美國重型顱腦損傷診治指南

1、美國重型顱腦損傷診治指南美國重型顱腦損傷診治指南第一部分顱內(nèi)出血的生理病理1.顱內(nèi)出血的致死的直接原因：腦疝、丘腦下部損傷、繼發(fā)性腦干出血及腦室出血。（顱內(nèi)出血的相關(guān)系列損害：呼吸、消化、循環(huán)、泌尿）2.早期出血局部壓迫、腦組織水腫。624小時，出血一般停止，很少出現(xiàn)超過24小時的持續(xù)出血（除非凝血障礙等），局部壓迫為主。2472小時，含氧血紅蛋白及炎癥因子的刺激，導致水腫到達高峰，顱內(nèi)壓到達高峰。47天，腦水腫逐漸吸收，吞噬反應增強，

2、出現(xiàn)脫髓鞘改變。第二部分顱內(nèi)出血手術(shù)指征1.硬膜外血腫手術(shù)指證：①急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml需立刻開顱手術(shù)清除血腫；②急性硬膜外血腫8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。2.硬膜下血腫手術(shù)指征：①急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米的病

3、人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；②急性硬膜下血腫2分，應該立刻采用外科手術(shù)治療；③對于具有ICP監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評分20毫升，中線移位5毫米，伴基底池受壓應該立刻行外科手術(shù)治療；③急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過脫水等藥物治療后ICP≥25mmHgCPP≤65mmHg，應該行外科手術(shù)治療；④急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴密觀察意識和瞳孔等

4、病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。4.急性顱后凹血腫手術(shù)指征：①后顱凹血腫10ml、CT掃描有占位效應（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應該立刻進行外科手術(shù)治療。②后顱凹血腫10mm、單側(cè)血腫導致中線移位10mm；③無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導致神經(jīng)功能障礙；③開放性凹陷性骨折；④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導致血液回流、出現(xiàn)顱高

5、壓病人；⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱高壓病人不宜手術(shù)。2手術(shù)方法：①無污染的骨折片取出塑形后原位固定；②嚴重污染骨折片應該取除，待二期修補；③合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應外科手術(shù)規(guī)范處置。7.顱骨缺損手術(shù)指征：①顱骨缺損2cm；②影響美容；③通常在傷后3月進行顱骨修補術(shù)，對于較大顱骨缺損導致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適1監(jiān)護ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插

6、管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。2美國醫(yī)學儀器進展聯(lián)合會(AAMl)與美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會確定的美國ICP監(jiān)護儀的標準：壓力范圍0—100mmHg，精確度在0—20mmHg范圍，誤差2mmHg，在20一100mmHg范圍，誤差不超過10％。3開發(fā)癥ICP監(jiān)護儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導管中的C5田細菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5％(0—9％)，隨ICP監(jiān)護時

7、間延長而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為14％一0，5％。較大的血腫，需作手術(shù)處理。4因ICP監(jiān)護造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。第八竄第八竄重型顱腦損傷患者腦灌注壓重型顱腦損傷患者腦灌注壓1重型顱腦損傷思者腦灌注壓應維持在70mmHg以上，以70—80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。2外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。3腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因為：①血腫壓迫；②昏迷病人腦

8、代謝率降低；③腦血管痙攣。CPP下降使腦功能障礙。4引注McGram的重型顱腦傷病人預后與cpp關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10nul61g，死亡率上升20％，當cpp＜60mmHg死亡率升至95％。5可采用擴容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上。第九章第九章過度通氣在重型腦外傷早期處理中應用過度通氣在重型腦外傷早期處理中應用1在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度

9、通氣療法。2ICP增高，采用脫水、CSF外引流（腰穿置管穩(wěn)壓持續(xù)外引流腦脊液）、應用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。3長時程過度通氣療法，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率。第十章第十章甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應用甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應用1甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為0.25一1.0g／kg，間斷給藥，可配合應用速尿。2應補充適量液體，維持正常血容量，留置導尿管。3甘露醇在給藥15—30分

10、鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時。大劑量應用切勿使血漿滲透壓超過320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險。4在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。第十一章第十一章巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高1巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；⑦抑制自由基介導的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。2巴比妥應用的原則