馬繼民重度顱腦損傷lund概念與臨床

1、全球性的共識(shí),針對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷的初期性治療，給予控制性的通氣、保障氧供、維持血容積、及時(shí)的清除局限性的有顱內(nèi)占位效應(yīng)的病變、監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、,顱高壓的控制,控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性的治療（ICP-targeted）：控制性的過(guò)度通氣，以及高滲性脫水治療 維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF targeted）：其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP，以期改善CBF。,隆德概念（Lund concept）,以控制腦容量為目標(biāo)

2、，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,腦容量的生理性調(diào)節(jié),毛細(xì)血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機(jī)制；血腦屏障（Blood brain barrier, BBB. ）。腦組織自身的容量調(diào)節(jié)，如腦積液（Cerebrospinal fluid, CSF.）的生理調(diào)節(jié)、顱內(nèi)腦血流量及腦血容量的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。,,正常的血腦屏障,,,血腦屏障的示意圖,血腦屏障的通透性,表1

3、：不同溶質(zhì)的血腦屏障的有效通透面積及交換半衰期,,,腦細(xì)胞的能量代謝及其生理,正常腦生理,對(duì)氧和葡萄糖需要量大貯能能力低對(duì)血流依賴性強(qiáng)缺血耐受時(shí)間僅幾分鐘,119/189,腦氧代謝率（Cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2 ）,CMRO2 = ( Ccap – Cmit )/R Ccap: 毛細(xì)血管的O2濃度 Cmit: 腦細(xì)胞線粒體的O2濃度 R：毛細(xì)血

4、管與細(xì)胞之間的距離( 50 ?m)CMRO2 = E ? CBF E：氧凈攝取分?jǐn)?shù)( the net oxygen extraction fraction ),,,,腦容量的調(diào)節(jié),,,,,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf 5% 85% 10%,顱內(nèi)高壓,高顱壓標(biāo)志著腦代償?shù)臉O限，繼發(fā)性的腦損害將不可避免。,腦容量的調(diào)節(jié),經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn)：

5、 腦灌注壓（CPP）對(duì)腦容量的影響極小，腦毛細(xì)血管壓力與腦血流量具有嚴(yán)密的生理自動(dòng)調(diào)節(jié)；血腦屏障對(duì)晶體的通透性極低，其有效的滲透壓可達(dá)5700 mm Hg。,腦脊液（ CSF ）的水轉(zhuǎn)送,在實(shí)驗(yàn)性的腦水腫研究中，已證實(shí)腦灰質(zhì)及白質(zhì)區(qū)域的細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移入腦室系統(tǒng)。 但這一轉(zhuǎn)移腦水腫液的機(jī)制并不能解決因受損的毛細(xì)血管的漏出而形成的水腫液。,腦血流量（CBF ）及腦血容量（ CBV）的調(diào)節(jié)：,,腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié),腦血流量（

6、Cerebral Blood Flow）,CBF處于嚴(yán)密調(diào)節(jié)下CBF = 腦灌注壓 / 腦血管阻力 = 50 ml/100g/min = 15％心輸出量,120/189,CO2的腦血流量調(diào)節(jié),在正常PaCO2范圍內(nèi)， 腦血流量對(duì)動(dòng)脈血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1 mm Hg，腦血流量將相應(yīng)增加或減少2 ml / 100g /min。CO2穿透過(guò)生物膜后可改變血管周圍的

7、pH，造成毛細(xì)血管的阻力血管的pH依賴性的收縮。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人，因腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能的受損，過(guò)度通氣對(duì)降低腦血容量的作用非常有限。,腦血流量調(diào)節(jié)的二個(gè)重要作用,其目的一是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣和葡萄糖，以滿足腦細(xì)胞的高代謝需求。其目的二重要作用就是對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）。,代謝性的腦血流量調(diào)節(jié),臨床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治療，降低腦細(xì)

8、胞的能量代謝，進(jìn)而達(dá)到腦血管的收縮、腦血容量的減少。但這一調(diào)節(jié)效應(yīng)的存在，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能。,理想的治療方法,減少腦血容量的同時(shí)，盡可能的避免腦血流量的減少。腦靜脈系統(tǒng)占有70%的腦血容量，因此要求這一藥物主要是收縮腦靜脈血管，而對(duì)毛細(xì)血管的阻力血管端的作用極??；并且，在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮作用。,病理?yè)p傷時(shí)腦容量調(diào)節(jié)的紊亂,在病理狀態(tài)下，如蛋白的跨毛細(xì)血管的水轉(zhuǎn)運(yùn)存在，且轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢(shì)完全取決于毛細(xì)血

9、管與腦組織間隙之間的靜水壓差；毛細(xì)血管內(nèi)外水分的流動(dòng)取決于靜水壓與膠體滲透壓之差，即符合Starling 定理（Starling equilibrium）。腦血管壓力調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，腦毛細(xì)血管的靜水壓跟隨于體循環(huán)的血壓波動(dòng)。,腦組織的血管床,,腦組織壓力的影響,,體循環(huán)血壓的影響,,臨床意義,顱腦創(chuàng)傷后，存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對(duì)晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動(dòng)脈的血壓。伴隨有受

10、損的血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加，腦組織壓力的降低，將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多。針對(duì)顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，而導(dǎo)致腦組織含水量的增多。,腦水腫（Brain edema）的概念,腦水腫（Brain edema）：是指腦組織內(nèi)水分增加，并由此引起局部或廣泛的腦體積和重量的增加。腦組織血管床的擴(kuò)張（即充血）也可引起腦體積和重量的增加，后者常被稱為腦腫脹。實(shí)際上二者往往并存，無(wú)論從病理學(xué)或臨床表現(xiàn)上都

11、難以區(qū)分。,顱內(nèi)高壓（ICP ? 20 mm Hg，持續(xù)時(shí)間 ? 5 mi ）,腦灌注壓,,腦組織發(fā)生缺血缺氧,血管舒張通路自我調(diào)節(jié)機(jī)制作用的開啟,顱內(nèi)血容量的增加,加重腦水腫,腦灌注壓,腦疝,,,,,,,,顱內(nèi)高壓的外科治療 — 生理學(xué)方面,有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶的清除；腦脊液的引流；以及對(duì)一些選擇的病例，進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積；,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),,,,,,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcs

12、f + Vmass leision,,,,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf + Vmass leision,,,,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Monro-Kellie定律（Monro-Kellie Doctrine）,,,Vmass lesion,外科治療的副作用,腦組織的壓力降低（Ptissue）。在病理狀態(tài)下，血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加，腦組織壓力（Ptissue）的降低，將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體

13、量增多：腦室的CSF引流有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦室的塌陷；生理學(xué)治療的原則來(lái)要求：外科的快速改變腦容量的治療，應(yīng)結(jié)合非外科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療。,顱內(nèi)高壓的非外科治療—生理學(xué)方面,腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收 促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收—控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。急性缺血性中風(fēng)、腦實(shí)質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示，并無(wú)有益

14、的治療作用 。強(qiáng)調(diào)經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。,腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收,促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收—控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，其機(jī)制是經(jīng)血腦屏障的滲透性脫水，以減少腦的容量，但不主張持續(xù)性使用這些脫水劑。重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。,降低腦血容量,控制性過(guò)度通氣可迅

15、速的降低腦血容量，其機(jī)制是造成腦毛細(xì)血管的前阻力血管的收縮，因此，通常是以犧牲腦血流量為代價(jià)的。控制性過(guò)度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間的治療 . 二氫麥角胺（DHE）具有收縮體循環(huán)靜脈容量血管的作用。對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷，DHE在降低顱內(nèi)高壓（ICP）的同時(shí)，還可維持腦血流量（CBF）的恒定、甚至增加腦血流量。臨床研究均表明，DHE在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮上述作用；降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，可通過(guò)適當(dāng)

16、降低平均動(dòng)脈壓（MAP）、以及增加毛細(xì)血管的收縮 .,隆德概念,. 降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝在病人還未轉(zhuǎn)入ICU之前，就應(yīng)主動(dòng)的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療（安定類型 + 阿片類藥物）;病人在轉(zhuǎn)入ICU之后，還應(yīng)進(jìn)一步的降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以及體內(nèi)的兒茶酚胺的釋放，給予丙泊酚 + 芬太尼;?1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol） + ?2受體激動(dòng)劑可樂定（Clonidine）。病情加重時(shí)，亦可給予小劑量的硫噴妥鈉（0.5 ? 3

17、 mg / kg / hr）持續(xù)靜脈滴注；,降低腦毛細(xì)血管的靜水壓,對(duì)病人施予個(gè)體化治療，給予?1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolol 0.2 ? 0.3 mg/kg /24 hrs iv，）+ 中樞性的?2激動(dòng)劑可樂定（Clonidine 0.4 ? 0.8 ?g /kg ? 4 ? 6 iv.），達(dá)到在生理范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)慕档蚆AP。輸注洗滌的紅細(xì)胞/白蛋白及血漿，使病人的血漿白蛋白及血紅蛋白、中心靜脈壓達(dá)到正常的水平;血容積正

18、常，是進(jìn)行控制性降壓治療的先決條件。,維持膠體滲透壓及控制液體的平衡,輸注洗滌的紅細(xì)胞及白蛋白，以達(dá)到正常的范圍（血紅蛋白125 ? 140 g /L, 血漿白蛋白? 40 g /L），維持正常的血容量，以及最佳的供氧狀態(tài)。 液體的平衡、或輕度的液體負(fù)平衡亦是治療的一部分，可通過(guò)使用利尿劑（如速尿0.01 ? 0.03 mg /kg /hr iv.）,輸注人血白蛋白來(lái)達(dá)到這一治療目的。經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給量

19、為15 ? 20 Kcal /kg / 24 hrs）。避免高血糖，控制血糖在5 ? 7.5 mmol /L的范圍。,降低腦血容量,硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細(xì)血管的前阻力血管;DHE主要收縮腦靜脈血管，兩者均具有降低腦血容量的作用。盡可能的給予低劑量的DHE，將顱內(nèi)壓控制在20 ? 25 mm Hg。DHE的給藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天，以避免外周血管的代償性收縮，,“隆德”治療方案（Lund therapy ）,給予適宜的治療： 1）&

20、#160;保證足夠的氧供，以及避免CO2渚留。2）   足夠的循環(huán)血量。3）   病情需要時(shí)，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣治療以維持PaCO2 34 ? 38 mm Hg、PaO2 98 ? 113 mm Hg；加用PEEP以預(yù)防肺不張，但PEEP值不應(yīng)? ICP?？墒褂枚虝旱倪^(guò)度通氣（? 2 min ）以快速降低過(guò)高的ICP,避免高體溫,可給予對(duì)胺基乙酰酚（ Parace

21、tamol ）退熱劑，當(dāng)T ? 38?C時(shí)，給予單次劑量的糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍10 ? 15 mg /kg）靜脈注射。允許輕度的低體溫狀態(tài)（T ? 36?C）。,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給量為15 ? 20 Kcal/kg/24 hrs）。避免高血糖，控制血糖在5 ? 7.5 mmol /L的范圍。 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150 mmol /L。,維持正常的血容積狀態(tài),維持血容量可給予輸

22、注洗滌的紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在125 ?140 g /L，Hct ? 36%，輸注血漿/人血白蛋白，以維持血漿白蛋白? 40 g /L，速尿類的利尿劑（0.01 ? 0.03 mg /kg /hr）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴， 處于高顱壓危重期的病人，治療多尿癥，可給予抗利尿激素類藥物（ADH-analogues），但應(yīng)加強(qiáng)觀察,控制腦水腫,給予控制性降壓 + 抗應(yīng)激/降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放的治療 ?1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolo