重度顱腦損傷患者呼吸系統(tǒng)管理

1、重度顱腦損傷患者呼吸系統(tǒng)管理,浙江省嘉興市第二醫(yī)院ICU 蔡繼明,重度顱腦損傷概念呼吸功能障礙原因ALI與神經(jīng)源性肺水腫氣道管理、氣管插管指征機(jī)械通氣：模式、參數(shù)、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣撤機(jī),呼吸功能障礙原因,中樞原發(fā)、繼發(fā)損傷昏迷：舌根后墜，排痰不暢合并頸髓損傷合并胸部外傷：胸廓、氣管、肺、血管繼發(fā)肺損傷ALI繼發(fā)肺炎其他：DVT—PE/墜積性肺炎,呼吸生理,呼吸生理,呼吸調(diào)節(jié)機(jī)制—中樞及神經(jīng)、

2、化學(xué)反射呼吸肌群呼吸力學(xué)肺換氣肺通氣——高碳酸血癥分級(jí),呼吸調(diào)節(jié)—中樞神經(jīng)系統(tǒng),延髓：呼吸節(jié)律起源腦橋：呼吸節(jié)律更完善脊髓上位神經(jīng)元：與呼吸肌聯(lián)系通路大腦皮質(zhì)：支配隨意呼吸,呼吸力學(xué),胸廓及肺順應(yīng)性氣道阻力呼吸功,呼吸肌群,吸氣肌1、膈肌2、肋間外?。汉笊舷蚯跋伦咝?，收縮肋骨前端與胸骨上舉，肋弓稍外展呼氣?。豪唛g內(nèi)肌與腹壁肌輔助吸氣?。盒苯羌　⑿劓i乳突肌、胸背部肌肉,肺通氣肺換氣：彌散功能

3、 TBI NPE—ARDS,高碳酸血癥的分度,重度：PaCO2與VA陡直關(guān)系＞80mmhg中度：PaCO2與VA呈一定程度曲線(xiàn)關(guān)系60-80mmhg輕度：PaCO2與VA呈較平坦曲線(xiàn)關(guān)系＜60mmhg正常過(guò)度通氣,神經(jīng)源性肺水腫NPE,NPE概述,認(rèn)識(shí)很早：1874年了解很少?gòu)?fù)雜的病理生理：血流動(dòng)力學(xué)改變及炎癥反應(yīng)臨床很

4、少診斷早期有效治療恢復(fù)很快，否則預(yù)后不良,BAUMANN,et al,Neurogenic pulmonary edema，Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 447–455,NPE,BAUMANN,et al,Neurogenic pulmonary edema，Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 447–455,NPE流行病學(xué),NPE has been repor

5、ted in up to 20%of cases of severe head injury (GCS < 8) In a large autopsy database , the incidence of NPE in isolated patients with head injury dying at the scene was 32%, and 50% in victims dying within 96 h,1、Br

6、atton SL, Davis RL. Acute lung injury in isolated traumatic brain injury,Neurosurgery 1997; 40: 707–12; discussion 712.2、Rogers FB, et al,Neurogenic pulmonary edema in fatal and nonfatal head injuries, J Trauma 1995;

7、39: 860–6; discussion 866–8.,NPE病理生理,1. 血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制:主要是腦損傷后的交感反應(yīng)使肺血管強(qiáng)烈收縮，肺血管靜水壓升高，肺毛細(xì)血管滲出增加2. 炎癥反應(yīng)機(jī)制：誘導(dǎo)肺毛細(xì)血管滲出增加,BAUMANN,et al,Neurogenic pulmonary edema，Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 447–455,NPE病理生理爭(zhēng)論,Etiopathogenesis

8、 of neurogenic pulmonary edema, Wien Med Wochenschr (2010) 160/5–6: 152–154,Mechanisms of disease/hypothesis: Neurogenic left ventricular dysfunction and neurogenic pulmonary oedema，Wien Med Wochenschr (2009) 159/13–14:

9、 342–345,NPE鑒別,aspiration pneumoniaventilator-associated pneumoniaventilation-induced lung injury.,重度顱腦損傷后ALI/ARDS,全身炎癥反應(yīng)吸入性肺損傷多發(fā)傷包括胸部創(chuàng)傷其他如創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、大量輸血、感染,TBI----ALI,Brain trauma leads to enhanced lung inflammation a

10、nd injury: evidence for role of P4504Fs in resolution, Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2006), 1–12,USA,24 h,2W,3天,吸入性肺損傷,T.Bein et al, Acute respiratory distress syndrome and severe brain injury Anaesthe

11、sist 2002 · 51:552–556 DOI 10.1007/s00101-002-0333-6,a young man who suffered severe brain injury (GCS =3) due to a traffic accident and simultaneously developed ARDS from the aspiration of gastric content,TBI相關(guān)吸入性

12、肺炎,Aspiration Pneumonia Following Severe Traumatic Brain Injury: Prevalence and Risk Factors for Long-Term Mortality ； BRAIN IMPAIRMENT ，2012VOLUME 12 NUMBER3 DECEMBER pp. 179–186,吸入胃內(nèi)容物后2小時(shí) showing particulate food mat

13、erial with patchy inflammatoryinfiltrates and alveolar oedema (stained with haematoxylin and eosin, magnification ×40).,New insights into the pathophysiology of aspiration pneumonia 2011--doi:10.1093/bja/aer053,

14、吸入性肺炎的病理特點(diǎn),多發(fā)傷—胸部創(chuàng)傷,Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries，Eur Radiol (2002) 12:1273–1294,Polytraumatized patient involved in a motor vehicle accident.,肺挫傷-- ARDS,運(yùn)用CT三維成像分析49例肺挫傷病人 (35例雙側(cè)) 肺挫傷程度平均 18% 。severe

15、 PC (> or =20%, n = 17) and moderate PC (< 20%, n = 32) 重度比中度肺挫傷有顯著高的ARDS發(fā)生率 (82% vs. 22%, p < 0.001)并且有更高的肺炎發(fā)生率,Miller PR, etal,ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifi

16、es high-risk patients. J Trauma. 2001 Aug;51(2):223-8,重度顱腦損傷 原則上都應(yīng)建立人工氣道,Bernard SA, Nguyen V, Cameron P, et al. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe

17、traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Annals of Surgery 2010; 252:959–65.,院前插管增加死亡率？,USA一項(xiàng)回顧性研究：美國(guó)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)2491/10948例多發(fā)傷GCS3分患者院前插管死亡率是到院插管死亡率的2倍. 孤立性顱腦損傷患者也相似原因不明：現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間延長(zhǎng)/院前通氣不當(dāng)?,Should Trauma Patients wit

18、h a Glasgow Coma Scale Score of 3 Be Intubated Prior to Hospital Arrival? Prehosp Disaster Med2010;25(6):541-546.,院前插管改善預(yù)后？,Australian 一項(xiàng)前瞻、對(duì)照、隨機(jī)分組：城市內(nèi)312例重度顱腦損傷院前或到院插管6月后神經(jīng)功能改善51% 院前比39%到院，離院死亡率無(wú)差別培訓(xùn)、鎮(zhèn)靜方案、通氣管理？,Berna

19、rd SA, Nguyen V, Cameron P, et al. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial.，Annals of Surgery 2010; 252:959–65.,插管準(zhǔn)

20、備,開(kāi)放氣道、確保氧供物品：簡(jiǎn)易呼吸囊、氣管導(dǎo)管、吸引器、合適的喉鏡等藥品病人準(zhǔn)備：體位,氣管導(dǎo)管選擇,內(nèi)徑=4+年齡/4（2歲以上）內(nèi)徑6號(hào)以下一般不選擇套囊型導(dǎo)管插管深度距門(mén)齒：12+年齡/22歲以下內(nèi)徑選擇：早產(chǎn)兒＜1KG2-2.5mm; ＜2.5KG2.5-3mm;新生兒3-3.5mm;—1歲3.5-4mm;—2歲4-5mm,氣管切開(kāi),關(guān)于經(jīng)皮氣管切開(kāi)氣切套管選擇、管理,機(jī)械通氣(MV)概述,機(jī)械通氣(MV)概述

21、,呼吸機(jī)構(gòu)造、工作原理適應(yīng)癥、禁忌癥MV實(shí)施：連接方式模式選擇參數(shù)設(shè)置及報(bào)警設(shè)置MV對(duì)生理功能影響MV并發(fā)癥撤機(jī),呼吸機(jī)主機(jī),間接驅(qū)動(dòng)或雙氣路呼吸機(jī)：氣源經(jīng)減壓閥降至工作壓力后才送氣吸氣觸發(fā)：定時(shí)和自主觸發(fā)吸氣過(guò)程：五種形式—壓力、流量、容量、時(shí)間、自主控制吸呼氣轉(zhuǎn)換：壓力、流量、時(shí)間、比例轉(zhuǎn)換呼氣過(guò)程 安全閥：防止氣道壓力過(guò)高，一般在55-60cmH2o,三大區(qū)域四類(lèi)數(shù)據(jù),MV的相對(duì)禁忌癥,大咯血并呼衰：可

22、建立人工氣道，反復(fù)沖洗氣道、吸引氣胸：引流，人機(jī)匹配，可鎮(zhèn)靜，低壓、小VT‘延長(zhǎng)呼氣，減小或停PEEP張力性肺大泡：策略同氣胸多發(fā)性肋骨骨折雙側(cè)或單肺動(dòng)力學(xué)參數(shù)嚴(yán)重不均：適當(dāng)PEEP，高吸入氣流，短Ti，適當(dāng)Pplat,避免高氣道壓低血壓：降低后負(fù)荷，改善左心功能,MV—?dú)庑?Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries，Eur Radiol (2002) 12:1273–1

23、294,MV氣胸,男性患者，42歲，車(chē)禍傷，2012年10月14日氣管插管簡(jiǎn)易呼吸囊通氣下外院轉(zhuǎn)入，急診CT,機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣參數(shù),機(jī)械通氣模式是什么,機(jī)械通氣模式描述的是通氣機(jī)控制氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的一系列運(yùn)行參數(shù)。這些參數(shù)主要包括： ⒈ 吸氣由什么觸發(fā)？ ⒉ 吸氣相通氣機(jī)限制什么？ ⒊ 吸氣相什么時(shí)候結(jié)束？ ⒋ 呼氣相預(yù)設(shè)壓力。,機(jī)

24、械通氣的基本模式分類(lèi),根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式 1\定容型通氣:容量預(yù)置型通氣（volume preset ventilation,VPV）。 2\定壓型通氣：壓力預(yù)置型通氣（pressure preset ventilation,PPV）根據(jù)開(kāi)始吸氣的機(jī)制分為控制通氣和輔助通氣 1\控制通氣CV 2\輔助通氣AV,A/C特點(diǎn),A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣病

25、人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。,容量控制與壓力控制通氣的本質(zhì)區(qū)別在于： 患者順應(yīng)性、阻力及吸氣努力改變時(shí)，是潮氣量不變還是壓力不變？,通氣模式的選擇,PSV,屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。,PSV特點(diǎn),設(shè)

26、定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗血流動(dòng)力學(xué)影響較小5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定,PSV禁忌,無(wú)自主呼吸呼吸中樞興奮性極低，嚴(yán)重神經(jīng)肌肉病變，呼吸肌極度疲勞不宜氣道阻力顯著↑，順應(yīng)性顯著↓易通氣不足，不宜單獨(dú)用,機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整,潮氣量的設(shè)定流速調(diào)節(jié)呼吸頻率的設(shè)定吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2）PEEP

27、的設(shè)定 結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù),TBI--Hyperventilation,傷后24H內(nèi)預(yù)防性過(guò)度通氣，可能因低灌注致腦損傷區(qū)域擴(kuò)大 ICP不高必須避免過(guò)度通氣短期合理的過(guò)度通氣能有效降低ICP,Management of mechanical ventilation in brain injury: hyperventilation and positive end-expirator

28、y pressure, Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):72-79,TBI--Hyperventilation,應(yīng)用原則：難以控制的高顱壓；CBF 正?；蚱哝?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、腦室引流、高滲利尿后 ICP 仍在 20 to 25 mmHg, 過(guò)度通氣使 PaCO2 30 to 35 mmHg. 若使 PaCO2 < 30 mmHg 必須監(jiān)測(cè) SjO2 and CBF,Management o

29、f mechanical ventilation in brain injury: hyperventilation and positive end-expiratory pressure, Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):72-79,TBI--PEEP,Elevation of PEEP, limited to 15 cmH2O, may be applied in an responsib

30、le way to improve alveolar oxygenation and increase of SaO2 in lung injury, ensure an improvement of lung compliance.,Management of mechanical ventilation in brain injury: hyperventilation and positive end-expiratory pre

31、ssure, Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):72-79,TBI--PEEP,機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題,MV常見(jiàn)問(wèn)題—?jiǎng)恿庠?、?lián)接管路等人機(jī)同步問(wèn)題及不同步原因機(jī)械通氣相關(guān)損傷撤機(jī)問(wèn)題—評(píng)估、失敗原因及策略撥管指征,MV常見(jiàn)問(wèn)題—?jiǎng)恿皻庠?空氣濾網(wǎng)：灰塵阻塞、氣流壓力不足；如予簡(jiǎn)易呼吸囊呼吸困難迅速緩解單純動(dòng)力空氣動(dòng)力問(wèn)題氧氣動(dòng)力不足將致命,MV常見(jiàn)問(wèn)題—聯(lián)接管路,漏氣：常見(jiàn)于聯(lián)接部位

32、。檢查方法：模擬肺通氣或堵塞呼氣口，檢查氣道峰壓，迅速達(dá)安全閥壓力，說(shuō)明無(wú)漏氣積水：假觸發(fā)、自動(dòng)切換壓力感受器及呼氣管路問(wèn)題呼氣閥變形不能關(guān)閉,MV常見(jiàn)問(wèn)題—觸發(fā)靈敏度,感受器位置壓力觸發(fā)設(shè)置，流量觸發(fā)敏感與PEEP關(guān)系壓力表零點(diǎn)自主呼吸能力假觸發(fā)：積水、躁動(dòng)、咳嗽、打嗝、漏氣等,MV常見(jiàn)問(wèn)題—其他,通氣模式及參數(shù)問(wèn)題氣道-肺本身問(wèn)題：阻力及順應(yīng)性患者機(jī)體狀態(tài)安全閥55-60cmH2o,人機(jī)同步問(wèn)題,同步時(shí)間： 阻

33、力時(shí)間、觸發(fā)時(shí)間、延遲時(shí)間吸氣觸發(fā)同步吸氣、呼氣、吸呼氣轉(zhuǎn)換同步,人機(jī)不同步原因—操作者,初始通氣未適當(dāng)過(guò)渡MV過(guò)程中臨時(shí)停機(jī)如吸痰觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)通氣模式不當(dāng)：如自主呼吸弱而選擇自主呼吸模式；自主呼吸強(qiáng)卻選擇指令性通氣模式參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：如VT、吸氣流量、I：E、吸呼氣轉(zhuǎn)換,人機(jī)對(duì)抗后果,通氣量下降呼吸功增加：呼吸深快、躁動(dòng)、“窒息”通氣呼吸衰竭加重過(guò)度充氣：氣胸等加重循環(huán)負(fù)荷

34、 TBI鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,MV相關(guān)損傷,VILI呼吸性堿中毒氧中毒VAP呼吸機(jī)故障：斷電、機(jī)械故障等管道意外脫開(kāi)、插管過(guò)深、氣道阻塞等,呼吸機(jī)肺損傷,基礎(chǔ)?。悍窝?、ARDS、肺大泡、囊性肺實(shí)質(zhì)損傷等壓力大于4.9KPa累積效應(yīng)：高氣道壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)局灶性肺損傷容積傷：肺泡過(guò)度擴(kuò)張過(guò)度充氣：哮喘吸氣末肺容量超過(guò)1.4L致氣壓傷,MV監(jiān)測(cè)及氣道管理,呼吸力學(xué)—順應(yīng)性,呼吸順應(yīng)性Crs=△

35、V/△P胸廓總順應(yīng)性Crs約100ml/cmH2o肺順應(yīng)性Crs約200ml/cmH2oCrs:△P=Pplat-PEEPCrs.dgn:△P=PIP-PEEPARDS使用PEEP使Crs↑，表明使用合理,呼吸力學(xué)—?dú)獾雷枇?氣道阻力（RAW）=磨擦力+粘性阻力（占1/4）；小氣道阻力占10-20%RAW=（PIP-Pplat)/吸氣流速正常RAW：0.06-0.24KPa氣管內(nèi)插管阻力約0.5-1KPa呼氣流速=(P

36、plat-PEEP)/初始呼氣流速,氣道管理,加溫濕化吸痰呼吸治療氣囊充放氣測(cè)壓氣切套管護(hù)理防止意外,纖維支氣管鏡,9-18,9-21,9-18,高處墜落工傷2012年9月22日EICU轉(zhuǎn)入,蔡繼明等，纖維支氣管鏡在綜合ICU中的應(yīng)用，中國(guó)內(nèi)鏡雜志2007,13:742,關(guān)于撤機(jī),神經(jīng)肌肉功能評(píng)估呼吸肌負(fù)荷綜合指標(biāo),撤機(jī)失敗原因,通氣障礙：呼吸泵障礙或負(fù)荷過(guò)高神經(jīng)肌肉功能：1、呼吸驅(qū)動(dòng)力下降如營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡；2、多

37、發(fā)性神經(jīng)病；3、膿毒癥：驅(qū)動(dòng)力很高，人機(jī)抵抗呼吸負(fù)荷增高：阻力、順應(yīng)性↑呼吸肌無(wú)力及鎮(zhèn)靜肌松精神、心血管、呼吸機(jī)預(yù)置不當(dāng)如AC模式下呼吸肌仍持續(xù)作功,撤機(jī)策略,T管試驗(yàn)延長(zhǎng)至2小時(shí)耐受SIMV：每日減少2-4bpm，直至輔助頻率f=4bpm耐受PSV：每日減0.2-0.4KPa,至0.5-0.8KPa仍耐受,撥管指征,痰稀、咳痰有力、神志清醒基本控制休克、肝腎衰竭、嚴(yán)重肺部感染停機(jī)后無(wú)紫紺,HR↑≯20bpm,R ↑ ≯1

38、0bpm,SBP ↑ ≯10mmhg自主呼吸VT＞5ml/kg，VC＞10ml/kg，Pimax＜-25cmH2o;吸O220分以上，PH ＞7.3撥管失敗:撥管后7日內(nèi)需重新插管,撥管指征,插管指征是否去除？,非常規(guī)MV及相關(guān)技術(shù),高頻通氣:頻率為一般4倍以上,VT接近或低于解剖死腔成比例輔助通氣負(fù)壓通氣氣管內(nèi)吹氣液體通氣:全氟碳,溶解大量氧、CO2反比通氣分側(cè)肺通氣

39、 簡(jiǎn)易呼吸器的使用,ECMO—TBI/ARDS,Extracorporeal membrane oxygenation and severe traumaticbrain injury. Is the ECMO-therapy in traumatic lung failure and severe traumatic brain injury really contraindicated? Anaesthesist 20