—45）時(shí)，血管麻痹，此調(diào)節(jié)失效。機(jī)體通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)反射，使 全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時(shí)呼吸深慢

26、提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP升高，P慢，R深慢。,,,顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)特點(diǎn),顱內(nèi)三種內(nèi)容物的總體積不會(huì)大幅度增減。正常顱內(nèi)壓只在較小范圍內(nèi)波動(dòng)。其中一種體積增大，則其他二者相應(yīng)體積減少來(lái)平衡。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)主要為 CSF調(diào)節(jié)。ICP 5mmHg時(shí)，CSP吸收量與壓力成正比。ICP 5mmHg時(shí)，CSP吸收停止。,,,二 顱內(nèi)壓增高的病因,（一）顱腔狹?。?（1）狹顱癥。（2）顱底陷入。

27、 （3）扁平顱底。（二）腦體積增加： （水腫） （1）炎癥。（2）損傷。 （3）中毒。（4）缺氧。（三）腦血流量增加或靜脈壓升高： （1）動(dòng)靜脈繼形。 （2）惡性高血壓。（3）靜脈竇栓塞。（四）腦脊液循環(huán)障礙： （腦積水）（1）交通性腦積水。 （2）梗阻性腦積水。（五）顱內(nèi)占位性病變

28、： （1）顱內(nèi)血腫。（2）顱內(nèi)腫瘤。 （3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲(chóng)（豬囊蟲(chóng)、 包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)）。（5）肉芽腫。,三 顱內(nèi)壓增高的后果,（一）對(duì)血流量的影響： 正常人每分鐘約有120

29、0ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，是 通過(guò) 血管自動(dòng)調(diào)節(jié)完成的 。 腦灌注壓（CPP) 腦血流量（CBF)= 腦血管阻力(CVR),,正常腦灌注壓：9.3---12KPa(70-

30、90mmHg)此時(shí)血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。,三 顱內(nèi)壓增高的后果,（二）腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。（三）胃腸功能紊亂： 顱內(nèi)壓增高 ，下丘腦植物神經(jīng)中樞紊亂，出現(xiàn)嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。（四）腦疝（五）柯興氏反應(yīng)：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢有力。,六 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),（一）頭痛：呈進(jìn)行性加重過(guò)程，部位多

31、見(jiàn)于額、雙顳及枕 以早晨和晚上為重。（二）嘔吐：胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，嘔吐時(shí)間多出現(xiàn) 于頭痛劇烈時(shí)，呈噴射性。（三）視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤(pán) 高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜 滲出、出血等。晚期部分病人視力