咳嗽診治的發(fā)展現(xiàn)狀

1、咳嗽診治的發(fā)展現(xiàn)狀,目 錄,概述流行病學(xué)咳嗽的生理意義咳嗽的危害咳嗽的分類急性咳嗽病因分類普通感冒急性支氣管炎慢性咳嗽病因分類診斷方法疾病各論總結(jié),概 述,流行病學(xué)咳嗽的生理意義咳嗽的危害咳嗽的分類,流行病學(xué),咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。每個人都有過咳嗽的體驗。呼吸?？凭驮\患者中，95%的患者因咳嗽來診。普通內(nèi)科就診的患者中，50%具有咳嗽癥狀。幾乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影響到呼吸

2、系的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽能夠占到呼吸科門診量的10％－38％美國不吸煙人群中慢性咳嗽發(fā)病者達(dá)14%－23%。,患者比例（％）,圖1 美國1998年門診就醫(yī)癥狀分布,n=75,412,000,在美國僅1998年就有210萬人因咳嗽而就醫(yī)！每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛，排名第二。與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費用 每年> 10億美元。,咳嗽——患者就醫(yī)的第一癥狀,Anita LS,et al.Adwance Data, 2

3、000, 27:317,咳嗽的生理意義,咳嗽是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制協(xié)助機(jī)體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律,,咳嗽的危害,心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥,300mmHg以上的胸內(nèi)壓,高達(dá)280m/s或500里/小時（85％聲速）的氣流速率,收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時為7

4、5mmHg）,能量可達(dá)1-25焦耳,,,,,,劇烈咳嗽,,,,,咳嗽導(dǎo)致多種并發(fā)癥,患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)！,咳嗽的分類,咳嗽分急性和慢性兩類，二者不能截然區(qū)分： 急性：咳嗽持續(xù)<3周 慢性：咳嗽至少持續(xù)3-8周,急性咳嗽,病因分類普通感冒急性支氣管炎,病因分類,普通感冒——咳嗽的最常見病因,流行病學(xué)和病因?qū)W,成人每年平均患2～4次感冒大部分兒童則每年可患3～6次約10％左右反復(fù)呼吸道感染的患兒每年患病可達(dá)8

5、次以上感冒90％以上由各種病毒引起，其中主要為鼻病毒、冠狀病毒，占60％,癥 狀,咳嗽、鼻部分泌物增加是特征性癥狀非特異性，個體差異很大 病情發(fā)展，可出現(xiàn)聲音嘶啞，咳嗽加重或少量粘液痰癥狀較重者有全身不適，周身酸痛、頭痛、乏力、食欲減退等,科 學(xué) 治 療,對癥治療是首位 包括休息、供應(yīng)充足水分、減輕卡他癥狀等 目前常用的抗感冒西藥有六大類 抗病毒藥物

6、 鎮(zhèn)咳藥 抗組胺藥物 擬腎上腺素藥 解熱鎮(zhèn)痛藥 抗生素,抗感冒西藥（一）,抗病毒藥物：因為只有在病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞前應(yīng)用才有效，所以目前療效有限。鎮(zhèn)咳藥：氫溴酸右美沙芬、可待因等，直接作用于延髓咳嗽中樞，快速有效。抗組胺藥物：降低鼻粘膜血管通透性，減少粘膜腺體分泌，從而減輕噴嚏、流涕等癥。可導(dǎo)致嗜睡等不良反應(yīng)。,抗感冒西藥（二）,擬腎上

7、腺素藥物： 收縮呼吸道血管，解除支氣管充血 消除鼻塞、流涕、噴嚏等癥 麻黃堿類、苯丙醇胺因嚴(yán)重不良反應(yīng)被禁用解熱鎮(zhèn)痛藥： 用于緩解發(fā)熱、頭痛、肌肉痛等癥 常見不良反應(yīng)有胃腸道刺激、出汗過多虛 脫、血液系統(tǒng)損害等。,抗感冒西藥（三）,

8、抗生素： 有關(guān)隨機(jī)雙盲對照研究證實：,抗生素不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸也不能有效預(yù)防細(xì)菌并發(fā)癥,適應(yīng)證：伴有慢性疾病的老年人，或嬰幼兒癥狀持續(xù)不愈或咽炎扁桃體炎明顯，體溫和白細(xì)胞增高。,急性支氣管炎——咳嗽性疾病,概 述,大多由各種病毒感染引起咳嗽是最常見的臨床癥狀85％的病人感染后2天開始咳嗽大多數(shù)病人2周內(nèi)停止咳嗽,治療重點——鎮(zhèn)咳和祛痰,鎮(zhèn)咳治療：對68％－98％的患者有效

9、 常用藥物有 右美沙芬、氫化可待因等。祛痰治療：鼓勵患者咳嗽排痰 應(yīng)用祛痰藥物，如高張生理鹽水噴霧劑、 特布他林等。,其他治療,支氣管擴(kuò)張藥： 近年有應(yīng)用β-激動劑的研究報道，顯示病人1周內(nèi)咳嗽程度減輕?？股兀?對單純性急性支氣管炎，不建議常規(guī)應(yīng)用抗生素,抗

10、生素的有效性研究結(jié)果顯示無效或僅有少許療效抗生素可產(chǎn)生不良反應(yīng)抗生素耐藥問題日益受到關(guān)注,慢性咳嗽,病因分類診斷方法疾病各論,病因分類,--Irwin et al: Chest 1998;114:133S; Irwin et al: ARRD 1990; 141:640; Irwin et al: ARRD 1981; 123:413; Pratter et al: Ann Int Med 1993; 119:977

11、,1歲以上的兒童以及所有年級的成年人, PNDs、哮喘和 GERD 是慢性咳嗽最常見的發(fā)病原因。,1.常見病因,解剖路徑診斷方法——五個組成部分,解剖路徑診斷方法——五個組成部分,解剖路徑診斷方法的評價,病史和體格檢查： 特異性診斷價值有限。 可為進(jìn)一步診治提供有價值的線索，如：,有液體從后鼻孔流入喉部，需經(jīng)常清喉，咽部檢查鵝卵石樣，有粘液附著,夜間咳嗽，運動時或運動后，冷空氣、氣霧等加重咳嗽,咳嗽伴燒心和/或酸反流,應(yīng)用AC

12、EI或其他藥物,前述情況均無,,PNDs,變異性哮喘,GERD,藥物相關(guān)性咳嗽,無癥狀的PNDs、GERD、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎,,,,,解剖路徑診斷方法的評價,各種檢查方法的評價：,注：MIC＝乙酰甲膽堿激發(fā)試驗； BaE＝食管鋇餐造影,慢性咳嗽,,HXPE,,ACEI,停用ACEI,,,咳嗽消退,仍有咳嗽,胸片檢查,,,,,,正常,異常,,避免刺激因素,,,咳嗽消退,仍有咳嗽,,檢查有無最常見的三種原因單獨或合并存在：1.PN

13、DS 2.哮喘 3.GERD,,痰細(xì)胞學(xué)檢查，HRCT掃描，BaE，支氣管鏡，心血管檢查,根據(jù)相應(yīng)臨床狀況,,相應(yīng)治療,,,咳嗽消退,仍有咳嗽,,,異常與咳嗽無關(guān),后續(xù),,慢性咳嗽診療流程：,,,檢查有無最常見的三種原因單獨或合并存在：1。PNDS 2.哮喘 3。GERD,,咳嗽消退,,仍有咳嗽,考慮感染后咳嗽,,尋找非常見原因,,痰檢，HRCT掃描，BaE，支氣管鏡，心血管檢查,,,咳嗽消退,仍有咳嗽,重新評價治療是否充分而后考慮

14、習(xí)慣性或心因性咳嗽,注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 BaE：食管鋇餐攝影 。HRCT：高分辨率計算機(jī)斷層攝影 。HX：病史 。PE：體征。,Chest 1998; 114:168,診斷性治療,慢性咳嗽的最終診斷，需依靠特異性治療使咳嗽消失確定。有一種以上病因時應(yīng)注意增加相應(yīng)的特異性治療。懷疑PNDS、哮喘、GERD為慢性咳嗽病因，但支氣管激發(fā)試驗和食管24小時PH監(jiān)測不可行時，應(yīng)考慮經(jīng)驗治療，尤其是對于非吸煙、未服用ACEI

15、、胸片正?；颊?。PNDS和哮喘患者通常于1周內(nèi)，GERD于1-3個月內(nèi)對經(jīng)驗治療出現(xiàn)反應(yīng)。,評價診斷性治療療效時的注意點,a. 咳嗽可能有一種以上的誘因b. 部分有效的治療在加用其他治療的同時應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用c. 哮喘患者吸入給藥可使咳嗽惡化d. H1受體拮抗劑療效不等，新型的非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物對非組胺介導(dǎo)的PNDS性咳嗽治療無效e. GERD誘導(dǎo)性咳嗽藥物治療需2-3個月方有癥狀改善，5-6個月咳嗽方能消失f. 對GERD誘導(dǎo)性咳

16、嗽，H2受體拮抗劑單獨治療常不能湊效g. 大多藥物治療對GERD誘導(dǎo)性咳嗽無效時，可于監(jiān)測24小時食管內(nèi)PH下給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)治療,疾病各論,一、鼻后滴流綜合征二、咳嗽變應(yīng)性哮喘三、反流性食管炎,鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome,PNDS）是指鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，慢性刺激粘膜，患者感覺不適。機(jī)制：鼻腔或鼻竇的分泌物滴流入咽喉下部刺激咽、喉部咳嗽感受器，導(dǎo)

17、致咳嗽。,一、鼻后滴流綜合征,概念：,鼻竇炎影像,診斷為PNDS的每位患者都應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查,現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎100%鼻竇炎患者影像學(xué)檢查異常,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991–997Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640–647,定義：咳嗽是唯一主癥的哮喘，稱之為咳嗽

18、變應(yīng)性哮喘（CVA）。有6.5％－56％的哮喘患者，咳嗽為唯一主訴咳嗽是發(fā)生于幾乎所有哮喘的常見癥狀,Managing cough as a defense mechanism and as a symptom chest 1998,114:149s,二、咳嗽變應(yīng)性哮喘,三、反流性食管炎（GERD）,Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med

19、Aust 1993; 36:58–61,胃食管反流,慢性咳嗽,反流物刺激呼吸道粘膜,,,咳嗽沖動,,,,食管、氣管支氣管迷走神經(jīng),延髓咳嗽中樞,效應(yīng)器官,,發(fā)病機(jī)制,主要癥狀——反流與咳嗽,75% GERD患者僅表現(xiàn)出咳嗽癥狀，無消化系統(tǒng)的癥狀。GERD微量反流吸入的患者常常有聲嘶、吞咽困難及咽痛。75％的患者除了慢性咳嗽癥狀外，無反流相關(guān)的消化系統(tǒng)癥狀，稱這種情況為隱蔽性GERD,Ing AJ, Ngu MC, Breslin A

20、B. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with astroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:160–167,診 斷,確診GERD是慢性咳嗽原因的唯一方法是通過針對性的治療，緩解咳嗽癥狀。24小時食管pH檢測是診斷GERD最敏感、最特異方法，尤其能夠確定反流與咳嗽的關(guān)系陽性預(yù)計值為89

21、%，陰性預(yù)計值為100%，90%慢性咳嗽的患者能夠確診。對于隱蔽性GERD其陽性預(yù)計值為89%，陰性與機(jī)制值為 100。,Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific ther

22、apy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640–647,五、咽部pH監(jiān)測,有人提議，于食管近端括約肌上2cm處檢測pH的變化，能準(zhǔn)確地確定是否存在異常的反流引起的咳嗽。大約70%有咳嗽等呼吸道癥狀的患者具有咽反流的存在。與食管反流不同，在正常人少見有咽反流的存在。咽部pH監(jiān)測的臨床意義，有待臨床的進(jìn)一步研究。,G A Fontana, M Pistolesi Thorax 2003;58:1092–109