宮腔鏡的現(xiàn)狀和展望2018

1、宮 腔 鏡 的現(xiàn) 狀 和 展 望,馮 纘 沖(上海市計劃生育科學研究所)施 永 鵬(上海市嘉定區(qū)婦科內(nèi)窺鏡診療中心),概 述,經(jīng)宮腔鏡直接檢視宮腔內(nèi)病變并進行手術(shù)治療的嘗試可追溯到百余年前開拓“原始宮腔鏡”時的同期歷史，但實用宮腔鏡檢查和手術(shù)的發(fā)展且為婦科醫(yī)師接受乃是近十年來努力的結(jié)果。,宮腔鏡分類,完成宮腔內(nèi)窺視和手術(shù)的宮腔器械設備類型品種繁多，各按其臨床需求和功能用途而潛心設計。,普遍使用的宮腔鏡種類,硬管型宮腔鏡

2、,宮腔電切鏡,直管型宮腔鏡前斜式：30°前視式： 0°(按鏡體視角分),彎管型宮腔鏡,,,,,,單極(電切)(電凝),,雙極,特殊用途宮腔鏡,,絨毛活檢鏡羊膜鏡胎兒鏡,,檢查鏡,,手術(shù)鏡,彎管型宮腔鏡,外徑6mm在鏡管前25mm處呈20～22 °彎曲配置有可移動性宮頸錐形塞融手術(shù)與檢查于一體設有宮腔內(nèi)液體回流系統(tǒng),目前少用的宮腔鏡種類,軟管型纖維宮腔鏡(可屈曲型宮腔鏡),軟管型纖維

3、宮腔鏡,輸卵管鏡(實驗、試用、研究階段),,,膨脹子宮的方法,膨?qū)m原則采用有效的最低膨?qū)m壓力盡量縮短操作時間,膨?qū)m介質(zhì),氣體：﹡CO2 、N2O,,液體,,羧甲基纖維素鈉,低粘稠液,高粘稠液,,低滲液：蒸餾水,,等滲液,﹡生理鹽水﹡5%葡萄糖液 3%山 梨 醇1.5%甘 氨 酸,,,32%右旋糖酐-70,宮腔鏡檢查和手術(shù)的并發(fā)癥,一、與膨?qū)m介質(zhì)或藥物 相關(guān)的并發(fā)癥,空氣栓塞CO2膨?qū)m的意外事故山梨醇液1.

4、5%甘氨酸液高黏度液大量5%葡萄糖溶液進入血循環(huán)藥物過敏(如抗生素等),二、宮腔鏡檢查的并發(fā)癥,出血 感染 心腦綜合癥 損傷 子宮內(nèi)膜異位癥和 癌細胞播散的可能危險,三、宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,(一)術(shù)時或近期并發(fā)癥,電能/激光損傷水中毒術(shù)時/術(shù)后24小時內(nèi)出血感染,(二)機械性手術(shù)并發(fā)癥,損傷輸卵管插管穿孔,(三)宮腔內(nèi)電/激光手術(shù) 遠期并發(fā)癥,術(shù)后晚期出血(＞3月)宮頸內(nèi)口粘連和宮腔積血持續(xù)性盆

5、腔痛和/或痛經(jīng)術(shù)后意外妊娠去子宮內(nèi)膜術(shù)后殘存內(nèi)膜的 癌變問題,(四)與麻醉和長時間手術(shù)體位 相關(guān)的并發(fā)癥,麻醉意外神經(jīng)(臂叢、腓總神經(jīng)等)及腰肌損傷,宮腔鏡檢查及手術(shù)最常見的并發(fā)癥是* 水 中 毒* 意外電灼傷,從根本上講，杜絕某些并發(fā)癥可能需要改變，甚至屏棄一些原有器械設備和手術(shù)方法，例如不用單極而以雙極宮腔鏡電手術(shù)取代或試用更為安全，用有效的去內(nèi)膜術(shù)替代或部分替代單極電去子宮內(nèi)膜術(shù)。當然，結(jié)

6、論應在足夠數(shù)量和長期隨訪資料研究后才能獲得。,宮腔鏡診斷,識別和熟悉子宮腔正常的形態(tài)和結(jié)構(gòu)以及子宮內(nèi)各類異常、病變的特征。,適應證,若無禁忌，任何疑有宮腔內(nèi)異?；蛐枧懦龑m腔內(nèi)異常者。包括：異常子宮出血；不孕不育；B超、HSG、D&C、MRI 提示可疑者。隨著認識深入、經(jīng)驗積累和器械改進或創(chuàng)新，其適應證范圍也將不斷地擴大。,,檢查用鏡,微型全景式外徑2-3mm,全景式外徑4-5mm,調(diào)倍變焦顯微陰道宮腔鏡,,,,常規(guī)

7、檢查用宮腔鏡(5～6mm.O.D.)微型宮腔鏡(2.5～3.5mm.O.D.),子宮大體病灶，例：息肉、肌瘤、畸形、異物等。輕微變異，例：局限性內(nèi)膜增厚、草莓樣腺口、血管異型等。,不孕癥，微型宮腔鏡+經(jīng)陰道(后穹)微型腹腔鏡(Transvaginal Hydrolaparoscopy，鞘套3.0mm；鏡體2.7mm), 生理鹽水膨?qū)m腔和后盆腔，窺視宮腔、后盆腔、附件等，并可做簡單手術(shù)。IVF前或失敗后檢查子宮內(nèi)膜狀況并作相應處理

8、。“著床窗口”期子宮內(nèi)膜的宮腔鏡評估：腺口、血管征。,宮腔鏡檢查定位后活檢有逐漸替代傳統(tǒng)分段診刮的趨勢。對高危婦女，應用微型宮腔鏡監(jiān)測子宮內(nèi)膜變化(結(jié)合陰道B超)。圍絕經(jīng)期婦女子宮出血的病因探查。評估子宮內(nèi)膜癌前病變和早期癌腫的價值。,宮腔鏡所見不能替代病理組織學檢驗(息肉樣、乳頭狀或腦樣塊物等，雖無特異性，但若質(zhì)脆伴出血、壞死，則提示惡變可能，有助于定位活檢)。,對接受 HRT或抗雌激素(如三苯氧胺等)長期治療者的子宮內(nèi)膜檢查

9、，已發(fā)現(xiàn)對孕激素不敏感的息肉，建議長期服用三苯氧胺的乳癌病人，每年作微型宮腔鏡檢查一次。,顯微陰道宮腔鏡+活體染色法(×20,60,150 倍),細胞水平觀察檢驗，及時發(fā)現(xiàn)宮頸、頸管內(nèi)早期異常，定位后作保守性宮頸錐形切除術(shù)。,宮腔鏡手術(shù),微創(chuàng)外科手術(shù)的成功典范,手術(shù)用鏡,整體型(無鞘套)鏡設有操作孔道,鞘套上設有操作孔道型(常用),手術(shù)器械固定于鞘套前端型(罕用),,,,(一)簡單性宮腔鏡手術(shù),我們應用國產(chǎn)硬性彎管型宮腔

10、鏡進行如下手術(shù)：,1978年開始行直視下輸卵管插管疏通治療輸卵管性不孕癥, 初步總結(jié)首次發(fā)表于世界文獻；,1982年提出宮、腹腔鏡聯(lián)合 檢查與手術(shù)診治不孕癥；,迄今，已從開創(chuàng)到發(fā)展完善了符合國情的上述手術(shù)的指征、規(guī)范、標準和診療順序，積累了上萬例經(jīng)驗，獲得良好效果并得以推廣。,宮內(nèi)異物的定位和取出：,1、診斷、處理取出困難的IUD，特別是對斷裂和/或嵌頓者：274例（1978～1992），其中237例經(jīng)宮腔鏡發(fā)現(xiàn)IUD或殘段，

11、236例成功取出，僅1例有少量環(huán)絲斷裂完全嵌頓于肌壁間；余37例，13例為IUD脫落，2例少量環(huán)絲斷裂完全嵌頓于肌層內(nèi)而行隨訪；22例異位IUD者，14例經(jīng)腹腔鏡，8例經(jīng)剖腹取出。,,2、診斷胎兒骨片子宮殘留： 42例，其中24例記錄和隨訪較完整。24例經(jīng)1~4次宮腔鏡取胎骨術(shù)，結(jié)果：22例胎骨取盡，術(shù)后3~24個月19例妊娠。2例因部分胎骨嵌入肌壁過深，經(jīng)剖腹取出。其中1例術(shù)后9月妊娠達足月。胎兒骨片和縫線結(jié)頭宮內(nèi)殘留等處理實用且

12、有效。,3、其它：宮腔內(nèi)輸卵管注藥絕育，橡皮套管頭殘留。復孕術(shù)后輸卵管內(nèi)支架物。剖腹產(chǎn)后子宮內(nèi)殘留絲線結(jié)頭的定位和取出。,(二)整復性宮腔鏡手術(shù),經(jīng)手術(shù)性宮腔鏡操作孔道插入機械性手術(shù)器械經(jīng)宮腔電切鏡采用適當手術(shù)操作電極,,恢復異常宮腔到正常解剖狀態(tài)和生理功能,整復性宮腔鏡手術(shù)主要包括：子宮內(nèi)粘連分解術(shù)；子宮縱隔切開術(shù)；粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)等。,宮腔電切鏡手術(shù) 復雜且有風險; 常需B超，甚至腹腔鏡監(jiān)護; 有單、雙極電

13、切鏡; 單極手術(shù)用5%葡萄糖液膨?qū)m，雙 極手術(shù)用生理鹽水膨?qū)m。,1、子宮內(nèi)粘連HSG、宮腔探條有助于診斷。唯宮腔鏡可明確診斷，且能估計粘連的部位、范圍、組織類型，改變了傳統(tǒng)的診療觀念和模式。,宮腔粘連的治療：完善、準確地分離粘連；防止術(shù)后再度粘連。,防止術(shù)后再度粘連：術(shù)后酌情放置宮內(nèi)節(jié)育器；抗生素的應用；人工周期治療促進內(nèi)膜修復。,,宮腔粘連分解完全的標準：宮腔恢復正常大小和形態(tài)雙側(cè)輸卵管口顯示清楚,,嚴重的宮

14、腔粘連或許是宮腔鏡手術(shù)中難度最大者，需腹部B超甚至腹腔鏡監(jiān)護。,宮腔鏡隨訪對其療效和預后評估 很有價值，術(shù)后月經(jīng)恢復正常者 其生育能力也較高。分解宮腔粘連后妊娠的婦女中流 產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤植入或粘連、產(chǎn) 后出血率明顯增加，應予關(guān)注。,由于中國人口和計劃生育政策，我國醫(yī)師應擁有處理子宮內(nèi)粘連的最豐富經(jīng)驗。筆者已有500多例的臨床體會。,365例人流后子宮內(nèi)粘連的宮腔鏡診療。(1980~1994)Feng Z.C.et

15、al: Gynecological Endoscopy 1999; 8: 95~98,結(jié)果：346例(94.8%)子宮內(nèi)粘連，經(jīng)1~4次分解成功。 351例訴有閉經(jīng)或少經(jīng)者，294例(83.76%)術(shù)后月經(jīng)恢復或接近正常。 186例欲生育者，術(shù)后156例(83.87%)妊娠，其中145例足月分娩（3例胎盤滯留和1例胎盤植入）和11例早期自然流產(chǎn)。,并發(fā)癥：4例子宮穿孔，均經(jīng)保守治療。

16、 無水中毒發(fā)生。,2、子宮縱隔,約1/3的子宮縱隔會引起子宮 中早期妊娠的反復流產(chǎn)； 子宮縱隔并非不孕的原因。,因此術(shù)前需經(jīng)B超和/或盆腔、子宮雙重造影明確診斷并估計縱隔的寬、長度，并結(jié)合病史決定是否需要手術(shù)及手術(shù)方式。,,,,,在B超或腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡直視下用剪刀切開縱隔，其深度應恰與雙輸卵管口平齊為準，若深度適合一般不會引起過量出血。 對于寬厚的縱隔，使用宮腔電切割手術(shù)更安全、有

17、效。,宮腔鏡子宮縱隔切開術(shù)的優(yōu)點:避免剖腹手術(shù)及其可能引起的并發(fā)癥;無子宮疤痕;病例選擇適當,術(shù)后成功的足月妊娠率可達80-90%。,3、粘膜下子宮肌瘤,,粘膜下子宮肌瘤手術(shù)治療的發(fā)展經(jīng)過：,,剖腹手術(shù),單極電切割手術(shù),雙極電切割手術(shù),,,術(shù)前需做如下準備： 排除子宮內(nèi)惡性病變； 明確無盆腔感染； 了解肌瘤的大小、數(shù)目、部位及嵌入肌壁間的程度，明確其最大直徑位于宮腔內(nèi)。,碎塊、耙割、汽化，并輔以刮匙和卵圓鉗取出。,手術(shù)方法

18、：,注意：保持肌瘤切除創(chuàng)面對 側(cè)內(nèi)膜的完整性，以減少術(shù)后宮腔粘連。,術(shù)后出血多可用能膨脹的特制硅膠囊插入宮腔壓迫止血；術(shù)中有瘤體殘留者，若無特殊不適，可待三月后隨訪，約50%可自行消退或脫落，必要時行補切術(shù)。,療效：,月經(jīng)過多的緩解率可達90%以上；約1/3不孕婦女可獲妊娠達足月分娩。,術(shù)后應隨訪子宮創(chuàng)面的愈合和可能的肌瘤殘存或復發(fā)。,(三)、破壞性宮腔鏡手術(shù),,去子宮內(nèi)膜術(shù)的臨床實用價值： 又

19、稱去子宮內(nèi)膜術(shù) ，為患良性子宮出血癥婦女提供了緩沖措施，使部分患者免除了切除子宮之苦。,治療原理和基礎(chǔ)： 將各種能源引入宮腔 ，最終均以熱效應破壞子宮內(nèi)膜功能層、基底層及其下2~3mm的淺肌層(含子宮內(nèi)膜腺體)，導致局部纖維疤痕反應，子宮內(nèi)膜不能再增生，從而達到月經(jīng)量減少甚至人工閉經(jīng)的目的。,,,宮腔鏡直視下操作,非直視下操作：宮腔鏡預檢或預治后行熱球去內(nèi) 膜術(shù)、

20、微波去內(nèi)膜術(shù)、熱可控射 頻去內(nèi)膜術(shù)。,,高頻電手術(shù),激光手術(shù),,單極：電切割環(huán)、 滾球或滾筒電極,雙極：電切割環(huán)、 滾筒電極,熱鹽水灌注去內(nèi)膜術(shù),單極電切或電凝去子宮內(nèi)膜術(shù)：意外電灼傷率較高(趨膚效應)?？赡馨l(fā)生水中毒(不含電解質(zhì)膨?qū)m液)。宮頸擴張需達9mm，增加裂傷和膨?qū)m液入血管現(xiàn)象。器械、設備較便宜。,各種去內(nèi)膜術(shù)的優(yōu)缺

21、點：,雙極宮腔電切鏡：同軸雙極電凝、電切系統(tǒng)，亦稱雙極汽化刀(Versa Point系統(tǒng))。1、避免了單極電手術(shù)意外電灼傷的危險。2、雙極電手術(shù)用生理鹽水膨?qū)m，減少了水中毒的發(fā)生。3、其操作和療效與單極電手術(shù)完全相同。,,激光手術(shù)：避免了“趨膚效應”造成的意外電灼傷危險。刪除內(nèi)膜耗時長，無組織可供病檢。設備昂貴，有反散射光存在，需注意防護。,非直視子宮內(nèi)熱療法：其設計考慮到熱傳導均勻地作用于子宮腔內(nèi)各部位，其療效可與宮腔鏡

22、電或激光刪除子宮內(nèi)膜術(shù)想媲美，且操作簡單避免了許多麻煩和風險，可在大多數(shù)病人中替代宮腔鏡引導下的電或激光去子宮內(nèi)膜術(shù),令人回味的是，設計、研制熱球和熱水去內(nèi)膜術(shù)的兩位醫(yī)師竟然均為宮腔鏡電切和激光去內(nèi)膜手術(shù)的先驅(qū)者，可想其用心良苦。,去子宮內(nèi)膜術(shù)為臨床接受時間并不長，需進一步完善，故臨床試驗前，需對受術(shù)對象作好解釋以取得其理解和配合。,從長遠眼光來看，治療良性出血癥最理想的方法是簡單、安全且無侵襲性創(chuàng)傷的，誠如Magos和Lewis所言，