質(zhì)量風(fēng)險管理--王彥忠

1、質(zhì)量風(fēng)險管理 王彥忠 022-24700975,培訓(xùn)內(nèi)容簡介：,為什么需要進行風(fēng)險管理？風(fēng)險的定義；風(fēng)險管理流程的介紹；案例分析。,為什么要進行風(fēng)險管理？,第四節(jié)　質(zhì)量風(fēng)險管理　　第十三條　質(zhì)量風(fēng)險管理是在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險進行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。　　第十四條　應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識及經(jīng)驗

2、對質(zhì)量風(fēng)險進行評估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量?！　〉谑鍡l　質(zhì)量風(fēng)險管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險的級別相適應(yīng),為什么要進行風(fēng)險管理？,如果一個制藥企業(yè)能夠及時準確的識別風(fēng)險并加以有效的管理，可以有效的避免生產(chǎn)的中斷、偏差的發(fā)生、法規(guī)不符合性、對患者造成不良影響、財務(wù)損失、工作中到處“救火”等一系列日常質(zhì)量管理中經(jīng)常遇見的問題，并且風(fēng)險管理能夠?qū)椖康墓芾怼⒆兏刂?、驗證、資源的合理分配、藥品的研發(fā)、確定穩(wěn)定的生產(chǎn)工

3、藝、識別關(guān)鍵工藝參數(shù)、決策者進行正確的決策等提供有益的幫助，這也是無論生產(chǎn)企業(yè)還是藥品監(jiān)管部門等越來越重視風(fēng)險管理的原因。,為什么要進行風(fēng)險管理？,通常，風(fēng)險被定義為危害出現(xiàn)的可能性和危害嚴重性的結(jié)合。盡管在制藥行業(yè)的許多關(guān)鍵領(lǐng)域中“質(zhì)量源于設(shè)計（QbD）”被認為是保證產(chǎn)品質(zhì)量符合使用要求的關(guān)鍵因素，但是在產(chǎn)品生命周期中的特定領(lǐng)域和關(guān)鍵過程的設(shè)計中，使用質(zhì)量風(fēng)險管理（QRM）方法能夠促使我們主動的確認并控制研發(fā)和生產(chǎn)過程中潛在的質(zhì)量問題

4、，進一步保證和加強產(chǎn)品和工藝的質(zhì)量，進而避免產(chǎn)品的報廢或影響患者的用藥安全。,為什么要進行風(fēng)險管理？,對可能發(fā)生的失敗有更好的計劃和對策 對生產(chǎn)過程中有更多的了解識別出對關(guān)鍵生產(chǎn)過程參數(shù)幫助管理者進行戰(zhàn)略決策決策的正確性方法的正確性幫助管理者工作的計劃性在充分認識風(fēng)險的基礎(chǔ)上進行有效的計劃實現(xiàn)合理的資源分配保證實施,為什么要進行風(fēng)險管理？,ICH Q8 藥品研發(fā)ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理ICH Q10 藥品

5、質(zhì)量系統(tǒng),為什么要進行風(fēng)險管理？,ICH Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系,Base: J. Ramsbotham, Solvay Pharm. NL / EFPIA,,來自制造現(xiàn)場的風(fēng)險,產(chǎn)品/過程風(fēng)險,,,,高,低,高,低,,,,,,Q10 制藥質(zhì)量體系,Q8 藥物研發(fā),用Q9質(zhì)量風(fēng)險管理原則,什么是ICH Q9?,為什么要進行風(fēng)險管理？,GMP理念發(fā)展進程,風(fēng)險的定義,“風(fēng)險”是指危害發(fā)生的可能性和嚴重性的組合，企業(yè)風(fēng)險管理的目的是按

6、照一個完整有效的風(fēng)險管理流程，使風(fēng)險發(fā)生的可能和危害降低到可接受程度或者提高風(fēng)險發(fā)生的可預(yù)測性。,GMP對風(fēng)險管理的要求,強調(diào)風(fēng)險管理理念；建立風(fēng)險管理系統(tǒng)；風(fēng)險管理的基本原則：風(fēng)險管理的最終目的是保護患者；風(fēng)險管理的方法、措施、形式和文件與產(chǎn)品存在的風(fēng)險要相適應(yīng)。,風(fēng)險管理的流程,風(fēng)險管理的流程,風(fēng)險確認：關(guān)注于將會出現(xiàn)的問題是什么？風(fēng)險分析：關(guān)注于問題發(fā)生的可能性有多大？問題發(fā)生的后果是什么？風(fēng)險評價：是

7、指根據(jù)預(yù)先確定的風(fēng)險標(biāo)準對已經(jīng)確認并分析的風(fēng)險進行評價，即確定風(fēng)險的高低。,風(fēng)險的計算,風(fēng)險的評價－嚴重性,首先對問題的嚴重性進行評估，例如：可以對所有的問題進行分類，對每類問題制定1-5分的打分標(biāo)準，分數(shù)越高問題越嚴重。通常問題類別包括：審計缺陷類、產(chǎn)品質(zhì)量類、產(chǎn)品供應(yīng)類、客戶滿意度類、項目管理類和車間與公用設(shè)施類等類別。以下舉例說明幾類可以參考的打分標(biāo)準：,風(fēng)險的評價－嚴重性,產(chǎn)品質(zhì)量類：,風(fēng)險的評價－嚴重性,審計缺陷類

8、：,風(fēng)險的評價－嚴重性,客戶滿意度類：,風(fēng)險的評價－可能性,其次對發(fā)生的可能性進行評估，例如：可以將發(fā)生的概率分成五個級別，對應(yīng)1-5分，分數(shù)越高說明發(fā)生的可能性越大。可以參考的打分標(biāo)準為：,風(fēng)險的評價－可識別/預(yù)測性,再次對發(fā)生的可識別/預(yù)測性進行評估，例如：可以將發(fā)生的可識別/預(yù)測性分成五個級別，對應(yīng)1-5分，分數(shù)越高說明越難識別?？梢詤⒖嫉拇蚍謽?biāo)準為：,風(fēng)險的評價－注意事項,在整個風(fēng)險評估過程中，風(fēng)險分析是最重要的環(huán)節(jié)，需要相當(dāng)有

9、經(jīng)驗的技術(shù)人員以及質(zhì)量相關(guān)人員共同完成。如果風(fēng)險分析過程中，由于人員的專業(yè)技術(shù)或者對打分標(biāo)準的理解出現(xiàn)差錯，有可能會造成本來風(fēng)險很高的因素被誤評為低分值的風(fēng)險，進而對其忽略，會造成產(chǎn)品的質(zhì)量缺陷，甚至?xí)绊懟颊叩挠盟幇踩换蛘弑緛砗艿偷娘L(fēng)險被誤評為高風(fēng)險，造成不必要的資源浪費。因此在風(fēng)險分析過程中，需要組織者甄選正確的團隊成員，確保所有相關(guān)部門都參與評估及所有參與風(fēng)險分析的人員理解風(fēng)險的評估過程。,風(fēng)險的評價－風(fēng)險等級的定量描述,通常，

10、如果可能性和嚴重性的乘積為1－4為低風(fēng)險（綠色區(qū)域），乘積為5-9中等風(fēng)險（黃色區(qū)域），乘積為10-25為高風(fēng)險（紅色區(qū)域）。,風(fēng)險管理的流程,風(fēng)險降低主要是回答：可以采取什么樣的措施來降低、控制或消除風(fēng)險？ 在控制已經(jīng)確認的風(fēng)險時是否會產(chǎn)生新的風(fēng)險？,風(fēng)險控制－風(fēng)險降低的措施,風(fēng)險降低主要致力于：消除風(fēng)險發(fā)生的根本原因；風(fēng)險結(jié)果最小化； 減少發(fā)生的可能性；可以使用根本原因分析來減少風(fēng)險的可能性和/或結(jié)果，根本原因

11、分析工具包括:5個為什么；魚骨圖分析（fishbone, 也稱魚刺圖）。,風(fēng)險控制－降低風(fēng)險行動計劃的制定,對于所有已經(jīng)確定風(fēng)險消減行動計劃的執(zhí)行，必須按照糾正預(yù)防行動管理方法進行，即：為每個行動設(shè)定明確的行動方案、負責(zé)人、完成日期、完成情況，有專人定期對行動完成情況進行追蹤，以確保所有的風(fēng)險消減行動計劃按時高品質(zhì)的完成。如果預(yù)定的風(fēng)險消減行動計劃需要延期，需要進行正式的批準，并對延期的風(fēng)險進行評估。以評估延期對風(fēng)險是否有影響，是否

12、會增加風(fēng)險的危害性或者發(fā)生的可能性等。,風(fēng)險管理的流程,風(fēng)險接受主要是回答： 在利益、風(fēng)險和資源間合適的平衡點是什么？ 風(fēng)險是否在可以被接受的水平上？,風(fēng)險管理的流程,風(fēng)險信息的交流 在風(fēng)險管理程序?qū)嵤┑母鱾€階段，決策者和相關(guān)部門應(yīng)該對整改的進度和管理方面的信息進行溝通和共享，即進行風(fēng)險交流。通過風(fēng)險交流，能夠促進風(fēng)險管理的實施，使各方掌握更全面的信息從而調(diào)整或改進整改措施及其效果。應(yīng)溝通的信息包括：風(fēng)險的

13、性質(zhì)、發(fā)生的可能性、嚴重程度、可接受性、控制和糾正預(yù)防措施、可識別/預(yù)測性等。,風(fēng)險管理的流程,風(fēng)險回顧 在整個風(fēng)險管理流程的最后階段，應(yīng)該對風(fēng)險管理的結(jié)果進行審核。風(fēng)險管理是一個持續(xù)性的質(zhì)量管理過程，應(yīng)當(dāng)建立定期回顧檢查的機制，回顧頻率應(yīng)基于相應(yīng)的風(fēng)險水平確定。,風(fēng)險管理的流程,風(fēng)險管理的接受標(biāo)準：正確的識別了企業(yè)所有的風(fēng)險；對于高風(fēng)險分析出了根本原因；有具體的消減風(fēng)險解決方案；已確定補救、糾正和預(yù)防行動計劃；行動

14、計劃有效;行動有負責(zé)人和目標(biāo)完成日期；按計劃進行/完成預(yù)定的行動。,風(fēng)險管理常用工具,流程圖；過程圖；檢查表；失敗模式和影響分析（失敗模式、影響及危害性分析）；故障樹形圖分析；危害分析和關(guān)鍵控制點；基礎(chǔ)危害分析；輔助統(tǒng)計工具；因果關(guān)系圖（魚骨圖）。,Failure Mode Effect Analysis失敗模式分析,風(fēng)險管理工具之一,FMEA簡介,人們在工作生活中，經(jīng)常會遇到這種情況： 一個簡單的細節(jié)事先沒

15、有想到，而導(dǎo)致事情最終失敗，后悔不已； 或做一個復(fù)雜的項目時，有很多事情要做，沒有很好的排列優(yōu)先順序，導(dǎo)致事倍功半。 這里，向大家介紹一個有效的工具---失敗模式分析。它是一個用來確認和評估某一過程（生產(chǎn)工藝或產(chǎn)品生產(chǎn)過程）潛在失敗的分析工具。,FMEA適用范圍和目的,該工具適用于： 保證順利進行的重大變更； 新方法/工藝的實施。例如：工廠某車間的整體技術(shù)、布局改造、環(huán)境改造等。它使你確定某一過程或系統(tǒng)的變化過程中：

16、 哪里會出錯； 這些錯會有哪些影響； 這些影響是否重要； 采取哪些行動來保證不會出錯。,何時使用FMEA ？,FMEA 用來加速改進/變更或加強過程可靠性的行動。FMEA從顧客的角度將現(xiàn)狀中的弱點顯現(xiàn)出來，并將變更行動按優(yōu)先次序排列。使用該工具需要問兩個基本的問題： 工藝/系統(tǒng)或變化過程中哪些步驟會失?。?如果某些步驟失敗，其失敗的原因？,FMEA表格,,FMEA的分析過程,1. 確定研究對象，例如： 變更

17、相關(guān)的過程/產(chǎn)品/問題區(qū)域/系統(tǒng)。2. 采用腦力激蕩/經(jīng)驗/數(shù)據(jù)/魚骨圖等方法列出可能的失 敗步驟或原因。3. 評估(打分)： 失敗的嚴重性， 失敗發(fā)生的可能性， 失敗的可識別性。,FMEA的分析過程,4. 算出風(fēng)險指數(shù)： RPN=嚴重性X發(fā)生的可能性X可識別性5. 按照乘積得分排序。6. 制定行動計劃來降低風(fēng)險。7. 確定每項行動的責(zé)任人并且追蹤效果。,失敗的嚴重性打分標(biāo)準,差5 違法或

18、傷害顧客或員工。 4 客戶不能使用該產(chǎn)品或服務(wù)。 3 顧客不滿意可能導(dǎo)致投訴。2 績效略降。好1 不被注意；不影響或輕微影響績效。,,失敗發(fā)生可能性打分標(biāo)準,打分 時間段 可能性 差5每天一次/或大于一次 >30% 4 每周一次 <30%

19、3 每月一次 <1%2 每年一次或幾次 <6/100000 好1 幾年一次 <6/百萬,,發(fā)現(xiàn)可能性打分標(biāo)準,差5 不能發(fā)現(xiàn)或偶然能發(fā)現(xiàn) 4 使用系統(tǒng)方法進行取樣檢測。 3 手工檢驗并有防錯修正。 2 使用SPC或其他系統(tǒng)監(jiān)控整個過程。 好1 自動全檢或缺陷明顯且不會影響顧客。FMEA

20、舉例,,風(fēng)險管理工具之二,故障樹形圖分析------壓片機驗證中需要注意的問題和思考方法,風(fēng)險管理工具之三,風(fēng)險管理工具之三,風(fēng)險管理工具之四：,通常，設(shè)備的關(guān)鍵部件是確認和驗證關(guān)注的重點。因此所有的設(shè)備都要按照系統(tǒng)影響評估，確定設(shè)備的關(guān)鍵部件。所謂關(guān)鍵部件是指當(dāng)該部件出現(xiàn)故障時會直接影響產(chǎn)品的質(zhì)量、設(shè)備的生產(chǎn)能力和運行安全等的設(shè)備性能。 因此如何確認設(shè)備的關(guān)鍵部件是進行設(shè)備確認和驗證的基礎(chǔ)。 通常，我們可以采用影響評

21、估來確認設(shè)備的關(guān)鍵部件。,設(shè)備影響評估：,首先將待評估的設(shè)備按照流程圖分為：“直接影響的設(shè)備” “間接影響的設(shè)備” “無影響的設(shè)備”。,直接影響的設(shè)備：,滿足以下任何條件的設(shè)備稱為“直接影響的設(shè)備”：制造設(shè)備：直接接觸產(chǎn)品的設(shè)備例如，裝囊機；提供賦形劑或產(chǎn)出一種組分或溶液的設(shè)備例如，純水系統(tǒng)；用于清潔或消毒的設(shè)備例如，清潔蒸汽、在線清潔系統(tǒng)；保護產(chǎn)品狀態(tài)的設(shè)備（例如：防止降解，或防止污染）例如：氮氣、溫度/相對濕度控制

22、器、真空轉(zhuǎn)移系統(tǒng)；,直接影響的設(shè)備：,用于生成接受或報廢產(chǎn)品數(shù)據(jù)的設(shè)備，例如：電子批記錄系統(tǒng)、記錄CPP的稱重系統(tǒng)；可能影響產(chǎn)品質(zhì)量的工藝控制設(shè)備，例如GLATT PLC。包裝設(shè)備：用于與初包裝和與法規(guī)相關(guān)的包裝設(shè)備/系統(tǒng)；與產(chǎn)品直接接觸的包裝設(shè)備例如，包裝模具；用于貼標(biāo)簽和標(biāo)簽檢查的包裝設(shè)備例如，標(biāo)簽機、條碼讀碼器； 在線測試關(guān)鍵質(zhì)量屬性或關(guān)鍵工藝參數(shù)的包裝設(shè)備/系統(tǒng)例如，檢重稱。,直接影響的設(shè)備：,設(shè)施設(shè)備：用于支持

23、cGMP活動的設(shè)施；與產(chǎn)品或內(nèi)包裝接觸的設(shè)施；用于維持產(chǎn)品質(zhì)量環(huán)境的設(shè)施；用于設(shè)備最終清潔的設(shè)施；設(shè)施和其直接輸出用于滅菌或清潔；設(shè)施的操作或控制對關(guān)鍵質(zhì)量屬性或關(guān)鍵工藝參數(shù)有直接影響。,無影響的設(shè)備： 對產(chǎn)品質(zhì)量沒有任何影響的設(shè)備稱為“無影響的設(shè)備”，例如：電話、電梯、火警系統(tǒng)、灑水系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、廢品罐等。間接影響的設(shè)備： 除了以上“直接影響的設(shè)備”和“無影響的設(shè)備外的設(shè)備”。例如：冷卻水系統(tǒng)、真空轉(zhuǎn)移