重型顱腦損傷救治指南解讀

1、重型顱腦損傷的救治指南解讀,臨沂市人民醫(yī)院 費(fèi)昶,,我國(guó)每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會(huì)和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。尤其值得重視的是醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大，即使在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家亦存在這個(gè)問題。 20世紀(jì)90年代，美國(guó)、歐洲、澳大利亞等國(guó)家地區(qū)相繼編寫制定了顱腦損傷的救治指南，旨在使顱腦損傷患者的臨床救治趨

2、向科學(xué)化和正規(guī)化，使得臨床神經(jīng)外科醫(yī)師在治療顱腦損傷患者過程中得到全面指導(dǎo)和借鑒，具有很強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性。目前已受到許多國(guó)家神經(jīng)外科醫(yī)師的高度評(píng)價(jià)，并且已顯示出巨大的臨床指導(dǎo)價(jià)值。,前言,,我國(guó)顱腦創(chuàng)傷臨床診治的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，醫(yī)務(wù)人員對(duì)顱腦創(chuàng)傷的診治存在一定的盲目性，包括在急診搶救、手術(shù)指征、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥防治、長(zhǎng)期昏迷患者促醒措施、腦細(xì)胞保護(hù)劑和營(yíng)養(yǎng)藥物的選擇等諸多環(huán)節(jié)。 1997年，江基堯教授等全文翻譯了美國(guó)制定的《

3、重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》，并于2002年組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家在參閱國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情，編寫了《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》，這對(duì)于促進(jìn)我國(guó)顱腦創(chuàng)傷救治的規(guī)范化、科學(xué)化，提高治療效果具有重要的指導(dǎo)意義。,前言,1.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師,2.重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案,3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇,4.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及顱內(nèi)高壓治療,目錄,5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓,6.過度通氣在重型腦外傷早期處理中

4、應(yīng)用,9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用,10.腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持,11.腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用,12.腦外傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇,目錄,7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用,8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高,,1.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師,,要求神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從事創(chuàng)傷診治的醫(yī)師應(yīng)是訓(xùn)練有素的神經(jīng)外科醫(yī)師，具備多方面的知識(shí)與技能，處理急診、急救、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)診決策的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 加強(qiáng)院前診治對(duì)降低死亡率有重要意義。對(duì)

5、重型顱腦損傷應(yīng)實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)治療，并有急診內(nèi)科、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等急救科人員參與。由一名醫(yī)師總負(fù)責(zé)，對(duì)顱腦損傷和臟器損傷積極診治。 經(jīng)規(guī)范化創(chuàng)傷診治體系治療的，死亡率降低！,,2. 早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案,,首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。無ICP增高、腦疝者，不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，迅速進(jìn)行過度換氣、應(yīng)用甘露醇等治療。甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后進(jìn)行。重視避免低血壓、低血氧。 是

6、否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況 而定，肌松劑較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用。但在無腦疝征象時(shí)，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動(dòng)的病人。 傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。低血氧指氧分壓低于60mmHg，早期采用升高血壓的手段能改善預(yù)后。 復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和供氧，不主張采用干擾這一目標(biāo)的其他措施，如不適當(dāng)?shù)倪^度換氣。,,

7、3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇,應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓＜90mmHg)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜60mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動(dòng)脈壓保持在90mmHg以上，同時(shí)腦灌注壓在70mmHg以上。 重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l／3以上。顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高1倍。循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù)蘇效果好，提示升血壓治療可改善預(yù)后。,4.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及顱內(nèi)

8、高壓治療,,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征,ICP監(jiān)測(cè)適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)的昏迷病人（GCS3—8分者）。 ICP的上限，大多數(shù)中心取20mmHg，ICP高于此指標(biāo)為增高，需進(jìn)行治療，要了解患者ICP增高是處于高危狀態(tài)。 監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要，通過連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP及血壓，可測(cè)定CPP。應(yīng)采取降ICP治療，保證適當(dāng)?shù)腃PP，達(dá)到最大限度的復(fù)蘇效果。 ICP監(jiān)護(hù)，主要意義是通過ICP客觀資料，使醫(yī)生早期察覺

9、顱內(nèi)血腫與腦水腫，作為治療指導(dǎo)。而腦室C5F引流也是一種降低ICP的治療。ICP資料還有助于判斷預(yù)后。,,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù),監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測(cè)裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測(cè)法。 ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，感染發(fā)生率為5％(0—9％)，隨ICP監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加

10、。并發(fā)血腫的發(fā)生率為1．4％一0，5％。較大的血腫，需作手術(shù)處理。 因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。,,顱內(nèi)高壓治療閾值,大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP 20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷顱腦損傷病人預(yù)后的理想閾值，也有定為25mmHg者。當(dāng)Icp高達(dá)20—25mmHg ，應(yīng)予降壓處理。 與腦疝形成最相關(guān)的因素是ICP的絕對(duì)值，但是該值在各個(gè)病人及在整個(gè)治療過程中是不同的。,,顱內(nèi)高壓治療方法的選擇,ICP增高早期治

11、療中一線治療，可同時(shí)使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP＞70mmHg ICP監(jiān)護(hù)，并作腦室CSF引流。 應(yīng)用甘露醇。 排除外傷性顱內(nèi)占位病變。 二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。,原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫

12、或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時(shí)緊急處理。除此以外，所有外科占位病變，包括經(jīng)復(fù)蘇后GCS3分但至少一個(gè)瞳孔有光反應(yīng)的患者，也應(yīng)急診手術(shù)。如果患者一般情況極差、估計(jì)無法耐受手術(shù)時(shí)，盡管CT證實(shí)適于外科手術(shù)的病變存在，也有理由選擇非手術(shù)治療。包括GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無自主呼吸已達(dá)數(shù)小時(shí)以上者。對(duì)于GCS≤5分、年齡>75歲

13、的老年患者，由于無論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也選擇非手術(shù)治療為宜。,顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征,,,5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓,,重型顱腦損傷患者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以70- 80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。 外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。 腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因?yàn)椋孩傺[壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣?？刹捎脭U(kuò)容和提升血壓的方法

14、，維持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與CPP關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，當(dāng)CPP＜60mmHg 死亡率升至95％。,,6.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用,在重型顱腦損傷最初24小時(shí)以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。 ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時(shí)，短暫的過度換氣可能有益。

15、長(zhǎng)時(shí)程過度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。,,7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用,甘露醇對(duì)控制ICP增高有效，有效劑量為0.25-1.Og／kg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿。 應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管。 甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時(shí)。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險(xiǎn)。 在改善ICP增

16、高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。,,8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高,,巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機(jī)制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；③抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測(cè)血漿中巴比妥濃度。 巴比妥應(yīng)用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)才能應(yīng)用。 巴比妥治療藥物血漿濃度為3-4mg／100ml。 并發(fā)癥最主要是引起低血壓。引注Eisenberg臨床試驗(yàn)用藥方案：

17、開始劑量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x 3次，維持劑量lmg／(kg·h)。,,9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用,大部分現(xiàn)有資料表明糖皮質(zhì)激素不能降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預(yù)后。 建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應(yīng)用。,,傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。營(yíng)養(yǎng)支持方法有經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN)和經(jīng)口三種。 一般于傷后3

18、日給予充足的營(yíng)養(yǎng)(胃腸外途徑)，于傷后7日起給予飲食(胃腸道)。 如需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持（超過4周），可采用胃或空腸造口的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給法。 設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡，男性2400kcal／24h，女性稍少 。,10.腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持,原則: 高熱量、高蛋白而不升高血糖!,,,外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7日內(nèi))和晚期(7日后)。穿通性腦損傷后15年內(nèi)，癲癇發(fā)生率約為50％，平時(shí)腦外傷中，易發(fā)癲癇的患者早期PTS發(fā)生率為4％一25％，晚

19、期PTS發(fā)生率為9％一42％。 預(yù)防早期PTS可以防止晚期PTS的發(fā)展。對(duì)腦外傷后容易發(fā)生癲癇的病人，早期可應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥。苯妥英鈉和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人預(yù)后。不主張預(yù)防性用抗癲癇藥來防止晚期腦外傷后癲癇，不少藥物對(duì)晚期PTS無效。 因而主張對(duì)腦外傷后有發(fā)作高風(fēng)險(xiǎn)的患者立即給予預(yù)防性抗癲癇治療1－2周。,11.腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用,,為了改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后，降低死亡率，減少致殘率，應(yīng)早期應(yīng)用腦細(xì)