重型顱腦損傷后頑固性低鈉血癥

1、重型顱腦損傷后頑固性低鈉血癥,,低鈉血癥的概念,低鈉血癥(hyponatremia)為血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。,低鈉血癥的臨床表現(xiàn),鈉血癥的癥狀隨血鈉下降速度而異。如細(xì)胞容量改變而致低滲性脫水，可表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)衰竭，肢涼、脈細(xì)、尿少，前囟凹陷；,隨低鈉血癥發(fā)展，體液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為腦細(xì)胞水腫的癥狀，如嗜睡、萎靡、昏迷、驚厥,顱腦損傷低鈉原因,1

2、、嚴(yán)重的失血、失液導(dǎo)致鈉丟失過多2、長期禁食而鈉補(bǔ)充不足導(dǎo)致的低滲性脫水,3、腎功能損害導(dǎo)致鈉排泄過多4、補(bǔ)液低滲狀態(tài)導(dǎo)致醫(yī)源性低鈉,低鈉血癥往往是顱腦損傷（特別是重型顱腦損傷）及腦卒中最常見的并發(fā)癥,中樞性低鈉血癥分類,腦性鹽耗綜合 征(csws)分類 抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 （SIADH）,,腦

3、性鹽耗綜合征（CSWS）,CSWS是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腎臟保鈉功能下降，血容量沒有增加而引起的低鈉血癥，常常發(fā)生于腦外傷后。,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）,SIADH是由于嚴(yán)重的顱腦外傷導(dǎo)致下丘腦神經(jīng)元的功能受損引起ACTH和ADH分泌異常,使尿鈉排出增加，腎對水的重吸收增加，導(dǎo)致低血鈉、低血漿滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn),中樞性低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),腦外傷性SIADH之診斷主要依據(jù)腦性鹽耗綜合

4、征（CSWS）的診斷標(biāo)準(zhǔn),抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH的診斷依據(jù)）,（1）有明確的頭部外傷史。。（2）臨床表現(xiàn):病人一般表現(xiàn)為意識改變，如昏迷程度加深，煩躁、精神萎靡、嗜睡，部分病人有腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，抽搐甚至死亡。,（3）實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈉80mmol/L，尿滲透壓升高（尿滲透壓/血漿滲透壓>1）,SIAND的治療,一旦確診為SIADH，則應(yīng)迅速減少補(bǔ)液量，嚴(yán)格限水、限鹽。（1）限制水?dāng)z入量，一般控制在100

5、0ml/d之內(nèi)。,（1）限制水?dāng)z入量，一般控制在1000ml/d之內(nèi)2）提高細(xì)胞外滲透壓，使用高滲性鈉溶液，緊急情況時(shí)可以靜脈輸入3%或5%的高滲鈉溶液，甚至與速尿聯(lián)合使用，以促進(jìn)排水，提高細(xì)胞外液滲透濃度，并要仔細(xì)監(jiān)測血清Na + ，使血鈉回升到130mmol/L。（3）調(diào)整ACTH/ADH平衡，SIADH之根本在于ADH增多，ACTH相對不足，本病例用ACTH25U肌注，每日3次，連續(xù)使用7天，效果良好。

6、（4）可應(yīng)用大劑量速尿，安全使用量在500～1000mg/d,2）提高細(xì)胞外滲透壓，使用高滲性鈉溶液，緊急情況時(shí)可以靜脈輸入3%或5%的高滲鈉溶液，以促進(jìn)排水，提高細(xì)胞外液滲透濃度，并要仔細(xì)監(jiān)測血清Na + ，使血鈉回升到130mmol/L。,（3）調(diào)整ACTH/ADH平衡，SIADH之根本在于ADH增多，ACTH相對不足，本病例用ACTH25U肌注，每日3次，連續(xù)使用7天，效果良好。（4）可應(yīng)用大劑量速尿，安全

7、使用量在500～1000mg/d,（5）由于速尿能稀釋尿鈉，作用強(qiáng)而迅速，因此是治療SIADH的首選藥物之一，但使用時(shí)須注意速尿所引起的低鉀及其他電解質(zhì)的喪失，應(yīng)予以防治。,CSWS診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）臨床表現(xiàn):典型病人往往是在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)精神異常和意識改變 （2）在鹽攝入或補(bǔ)給正常情況下出現(xiàn)低血鈉（<130mmol/L） （3）通過測中心靜脈壓。,CSWS的治療,CSWS的主要治療除補(bǔ)鈉，與SIADH限制水?dāng)z入治療

8、的不同之處是加強(qiáng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、糾正低血鈉與低血容量。,1、  補(bǔ)充液體，糾正低血容量  必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白，本組每天補(bǔ)液量可達(dá)4000～6000ml，糾正低血容量，維持正常的腦灌注，改善微循環(huán)，降低腦血管痙攣和腦梗塞的危險(xiǎn)性。補(bǔ)液須在監(jiān)測CVP下進(jìn)行，以及時(shí)掌握病人的血容量狀況，指導(dǎo)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液引起心力衰竭的發(fā)生。,2、補(bǔ)鈉  ：CSWS的主要處理方法是補(bǔ)充血容量及持續(xù)輸入鈉鹽，使病人出

9、現(xiàn)正鈉平衡。 損失鈉量(mmol/L)=(血清鈉正常值143－血清鈉測得值)/體重/0.6(女性為0.5)，再按17mmo1 Na+相當(dāng)于1g NaCl，根據(jù)血清鈉缺失量，先給予一半，再加每天生理需要量4.5g NaCl。,中樞性低鈉血癥的護(hù)理,1.密切觀察病情變化 （典型表現(xiàn)是治療過程中出現(xiàn)精神異常和意識狀態(tài)改變）2.監(jiān)測血和尿的生化變化 ( 臨床最早出現(xiàn)是外傷后3天出現(xiàn)，測尿鈉、尿滲透壓、尿比重變化),3