pte的診斷與治療i

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療,,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）,,流行病學(xué)情況,發(fā)病率美國：DV

2、T 1‰，PTE 0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù) > 10萬英國：住院PTE 6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位,,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況漏診率67％ 假陽性率63％ 正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別

3、為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。,肺栓塞流行病學(xué)特點,“三多一少” 多發(fā)性多不規(guī)范治療多學(xué)科性少診斷,靜脈血栓形成的危險因素,靜脈血栓形成三要素： （1）血液淤滯 （2）血液高凝 （3）內(nèi)膜損傷。 但也有6%找不到易患因素。,,靜脈血栓形成的危險因素,原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性年齡與性別：

4、隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無癥狀性則達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。,靜脈血栓形成的危險因素,創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖。某些疾?。耗z元?。ò兹?、 SLE）、血液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。?yīng)加強預(yù)防和及時識別DVT和PTE的意識,

5、病理與病理生理,PTE的血栓來源下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路 2.79%右心室 3.15%多徑路 8%左右,,病理與病理生理,栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成,PTE的病理轉(zhuǎn)歸,血栓溶解 8-180天機化 關(guān)

6、于慢性栓塞性肺動脈高壓再通復(fù)加血栓形成肺梗死 出血性肺不張,肺栓塞的轉(zhuǎn)歸,肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果 在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓

7、子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。,癥狀 ——非特異性，務(wù)需提高警惕,呼吸困難 （84%～90%）以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛,暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成?？┭?1%-30%）休克煩躁不安、驚恐其他，

8、深靜脈血栓表現(xiàn)等,體征,呼吸 / 肺部體征 呼吸頻率增加 紫紺細(xì)濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實變 / 肺不張征,心血管體征,心動過速 右心擴大征 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大 /

9、 下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征,下肢靜脈,75%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標(biāo)志（marker）。 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。 水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱

10、性水腫，兩下肢周徑相差1.0 cm 即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。,臨床表現(xiàn),肺栓塞及梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群,肺栓塞分型,輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動脈高壓型。,肺栓塞的臨床分型,大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度

11、≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱,,肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 ——腦中有“弦”需及時行輔助檢查確診,輔助檢查,動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動脈造影,,,,,,,

12、確診手段,動脈血氣分析,低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響肺血管床堵塞15～20% PaO2可50% <50mmHg,,一組43例CPA證實者14% PaO2≥85mmHg 尚有10%大塊肺栓塞 結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完

13、 全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95% P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。,心電圖,SⅠQⅢTⅢ征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化,非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V

14、1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X線平片,異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大,,超聲心動圖,排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。

15、主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。,超聲心動圖,右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張,,血漿D-二聚體,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)

16、陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。,,核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀,Biello’s評價標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查,,肺掃描與肺血

17、管造影的關(guān)系(PIOPED),掃描分類,肺動脈造影,例數(shù) 確診PE（陽性率）,高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正?；蚪咏?57 5 （9%）合計 755 251,,,,,

18、,是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題 通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌 注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。 對有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時間最好在急性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好處。,臨床常見假陽性情況,血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支氣管—肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴張等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。环窝茏枇υ黾樱ㄗ?/p>

19、心充血性心力衰竭）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）；肺切除術(shù)后；,螺旋CT、電子束CT,敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全,,肺動脈造影,敏感性98%，特異性95

20、-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,,更合理的安排不同檢查手段的次序 簡化診斷步驟 避免遺漏關(guān)鍵檢查項目 縮短確診所需要的時間 減少有創(chuàng)性檢查所可能帶來的并發(fā)癥 降低醫(yī)療費用 達(dá)到提高診斷效率，降低誤診漏診率的目的 最終改善患者預(yù)后,合理P

21、TE診斷策略的目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟： 臨床疑似診斷（疑診） 確定診斷（確診） 致病因素的診斷（求因）特點： 科學(xué)評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值 各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序 思維框架簡單明了，可操作性和實用性強 適用范圍廣 ——比較適合國內(nèi)情況的診斷策略,根據(jù)臨床情

22、況疑診PTE 存在危險因素，特別是并存多個危險因素 有臨床癥狀、體征 不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克 伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛 行心電圖、Ｘ線胸片、動脈血氣分析等基本檢查 盡快常規(guī)行D－二聚體檢測（ELISA法） 超聲心動圖檢查 + 下肢靜脈超聲檢查

23、 迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行 提示診斷和排除其他疾病,對疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷 四項確診手段： - 核素肺通氣/灌注掃描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺動脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺動脈造影（MRP

24、A） - 肺動脈造影（PAA） 上述四項檢查均可同時進(jìn)行下腔靜脈系檢查 檢查措施的選擇 - 有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗和醫(yī)院的具體情況 - 必要時需要多種確診措施的相互結(jié)合 - 針對不同檢查措施的敏感性與特異性 -

25、各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實,尋找PTE的成因和危險因素 成因 超聲檢查、核素或X線靜脈造影等 ——積極明確是否并存DVT VTE危險因素 進(jìn)行臨床評估并安排相關(guān)檢查 盡可能發(fā)現(xiàn)危險因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施

26、 ——危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,綜上所述，歸納PTE診斷策略與步驟 根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診） 危險因素、臨床 ECG、X線胸片、ABG D-Dimer檢測（ELISA） 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查（確診） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺

27、動脈造影 尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）,肺血栓栓塞癥的治療,治療方法,一般處理呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療介入治療手術(shù)治療,一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺 液體負(fù)荷療法,抗凝

28、治療的目的,阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通過機體內(nèi)源纖溶作用使已存在的血栓縮小或溶解,抗凝治療的意義,迅速改善消除PTE癥狀降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費用較低,臨床常用抗凝藥,低分子肝素 普通肝素 華法林,抗凝治療適應(yīng)證,不伴血流動力學(xué)障礙及右心功能不全的非 大面積急性PTE非近端肢體DVT臨床高度懷疑PTE肺栓塞溶栓后的抗凝治療,抗凝治療禁忌證,活動性內(nèi)臟出血

29、凝血機制障礙血小板減少癥（<100×109/L）嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全肝素過敏,抗凝治療方案,開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；整個療程一直使用皮下注射低分子肝素。,普通肝素使用方法,持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/kg（或3000~5000u靜推）繼之以18u/kg/h泵入；間歇靜脈滴

30、注：5000u, q4h; 或7500u，q6h靜脈滴注；間歇皮下注射：一般先靜注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射,肝素的調(diào)節(jié)方法,APTT時間 劑量調(diào)整 其他措施 APTT間隔（S） （u/kg/h） （h）<35(<1.2倍N) +4

31、 加沖擊量80u/kg 635~45(1.2~1.5倍N) +2 加沖擊量40u/kg 646~70(<1.5~2.3倍N) 0 0 671~90(2.3~3.0倍N) -2 0 6<90(<3倍

32、N) -3 停藥1小時 6注：N代表正常值 80u/kg的負(fù)荷量 ，18U/kg/h的維持量,,,,普通肝素用藥原則,快速、足量和個體化，大多數(shù)患者的足夠肝素抗凝量為1000~2000u/h使最初24h內(nèi)的APTT延長至正常值的1.5 ~2.5倍，維持5~7天后過渡到口服抗凝藥復(fù)發(fā)性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝療程應(yīng)7~10天甚

33、至延長到21天或更長,LMWH特點,抗Xa因子的作用強于抗Ⅱa因子藥物吸收完全、生物利用度高（>90%）、 T1/2較長，較少發(fā)生血小板減少 皮下注射、一般不需監(jiān)測凝血指標(biāo)各種LMWH的抗Xa：Ⅱa比值不同，推薦劑量各不相同各種LMWH不等效，抗凝治療不能互換,UFH與LMWHs比較,普通肝素 低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu) 多糖鏈混合物 短多糖鏈分子量 5000－

34、30000D 4000－6500D半衰期 0.5－1小時 2－4小時結(jié)合率 與血漿蛋白，內(nèi)皮 結(jié)合率低，生物利 細(xì)胞結(jié)合，減弱抗 用率高，劑量效應(yīng) 凝活性 預(yù)測性佳干擾血小板 較為明顯 較不明顯毛細(xì)血管功能出血傾向 較大

35、 較小APTT監(jiān)測 需要 不需要使用方法劑量 靜脈、調(diào)節(jié)劑量 皮下，固定劑量,,,,維生素K拮抗劑,用UFH/LMWH 3~7天后或達(dá)到治療性APTT水平后應(yīng)口服維生素K拮抗劑作為長期抗凝維持治療，防止血栓形成及復(fù)發(fā)。維生素 K拮抗劑起效慢，對已活化的凝血因子無效，不適用于血栓形成的急性期 。,常用維生素K拮抗劑使用方法,華法林：首劑3~

36、5mg 口服，維持量1.5-3.0mg /日新抗凝片：第一天2~4mg，維持量1~2mg/日雙香豆素或新雙香豆素：第一天200mg，第二天100mg，維持量25~75mg/日,口服抗凝劑的特點,口服5天后效果最明顯，應(yīng)在使用肝素稍后（第1－3天）開始給藥并與肝素合用4~5天，避免沖擊劑量。調(diào)節(jié)劑量使INR達(dá)2.0~3.0（抗磷脂綜合征INR2.5~3.5），連續(xù)兩天達(dá)2.0~3.0后可停用肝素。不可單獨使用作為抗凝治療的開始,口

37、服抗凝藥的監(jiān)測,凝血酶原時間（PT): 是外源性凝血功能的綜合檢查，正常11~13秒，超過正常對照值3秒為延長。當(dāng)PT比例 （PTR） 達(dá)到2.0~3.0時，為華法林治療的理想比值INR—國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是評價口服抗凝藥的最佳表示方法 INR=PTRISIISI－組織凝血活酶試劑的國際敏感指數(shù),INR在達(dá)到治療水平2周內(nèi)每周測2-3次，待病情穩(wěn)定后每周一次，若長期治療可每4周一次，INR高于3.0無助于提高療效而使出血增加,口服抗凝

38、劑的療程,臨時性危險因素：危險因素去除后繼續(xù)抗凝3個月初次發(fā)病且找不到明確危險因素：治療6個月以上；復(fù)發(fā)病例/危險因素不能去除的病例：應(yīng)更長期甚至終生抗凝，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征、復(fù)發(fā)性VTE、放置下腔靜脈濾器等。,影響抗凝治療的因素,許多因素如食物、藥物、肝功能等影響華法林的代謝作用，增加或減少其它藥物的劑量時應(yīng)復(fù)查INR廣譜抗菌素的使用或停用都可能導(dǎo)致胃腸菌群改變，影響胃腸道對維生素K的吸收，從而影響到凝血功

39、能,影響華法林作用的藥物,加強作用乙胺碘呋酮 奎尼丁廣譜抗生素 苯妥英鈉洛法他汀 水楊酸流感疫苗 保泰松別嘌呤醇 氯貝特水合氯醛 甲硝唑 奧美拉唑 甲狀腺素 撲熱息痛 西咪替丁,抑制作用巴比妥類 利福平口服避孕藥 曲唑酮萘夫西林 消膽胺硫糖鋁

40、 利眠寧腎上腺皮質(zhì)激素,影響華法林作用的疾病,加強作用甲狀腺功能亢進(jìn) 老年 充血性心力衰竭 肝病 維生素K缺乏 發(fā)熱 膽道疾病 吸收不良 惡性腫瘤 營養(yǎng)不良,抑制作用維生素K攝入過多遺傳性華法林耐藥甲狀腺功能減低腎病綜合征,特殊情況的抗凝治療,妊娠與哺乳：在妊娠頭3個月、產(chǎn)前6周抗凝治療不用華法林，哺乳期可用華法林；育齡婦女用華法林期間注意避孕

41、圍手術(shù)期：肝素抗凝可在大手術(shù)后12-24小時開始，但不使用首劑負(fù)荷量，4小時后查APTT，如手術(shù)部位有出血應(yīng)推遲抗凝治療，術(shù)后肝素劑量應(yīng)比常規(guī)量小，密切觀察惡性腫瘤：肝素或低分子肝素預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的效果比華法林好,抗凝治療并發(fā)癥,出血 發(fā)生率約3%~7%，應(yīng)查血小板計數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強度及自身狀況有關(guān)肝素導(dǎo)致的血小板減低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgG抗體導(dǎo)致其他 皮膚壞死 、過敏反應(yīng)、骨

42、質(zhì)疏松,肝素過量處理,硫酸魚精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,實際使用時通常大約只需要半量,濃度10mg/ml,緩慢靜脈注射。5－15分鐘后化驗激活的凝血時間(ACT)、凝血酶時間(TT)或APTT來判斷效果。 補充新鮮冰凍血漿并不能終止肝素的抗凝作用。,低分子肝素過量處理,通常不會出現(xiàn)用藥過量情況。LMWH血漿半衰期約為6小時，只要停藥后凝血功能就能較快恢復(fù)。LMWH過量導(dǎo)致出血也可魚精蛋白中和。每0.6ml魚精蛋白可拮抗速

43、避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU),華法林過量處理,血漿半衰期約42小時，停藥2天后凝血功能可恢復(fù)。補充維生素K1(1－5mg,口服或靜注)能在24小時內(nèi)終止抗凝作用。緊急情況下,用新鮮冰凍血漿或濃縮凝血因子補充維生素K依賴性的凝血因子能迅速終止華法林的作用。,溶栓治療的目的,迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學(xué)改善機體氧合減少嚴(yán)重PTE患者的病

44、死率和復(fù)發(fā)率,溶栓藥物的藥理作用,使血漿纖溶酶原裂解為纖溶酶清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ纖溶產(chǎn)物增加，抑纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化,溶栓治療的適應(yīng)證,大面積PTE 次大面積PTE，無禁忌證可以進(jìn)行溶栓血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓,溶栓治療宜高度個體化溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)鑒于血栓的動態(tài)變化，對溶栓時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓,溶

45、栓治療的絕對禁忌癥,活動性內(nèi)出血近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血——對于危及生命的PTE， 上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證,溶栓治療的相對禁忌證,二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù),溶栓治療的相對禁忌證,難于控制的重度高血壓 （S>180mmHg，D>110mmHg）

46、近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計數(shù)低于100×109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等,常用溶栓藥物,尿激酶（UK）鏈激酶（SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）其他,美國FDA批準(zhǔn)的溶栓方案,SK 負(fù)荷量250 000 IU/30 min，繼以100 000 IU/h，持續(xù)24h靜脈滴注UK 負(fù)荷量4400 IU/kg/10 min，繼以4400 IU/kg/h，持續(xù)靜脈滴

47、注，12－24小時rtPA 100 mg/2h，持續(xù)靜脈滴注,ACCP溶栓治療方案,SK 負(fù)荷量250 000 IU，繼以 100 000 IU/h,24小時UK 負(fù)荷量4 400 IU/kg,繼以 2 200 IU/kg/h, 12小時rtPA 100 mg/2hReteplase 血栓溶解迅速，前景看好,我國《指南(草案)》溶栓方案,UK 12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注

48、 10 分鐘，后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2hSK 負(fù)荷量250000 IU，靜注30分鐘，隨后以 100000 IU/h持續(xù)靜滴24小時。rtPA 50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2小時,常用溶栓藥物比較,三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r間內(nèi)可獲相同的療效。2小時輸注rtPA與12或24小時輸

49、入UK和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rtPA分別為8.8%、10.2%和13.7%。顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rtPA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。,溶栓注意事項,使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素 對以rtPA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求注意監(jiān)測PT和/或APTT動態(tài)觀察臨床有無出血情況，評估溶栓療效,溶栓治療后的抗凝治療,溶栓完成后應(yīng)測AP

50、TT值，如<對照值2.0倍，開始應(yīng)用肝素或低分子肝素（不用負(fù)荷劑量）如仍大于2.0倍，則每2－4小時測一次APTT， 達(dá)到治療范圍再開始使用肝素使APTT維持在對照值的1.5－2.0倍,判斷溶栓療效的主要指標(biāo),癥狀（呼吸困難）好轉(zhuǎn)血流動力學(xué)（心率，血壓，脈壓）好轉(zhuǎn)機體氧合（動脈血氣分析）改善,溶栓治療并發(fā)癥,出血：平均為5%－7% 致死性出血約為1% 顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡

51、 腹膜后出血隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克 肺動脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫發(fā)熱、過敏反應(yīng)復(fù)栓DVT脫落,介入治療適應(yīng)證,肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在：溶栓和抗凝治療禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效缺乏手術(shù)條件,介入治療方法,導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)抽吸式取栓導(dǎo)管手動攪拌式碎栓導(dǎo)管機械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管肺動脈內(nèi)激光碎栓術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù),腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù),目的：阻止脫落的血栓上行，防止P

52、E發(fā)生。指征——待做進(jìn)一步評價近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE近端高危血栓溶栓治療前伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE行肺動脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例注意：放置濾器預(yù)防PE的初期好處，被復(fù)發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷。僅根據(jù)有持續(xù)DVT傾向，不是放置濾網(wǎng)的適應(yīng)癥。,手術(shù)治療適應(yīng)證,大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者有溶栓禁忌證經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效有施行手

53、術(shù)的條件,幾種特殊情況下PTE的處理,右心血栓：遷徙性栓塞（emboli in transit） 發(fā)生率波動在3%-23%之間 98%右心血栓同時存在有PTE 根據(jù)形態(tài)、病因和臨床表現(xiàn)類型，為A型和B型 A型血栓:細(xì)長，多見于右心房 隨心臟收縮運動而活動，常常進(jìn)入右心室 近期（≤8天）死亡率為44% B型血栓:起

54、源于右心室，血栓形態(tài)較小 呈圓形或橢圓形，多與右心室易栓傾向有關(guān) 充血性心衰、起搏器電極或心室內(nèi)異物等 A型右心血栓必須積極治療——溶栓治療 B型血栓患者預(yù)后較好——抗凝或溶栓,關(guān)于猝死病例的“盲溶”問題,低血壓、酸中毒或心臟驟停伴有右心衰竭院內(nèi)發(fā)生的心跳停止臨床高度懷疑大面積PTE —— 無其他原因可以解釋，應(yīng)疑及PTE可能 —— 立

55、即靜脈注射50mg負(fù)荷量 r-tPA非創(chuàng)傷性猝死中有10%因PTEECG電機械分離型心跳停止者中50%因PTE,心肺復(fù)蘇過程中的溶栓治療,通過機械擠壓作用促進(jìn)血栓的破碎院外發(fā)生的心跳驟停，常規(guī)心肺復(fù)蘇15分鐘后 立即給予50mg rt-PA和5000U肝素 30min內(nèi)無自主循環(huán)，追加同等劑量的rt-PA和肝素其他可以選擇的方案: 尿激酶（UK）1000,000-3000,000 U 靜脈注射

56、 鏈激酶，250,000 to 750,000 U 靜脈注射,幾點建議,PTE癥狀、體征均不具有特異性 要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 ——腦中有“弦”綜合應(yīng)用和分析的能力 在充分擁有臨床信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行影像學(xué)診斷 ----及時行輔助檢查確診制定達(dá)成一致意見的醫(yī)院草案 恰當(dāng)應(yīng)用各種檢查手段

57、 ----床旁超聲可以作為一線評價手段 CTPA作為可作為急診確診手段積極關(guān)注患者的預(yù)后評價,Case Record,女性，25歲既往體健，不吸煙，曾口服第二代避孕藥胸骨后疼痛伴呼吸困難3小時體征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分12導(dǎo)聯(lián)心電圖SⅠQⅢTⅢ征初步檢查后患者洗漱，突然摔倒，意識喪失,Case Record,血壓測不到心電圖：電機械分離常規(guī)心肺復(fù)蘇：

58、 胸外心臟按壓、腎上腺素等15分鐘心電不能恢復(fù) 何種原因？如何處理？,Case Record,繼續(xù)心肺復(fù)蘇，保持有效心搏急診心臟超聲檢查 右室顯著擴張 室間隔運動異常 左室腔顯著縮小 右室收縮無力下肢靜脈超聲檢查：右側(cè)股靜脈栓子阻塞