消化系統(tǒng)和腹膜腔

1、第七章 消化系統(tǒng)和腹膜腔,第一節(jié) 胃腸道,第一節(jié) 胃腸道,本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點 1.掌握食管、胃、腸道造影、正常聲像圖、CT和MRI表現(xiàn) 2.熟悉消化道異常影像學表現(xiàn)，消化道腫瘤所致影像學共同表現(xiàn) 3.熟悉食管、胃、腸道常見病的影像表現(xiàn)和診斷 4.明確良、惡性潰瘍的鑒別要點，診斷需密切臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 5.了解常見消化道疾病影像鑒別診斷要點 6.熟悉不同影像檢查技術對消化道不同疾病的診斷價值和限度

2、,第一節(jié) 胃腸道,本節(jié)學習中的難點 1.胃腸道疾病種類繁多，如何針對臨床具體所懷疑的病變，采用適宜的檢查技術（明確不同檢查技術的應用價值和限度） 2.消化道的腫瘤是常見病，如何根據腫瘤所致的共同影像學表現(xiàn)進行分析，結合臨床和實驗室檢查做出正確診斷 3.如何進行良、惡性腫瘤和良、惡性潰瘍的鑒別診斷,一、正常影像學表現(xiàn),（一）正常X線表現(xiàn) 咽部：會厭、會厭谿 、梨狀窩、喉頭 食管 三個壓

3、跡：主動脈弓壓跡、左主支氣管壓跡、左心房壓跡 第一蠕動 第二蠕動：繼發(fā)蠕動波 第三蠕動波 食管前庭段 下食管括約肌,一、正常影像學表現(xiàn),正常食管示意圖,一、正常影像學表現(xiàn),（一）正常X線表現(xiàn) 胃 分為四種類型 A、牛角型 B、鉤型 C、瀑布型 D、長鉤型 胃的黏膜像：致密的條紋狀影 胃雙對比造影：邊緣光滑連續(xù)的線條狀影，粗細、密度均相同 胃蠕動：同時可見2-3個蠕動波

4、,一、正常影像學表現(xiàn),胃的分型示意圖,一、正常影像學表現(xiàn),（一）正常X線表現(xiàn) 十二指腸 球部輪廓光滑整齊，黏膜皺襞為縱行、彼此平行的條紋 降部以下黏膜鄒襞呈羽毛狀 降、升部的蠕動呈波浪狀向前推進 正常時可有逆蠕動 空腸與回腸 羽毛狀影像或雪花狀 空腸蠕動迅速有力，回腸慢而弱 服鋇后2-6小時鋇的先端可達盲腸 7-9小時小腸排空,一、正常影像學表現(xiàn),正常十二指腸,一、正常影像學表現(xiàn),正常小腸,一、正常影像學表現(xiàn),

5、（一）正常X線表現(xiàn) 大腸 盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸 肝曲 脾曲 結腸袋 大腸黏膜皺襞,正常結腸充盈像,一、正常影像學表現(xiàn),正常結腸脾曲雙重造影像,一、正常影像學表現(xiàn),正?；孛つc鋇餐造影（右），鋇灌腸造影（左）,一、正常影像學表現(xiàn),一、正常影像學表現(xiàn),（二）正常聲像圖表現(xiàn) 賁門 “靶環(huán)征”，正常賁門大小為1.5×2.5cm，壁厚≤5mm 胃 三強二

6、弱 十二指腸 類似三角形，充盈后管腔內徑3cm-4cm。腸壁厚度﹤4mm 空、回腸 魚刺樣或鍵盤樣排列，腸壁厚度﹤3mm，充盈的腸腔內徑﹤3cm 結腸,一、正常影像學表現(xiàn),（三）正常CT表現(xiàn) 食管 頸段食管位于中線 胸骨切跡水平，食管位于氣管后方 主動脈弓水平，食管緊靠氣管左后方 氣管隆突以下水平，食管靠左主支氣管后壁 左主支氣管水平以下，食管緊靠左心房后

7、壁 左心房水平以下，食管位于降主動脈前方 胃 左后方是脾，右前方是肝左葉。垂直部斷面呈圓形,一、正常影像學表現(xiàn),（三）正常CT表現(xiàn) 十二指腸 上接胃竇，向下繞過胰頭及鉤突，水平段橫過中線 小腸 厚約3mm，回腸末端腸壁厚達5mm 大腸 結腸肝曲和脾曲位置固定 橫結腸及乙狀結腸的位置、彎曲度及長度變異較大,一、正常影像學表現(xiàn),（四）正常MRI表現(xiàn)

8、對胃腸腫瘤病變范圍、與周圍組織的關系、分期和術后復發(fā)等進行診斷 直腸腔內線圈MRI成像可以診斷出直腸細微病變 仿真內鏡MRI成像更為胃腸腔內表面的直觀表現(xiàn)提供了一條新的診斷途徑,二、異常影像學表現(xiàn),（一）異常X線表現(xiàn) 胃腸道輪廓改變 龕影 憩室 充盈缺損 黏膜皺襞的改變 黏膜皺襞破壞 粘膜皺襞平坦 粘膜皺襞增寬和迂曲 粘膜皺襞糾集 胃的粘膜改變—胃小區(qū)、胃小溝,龕影切線位觀（線圖）,二、異常

9、影像學表現(xiàn),龕影：胃角部潰瘍（左），龕影突出于胃輪廓線之外，胃竇部小彎部潰瘍（右），龕影口部周圍炎性水腫所致之透明帶,二、異常影像學表現(xiàn),胃底潰瘍的龕影（右）與憩室（左）的比較,二、異常影像學表現(xiàn),充盈缺損（食管癌）示意圖,二、異常影像學表現(xiàn),粘膜皺襞破壞（胃癌）：局限浸潤型胃癌致粘膜皺襞破壞、消失,二、異常影像學表現(xiàn),黏膜皺襞增寬紊亂：胃竇炎，竇部黏膜皺襞明顯增寬，紊亂,二、異常影像學表現(xiàn),二、異常影像學表現(xiàn),（一）異常X 線表現(xiàn)

10、管腔大小的改變 （功能性和器質性） 狹窄 定義： 分類：炎癥性、腫瘤性、先天性、腸粘連引起、痙攣造成、外壓性 擴張 定義： 分類：梗阻性、張力性,管腔狹窄：食管癌性狹窄（左），先天性狹窄（中），化學性燒傷所致的瘢痕性狹窄（右）,二、異常影像學表現(xiàn),管腔狹窄：食管癌性狹窄（左），先天性狹窄（中），化學性燒傷所致的瘢痕性狹窄（右）,二、異常影像學表現(xiàn),二、異常影像學表現(xiàn),（二）異常聲像圖表現(xiàn) 胃壁：增厚、隆起、凹陷及連續(xù)性中

11、斷 胃腔：狹窄、變形及移位 胃蠕動波：起始點、蠕動方向、幅度、波峰形態(tài)、節(jié)律及有無逆蠕動征象,二、異常影像學表現(xiàn),（三）異常CT表現(xiàn) 胃腸道管壁增厚：食管、小腸≤ 5mm；胃≤10mm 腫塊 周圍脂肪層改變：判斷浸潤與境界的重要指征 鄰近臟器浸潤 淋巴結轉移：淋巴結≥15mm 有意義 遠隔臟器轉移 Ⅰ期 腔內腫物，管壁不增厚，無擴散與轉移征象 Ⅱ期 管壁增厚達10mm以上，無擴散與轉移

12、征象 Ⅲ期 管壁增厚且直接侵及鄰近臟器，但無遠隔臟器轉移 Ⅳ期 有遠隔臟器轉移,三、觀察、分析和診斷,胃腸道疾病診斷幾原則 　　檢查手段：　　　　主要依靠X線檢查 　　按解剖順序觀察　　　　不遺漏 　　熟悉正?！　　　　∨挪楫惓?　　尋找征象　　　　對應疾病,,,,,四、不同成像技術的臨床應用,首選X線檢查（目前，應用最廣泛和最基本的方法）　 成像清晰 方法簡便，經濟 可靈活的利用多

13、體位、多軸位和動態(tài)等觀察 顯示臟器的局部和全貌，胃腸道的形態(tài)與功能性改變 惡性腫瘤等疾病還須配合CＴ、超聲或MRI,五、胃腸道先天性疾病,（一）食管閉鎖與食管氣管瘺 【臨床與病理】 病理分型 Ⅰ型：食管上下均為盲端，中間無連接或以纖維組織索條連接，無食管氣管瘺 Ⅱ型：食管上端有瘺管與氣管相通，下部呈盲端 Ⅲ型：食管上段為盲端，下段上端有瘺管與氣管相通 Ⅳ型：食管上下端均有瘺管與氣

14、管相通 Ⅴ型：食管暢通但有與氣管形成的瘺管,食管閉鎖與食管氣管瘺各型示意圖 a.Ⅰ型；b.Ⅱ型；c.Ⅲ型；d.Ⅳ型；e.Ⅴ型,二、異常影像學表現(xiàn),五、胃腸道先天性疾病,（一）食管閉鎖與食管氣管瘺 【影像學表現(xiàn)】 透視與平片 有無氣體及液平面，插管檢查：導管順利插入胃腔不能排除有無氣管瘺 食管碘油造影 判斷有無食管與氣管瘺及食管閉鎖,食管閉鎖合并食管氣管瘺（Ⅲ型，正位） 食管上段為盲端，下段上端與氣管相連有瘺管

15、形成，可見鋇劑嗆入氣管后又由瘺管進入食管下段和胃內,五、胃腸道先天性疾病,食管閉鎖合并食管氣管瘺（Ⅲ型，側位）,五、胃腸道先天性疾病,五、胃腸道先天性疾病,（二）先天性肛門直腸畸形 【臨床與病理】 胃腸道畸形的首位 Ⅰ型：肛門或肛管直腸交界處狹窄，為肛膜未全消失引起 Ⅱ型：肛門膜狀閉鎖，肛膜存留未破 Ⅲ型：肛門閉鎖，直腸遠端未完全下降，最多見 Ⅳ型：直腸閉鎖，肛門與肛管

16、正常，直腸下段形成盲端，與上段直腸不相連 男性瘺管：直腸膀胱瘺、直腸尿道瘺、直腸會陰 女性瘺管：直腸陰道瘺、直腸舟狀窩瘺、直腸會陰瘺、直腸膀胱瘺,五、胃腸道先天性疾病,（二）先天性肛門直腸畸形 【影像學表現(xiàn)】 X線 必不可缺，適宜的時間是出生20小時后，較粗的瘺道可無腸梗阻表現(xiàn)。在恥骨聯(lián)合上緣至骶尾骨交界處劃一聯(lián)線，高于此線屬高位閉鎖，低于此線則為低位閉鎖,先天性高位肛門閉鎖

17、合并直腸會陰瘺（正位）由瘺管注入對比劑可見乙狀結腸末端逐漸變細呈鳥嘴狀改變，下方金屬片為肛門定位標記,五、胃腸道先天性疾病,先天性高位肛門閉鎖合并直腸會陰瘺（側位）可見肛門閉鎖，對比劑由會陰部瘺管流出,五、胃腸道先天性疾病,中位肛門閉鎖合并尿道瘺（女，五個月，側位） 肛門中位閉鎖，并與尿道形成瘺道，對比劑由尿道注入,五、胃腸道先天性疾病,六、食管炎癥,（一）反流性食管炎 【臨床與病理】 食管下端括約肌功能及膈肌裂孔鉗閉作用

18、減弱，食管胃之銳角變鈍甚至消失，食管排空功能及黏膜防御機制下降 餐后1-2小時胸骨后燒灼痛，心絞痛樣疼痛、進熱食疼痛加劇，噯氣、反酸，甚至吞咽困難，嘔血等,六、食管炎癥,（一）反流性食管炎 【影像學表現(xiàn)】 早期：可無陽性表現(xiàn)，僅見功能性改變 炎癥進展：針尖狀鋇點，或星芒狀、網織交錯的線樣龕影 晚期：瘢痕形成，管腔狹窄，上段食管擴張，管壁偏移，毛糙，邊緣不規(guī)則，狹窄段縮短、變直,六、食管炎癥,（一）

19、反流性食管炎 【診斷與鑒別診斷】 特征：胸骨后燒灼痛，與體位有明顯關系 食管炎：中晚期與其他食管炎鑒別 硬化型食管癌：狹窄的食管與正常分界清晰,六、食管炎癥,（二）腐蝕性食管炎（corrosive esophagitis） 【臨床與病理】 早期：中毒癥狀，咽下疼痛與困難，發(fā)熱、咳嗽 后期：吞咽困難 病理：早期急性炎性反應，后期疤痕收縮,六、食管炎癥,（二）腐蝕性食管炎 【影像學表

20、現(xiàn)】 較輕者：早期食管下段痙攣；后期可不留痕跡或輕度狹窄 較重者：中下段為主，邊緣鋸齒與串珠狀，鼠尾狀或漏斗狀。狹窄向心性，黏膜平坦消失或呈息肉樣增粗形成充盈缺損 如有食管穿孔，對比劑可進入縱隔內；食管氣管瘺者，支氣管顯示對比劑,六、食管炎癥,（二）腐蝕性食管炎 【診斷與鑒別診斷】 結合臨床具有吞服腐蝕劑的病史與食管造影所見狹窄可作出診斷 由于癌變率高，注意隨訪,七、食管運動功能障礙性疾病,（一）食管痙攣 【

21、臨床與病理】 局限性與節(jié)段性，亦可彌漫性 胸骨下疼痛及壓迫感 嚴重者類似心絞痛 可伴有吞咽困難，間歇性反復發(fā)作 抗痙攣藥物可緩解,七、食管運動功能障礙性疾病,（一）食管痙攣 【影像學表現(xiàn)】 X線 節(jié)段性痙攣，間隔1-2cm的4-5個環(huán)形收縮 彌漫性痙攣多見于遠端2/3段，不規(guī)則、不協(xié)調的收縮波，食管呈螺旋狀、波浪型或串珠狀對稱的狹窄，狹窄段隨收縮上下移動,七、食管運動功能障礙性疾病,（一）食管痙攣

22、 【診斷與鑒別診斷】 特點：特征性收縮環(huán)、管壁柔軟，解痙藥有效 鑒別：反流性食管炎 腐蝕性食管炎,食管良性狹窄,七、食管運動功能障礙性疾病,七、食管運動功能障礙性疾病,（二）賁門失遲緩癥 食管下端及賁門部的神經肌肉功能障礙，吞咽動作時遲緩不良，食管缺乏有推動力的蠕動為特征的病變 【臨床與病理】 奧厄巴赫神經節(jié)細胞變性、萎縮消失，賁門部肌肉常萎縮，黏膜及黏膜下層的慢性炎癥 下咽不暢，

23、胸骨后沉重或阻塞感，與精神情緒及刺激性食物有關，嚴重者嘔吐,七、食管運動功能障礙性疾病,（二）賁門失遲緩癥 【影像學表現(xiàn)】 漏斗狀或鳥嘴狀，邊緣光整、質軟、黏膜皺襞變細呈光滑細條狀 鋇劑通過賁門受阻 狹窄段以上食管不同程度擴張 食管蠕動減弱或消失，呈同步低頻收縮,賁門失弛緩癥 食管下段明顯擴張、增寬，下端呈漏斗狀狹窄，邊緣光滑整齊，似“鳥嘴狀”改變,七、食管運動功能障礙性疾病,賁門失弛緩癥,七、食管運動功能障礙性疾病,七

24、、食管運動功能障礙性疾病,（二）賁門失遲緩癥 【診斷與鑒別診斷】 典型X線表現(xiàn)結合長期的間歇性下咽困難，胸骨下疼痛，情緒激動或進刺激性食物加重不難診斷 食管下端浸潤型癌腫：分界截然，狹窄段呈硬管狀，走行不自然可成角，狹窄段不隨呼吸動作、鋇餐量的多少及解痙藥的應用而改變,八、食管腫瘤,（一）食管平滑肌瘤 【臨床與病理】 質地堅硬、光滑、包膜完整、膨脹性生長，呈圓或橢圓形，多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，食管中下段多見 病程長，

25、癥狀不典型，胸骨后不適或喉部異物感，偶有吞咽梗阻癥狀,八、食管腫瘤,（一）食管平滑肌瘤 【影像學表現(xiàn)】 X線 充盈缺損邊緣完整銳利，呈圓形、橢圓形或分葉狀，“環(huán)形征”，少數(shù)因潰瘍形成而有龕影,食管平滑肌瘤 食管中上段局限性充盈缺損，邊緣光滑整齊，腫瘤周圍鋇劑環(huán)繞涂布，呈“環(huán)形征”，周圍食管柔軟,八、食管腫瘤,八、食管腫瘤,（一）食管平滑肌瘤 【診斷與鑒別診斷】 “環(huán)形征”為本病的典型表現(xiàn) 食管癌：充盈缺損

26、不規(guī)則，黏膜破壞及不規(guī)則龕影，管腔變窄，管壁僵硬 中縱隔的腫瘤：壓迫甚至侵及食管，形成類似本病的表現(xiàn),八、食管腫瘤,（二）食管癌 【臨床與病理】 最常見的惡性腫瘤之一。北方多于南方，男性多于女性 多為鱗狀細胞癌，腺癌或未分化癌少見，偶爾可見鱗癌與腺癌并存的鱗腺癌 小細胞癌罕見，生長快，惡性度高 轉移途徑為淋巴與血液,八、食管腫瘤,（二）食管癌 【臨床與病理】 早期食管癌 上皮癌 黏膜癌

27、 黏膜下層癌 中晚期食管癌 髓質型：向腔內外生長，坡狀隆起 蕈傘型：菜花狀或蕈傘狀 潰瘍型：深大潰瘍，邊緣不規(guī)則 硬化型：累及食管全周，環(huán)形狹窄 腔內型：體積大，息肉狀、結節(jié)狀,八、食管腫瘤,（二）食管癌 【影像學表現(xiàn)】 早期食管癌X線表現(xiàn) 平坦型：邊緣欠規(guī)則，擴張性差或鋇劑涂布不連續(xù)，細顆粒狀或大顆粒網狀 隆起型：不規(guī)則扁平隆起，分葉或花邊狀，結節(jié)狀或顆粒狀充盈缺損

28、凹陷型：單個或多個不規(guī)則淺鋇斑,八、食管腫瘤,（二）食管癌 【影像學表現(xiàn)】 中晚期食管癌X線表現(xiàn)： 髓質型：不規(guī)則充盈缺損，大小不等的龕影，偏心性不規(guī)則管腔狹窄 蕈傘型：偏心性菜花狀充盈缺損，小潰瘍形成為其特征，分界清晰,食管癌 a.髓質型；b.蕈傘型； c.潰瘍型；d.硬化型；,八、食管腫瘤,食管癌CT表現(xiàn) 食管中下段管腔內可見軟組織塊影突入， 表面欠光整，管腔呈偏心樣狹窄,八、食管腫瘤,,食管癌

29、（潰瘍型）,八、食管腫瘤,食管中下段癌,八、食管腫瘤,八、食管腫瘤,（二）食管癌 【診斷與鑒別診斷】 早期：結合毛刷拉網及內鏡檢查 中晚期：充盈缺損、龕影，管壁僵硬，黏膜中斷、管腔變窄 消化性食管炎：潰瘍較小，黏膜鄒襞無破壞，中斷 食管下段靜脈曲張：與髓質型食管癌鑒別，有肝炎病史，蚯蚓狀與串珠狀充盈缺損,九、食管其他疾病,（一）食管靜脈曲張 【臨床與病理】 早期無癥狀，出血；肝硬化脾大，脾亢、肝功能異常及腹

30、腔積液；嚴重時休克死亡,九、食管其他疾病,（一）食管靜脈曲張 【影像學表現(xiàn)】 早期：黏膜皺襞增粗迂曲，邊緣鋸齒狀 進展期：串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損，邊緣不規(guī)則，管腔擴張，蠕動減弱，排空延遲 胃底靜脈曲張：多發(fā)息肉狀卵圓形、類圓形或弧形充盈缺損，CT增強曲張靜脈均一強化,食管靜脈曲張 食管中下段粘膜皺襞廣泛增粗、迂曲、呈蚓狀，管壁邊緣呈串珠樣充盈缺損，食管柔軟擴張度好，張力低,九、食管其他疾病,食管靜脈曲張,九、食管其他疾

31、病,九、食管其他疾病,（一）食管靜脈曲張 【診斷與鑒別診斷】 肝硬化史及典型的X表現(xiàn)診斷比較容易 食管裂孔疝：當胃內充盈鋇劑后容易區(qū)別 食管下段癌：充盈缺損，管壁僵硬,九、食管其他疾病,（二）食管裂孔疝 【臨床與病理】 先天發(fā)育不足或后天外傷、手術及腹壓升高、高齡等均可導致食管裂孔加大 膈食管膜變性與食管周圍韌帶松弛變性，使胃向上疝入而形成,九、食管其他疾病,（二）食管裂孔疝

32、 【臨床與病理】 短食管型（先天性） 滑動型 食管旁型 混合型 常并發(fā)消化食管炎，甚至形成潰瘍癥狀：返酸、噯氣、胸骨后燒灼感,九、食管其他疾病,（二）食管裂孔疝 【影像學表現(xiàn)】 直接征像：膈上疝囊，又稱：“A”環(huán)；食管胃環(huán)，又稱“B”環(huán)，通常位于“A”環(huán)下方2cm處 短食管型：局限性狹窄（即A環(huán)），凹陷切跡（即上升的B環(huán)） 食管旁型：賁門仍在正常位置，鋇劑先沿賁門進入胃，然后進入隔上之疝囊內 混合型：賁門

33、位置在膈上，鋇劑同時進入膈下之胃腔與膈上的疝囊 滑動型：膈上疝囊不固定存在,食管裂孔疝 a.滑動型食管裂孔疝；b. 短食管型食管裂孔疝； c. 食管旁型食管裂孔疝；d. 混合型食管裂孔疝,九、食管其他疾病,食管裂孔疝,九、食管其他疾病,九、食管其他疾病,（二）食管裂孔疝 【診斷與鑒別診斷】 膈上疝囊，疝囊中可見胃粘膜 食管膈壺腹：管腔橢圓形擴大，邊緣光滑，無收縮環(huán)存在,十、胃炎,（一）急性胃炎 【臨床與病理】

34、 食后數(shù)小時突然發(fā)病，上腹劇痛，拒食，惡心和嘔吐等癥狀,十、胃炎,（一）急性胃炎 【影像學表現(xiàn)】 較重者胃內滯留液增多，胃黏膜增粗、模糊 穿孔者可見平片或透視下的氣腹 腐蝕性胃炎累及肌層后可見因瘢痕收縮胃腔狹窄與梗阻,十、胃炎,（二）慢性胃炎 【臨床與病理】 淺表型胃炎：黏膜水腫、充血 慢性萎縮性胃炎：灰色或灰綠色，黏膜鄒襞可平坦、變薄、萎縮或消失，胃壁變薄和萎縮，晚期黏膜表面常有糜爛 肥厚型胃炎：粘膜皺

35、襞增厚，凸起結節(jié)，多而淺小的潰瘍，黏膜皺襞粗大 臨床表現(xiàn)：上腹疼痛和飽脹感,十、胃炎,（二）慢性胃炎 【影像學表現(xiàn)】 淺表型胃炎：黏膜皺襞略粗、紊亂 肥厚型胃炎：黏膜皺襞隆起、粗大而寬，排列紊亂，胃輪廓呈波浪狀 萎縮型胃炎：胃小溝淺而細，胃小區(qū)顯示不清或形態(tài)不規(guī)則，胃粘膜皺襞增粗,十一、胃潰瘍,【臨床與病理】 多為單發(fā)，壁龕，常深達肌層 圓形或橢圓形，直徑5-20mm，深為5-10mm, 口部周

36、圍呈炎變水腫 穿透性潰瘍，急性穿孔 胼胝性潰瘍 臨床：上腹部疼痛，具有反復性、周期性和節(jié)律性的特點，惡心、嘔吐、噯氣與返酸,十一、胃潰瘍,【影像學表現(xiàn)】 直接征象：龕影，多見于小彎側，乳頭狀、錐形，邊緣光滑整齊，密度均勻 龕影口部有透明帶，是良性潰瘍的特征： 粘膜線 項圈征 狹頸征 瘢痕收縮，均勻性糾集 胃潰瘍引起功能性改變 痙攣性改變：指狀切跡 胃液分泌增多 蠕動變化

37、排空的改變 “葫蘆胃”或“啞鈴胃”,十一、胃潰瘍,胃潰瘍,胃潰瘍 小彎側龕影形成,十一、胃潰瘍,胃潰瘍,十一、胃潰瘍,胃 竇 潰 瘍,十一、胃潰瘍,胃體小彎潰瘍及大彎側痙攣性切跡示意圖,十一、胃潰瘍,十一、胃潰瘍,【影像學表現(xiàn)】 胃潰瘍的特殊類型 穿透性潰瘍：龕影大而深，形如囊袋，狹窄征象顯著 穿孔性潰瘍：出現(xiàn)氣、液、鋇三層或氣鋇兩層 胼胝性潰瘍：以大量纖維組織增生為特征 多發(fā)潰瘍：多發(fā)龕影，粘膜糾集紊亂而不規(guī)則,十一、胃

38、潰瘍,良惡性潰瘍鑒別診斷,十二、胃癌,（一）早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下層 【臨床與病理】 隆起型（Ⅰ型）：腫瘤隆起＞5mm，呈息肉狀 淺表型（ Ⅱ型 ）：不形成明顯的隆起與凹陷，Ⅱa型淺表隆起型，Ⅱb型淺表平坦型，Ⅱc型淺表凹陷型 凹陷型（ Ⅲ型）：癌灶深度＞ 5mm 混合型：Ⅲ+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅲ型以及Ⅱa+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa等,早期胃癌分型（線圖）,十二、胃癌,十二、胃癌,（一）早期胃癌 【影像學表現(xiàn)】

39、隆起型：類圓形，高度超過5mm，大小不等、不規(guī)則的充盈缺損 淺表型：表淺、平坦，形態(tài)不規(guī)則，胃小區(qū)與胃小溝破壞，輕微的凹陷與僵直 凹陷型：明顯凹陷，深度超過5mm，形態(tài)不整，邊界明顯的龕影，黏膜皺襞截斷杵狀,早期胃癌：胃竇小彎側隆起型胃癌（左上），幽門前區(qū)平坦型胃癌（右上），左下（俯臥位）與右下（仰臥位）為同一病例，胃角部凹陷型胃癌,十二、胃癌,十二、胃癌,（一）早期胃癌 【診斷與鑒別診斷】

40、 X線雙重造影檢查的重點在于發(fā)現(xiàn)它的存在，即使有時顯示了病變，若不結合內鏡與活檢所見亦可能出現(xiàn)誤診,十二、胃癌,（二）進行期胃癌 【臨床與病理】 Ⅰ型：腔內突出，蕈傘巨塊、息肉或結節(jié)，基底較寬，呈菜花狀，多有潰瘍或小糜爛，外形不整，生長慢，轉移晚 Ⅱ型：壁內生長，中心大潰瘍，潰瘍呈火山口樣，底部不平，邊緣隆起，呈環(huán)堤狀 Ⅲ型：較大潰瘍，形狀不整，環(huán)堤較低，或欠完整，寬窄不一，境界不清，浸潤性生長 Ⅳ型：壁內彌漫性浸潤

41、性生長，不形成腫塊及大潰瘍。 A、只限于胃竇及幽門管，致幽門管變窄；B、 “皮革胃” 臨床：上腹痛、消瘦與食欲減退，漸進性加重；貧血與惡病質，惡心、嘔吐咖啡樣物或黑便,十二、胃癌,（二）進行期胃癌 【影像學表現(xiàn)】 Ⅰ型：局限性充盈缺損，形狀不規(guī)則，表面欠光滑，分界清楚 Ⅱ型：不規(guī)則龕影，半月形，外緣平直，內緣不整齊有多個尖角。半月綜合征，伴有黏膜糾集但中斷于環(huán)堤之外 Ⅲ型：類似Ⅱ型，斜坡狀隆起，寬窄不均且有破壞邊界不清

42、 Ⅳ型：胃壁僵硬，邊緣不整，局限或彌漫型胃腔狹窄，變形，典型的皮革胃 特殊部位的胃癌 賁門胃底癌：源于賁門口中心周圍2.0-2.5cm以內。軟組織腫塊，結節(jié)狀、分葉狀或半球形充盈缺損，黏膜粗糙或中斷，不規(guī)則龕影形成 胃竇癌：漏斗狀，邊緣極不規(guī)則，或呈結節(jié)狀，胃壁僵硬，蠕動消失， “肩胛征”或“袖口征”,胃癌 不規(guī)則龕影，呈半月形，外緣略平，內緣不整齊，有多個尖角；龕影位于胃輪廓內；龕影外圍繞以寬窄不等的透明帶即環(huán)堤，輪廓不規(guī)則

43、，有指壓狀充盈缺損,十二、胃癌,皮革胃 胃腔明顯縮小，胃壁僵硬，胃粘膜皺襞消失、 破壞，仰臥位(a)及俯臥位(b)胃的形態(tài)不變,十二、胃癌,胃癌（蕈傘型） 胃竇部可見較大的類圓形不規(guī)則充盈缺損突向胃腔，邊緣清晰呈分葉狀，表面不光滑，有小結節(jié)及條狀鋇斑，鄰近胃壁僵硬,十二、胃癌,胃癌（潰瘍型） 胃竇小彎側可見不規(guī)則腔內龕影，周圍繞以環(huán)堤，環(huán)堤邊緣可見 “指壓跡征”，胃小彎縮短，僵硬,十二、胃癌,胃體、胃竇部浸潤型癌 胃竇部向心性

44、狹窄，壁僵硬，蠕動消失，粘膜皺襞破壞消失,十二、胃癌,中晚期胃癌,十二、胃癌,十二、胃癌,（二）進行期胃癌 【影像學表現(xiàn)】 CT和MRI 大小不等的軟組織影固定于胃壁，胃壁厚且柔韌度消失呈僵直硬化，凹凸不平或結節(jié)狀 依據胃癌的CT表現(xiàn)，可分四期 Ⅰ期：限于腔內的腫塊，無胃壁的增厚，無鄰近或遠處轉移 Ⅱ期：胃壁厚度＞1.0 cm，但癌未超出胃壁 Ⅲ期：胃壁增厚，并直接侵及鄰近的器官，但無遠處轉移

45、 Ⅳ期：有遠處轉移的征象與表現(xiàn),胃癌CT表現(xiàn) 平掃（a）胃小彎側可見不規(guī)則軟組織塊影突向腔內，其腔內面可見一較大潰瘍，腫瘤同時向腔外生長，肝右葉可見一巨大類圓形低密度影；增強掃描（b）動脈期可見肝右葉病變呈典型的環(huán)行強化，為胃癌肝轉移灶,十二、胃癌,十二、胃癌,（二）進行期胃癌 【診斷與鑒別診斷】 進行期胃癌中，蕈傘型或腫塊型與良、惡性平滑肌瘤及腺瘤性息肉相鑒別，后者可見充盈缺損，但大多外形光整，結合臨床不難鑒別

46、Ⅱ、Ⅲ型胃癌與良性潰瘍相鑒別 Ⅳ型胃癌，與肥厚性胃竇炎區(qū)別，后者粘膜正常，無袖口征或肩胛征 淋巴瘤也引起胃腔的不規(guī)則狹窄變形，有舒張伸展性，非皮革胃那樣固定不變,十三、胃肉瘤,（一）惡性淋巴瘤 【臨床與病理】 占胃肉瘤的70%－80%，以非霍奇金淋巴瘤多見，含網織細胞肉瘤與淋巴肉瘤 以上腹痛為主，食欲不振、消瘦、惡心嘔吐、黑便及馳張熱等，可伴有腫塊，表淺淋巴結腫大及肝脾腫大,十三、胃肉瘤,（一）惡性淋巴瘤 【

47、影像學表現(xiàn)】 X線 局限或廣泛的浸潤性表現(xiàn)，漏斗狀狹窄，巨大黏膜皺襞的改變，排列紊亂，胃腔縮窄或變形，不規(guī)則的龕影及菜花樣充盈缺損 CT和MRI 胃壁增厚為特征，或表現(xiàn)為局部腫塊，對于觀察胃周及腹膜后轉移性淋巴結腫大,胃淋巴瘤（同一病人） 胃體、胃竇部粘膜皺襞粗大、紊亂，胃腔狹窄；CT示胃壁彌漫性增厚，但壁柔軟,十三、胃肉瘤,胃淋巴瘤 胃壁彌漫性增厚，并可見有潰瘍形成，但胃壁仍較柔軟,十

48、三、胃肉瘤,十三、胃肉瘤,（一）惡性淋巴瘤 【診斷與鑒別診斷】 病變雖然廣泛，但胃蠕動與收縮仍然存在，胃部病灶明顯但臨床一般情況較好，胃黏膜較廣泛增粗形態(tài)比較固定，胃內多發(fā)或廣泛腫塊伴有潰瘍及其他部位的淋巴瘤表現(xiàn),十三、胃肉瘤,（二）平滑肌肉瘤 【臨床與病理】 單發(fā)或多發(fā)，大小不一，圓形或不規(guī)則形的結節(jié)狀腫塊，質硬，常發(fā)生出血、壞死或囊變，表面可形成潰瘍 胃內型：腫瘤位于粘膜下，腔內生長為主 胃外型

49、：腫瘤主要位于漿膜下，可向大網膜及鄰近的組織內生長 混合型：腫塊向腔內外同時生長，形成“啞鈴形”，也稱胃壁型 上消化道出血，多伴有發(fā)熱、腹痛,十三、胃肉瘤,（二）平滑肌肉瘤 【影像學表現(xiàn)】 胃內型：光滑或分葉的半球形或球形充盈缺損，基底寬大，表面龕影 胃外型：胃受壓移位或胃壁局限性凹陷，局部黏膜拉直或分離，或呈弧形 混合型：可兼有以上二者的表現(xiàn),平滑肌肉瘤,十三、胃肉瘤,胃平滑肌肉瘤 胃體及胃底部可見類圓形充盈缺損

50、影，呈分葉狀，表面不光整，中心見不規(guī)則龕影,十三、胃肉瘤,十三、胃肉瘤,（二）平滑肌肉瘤 【診斷與鑒別診斷】 胃內型和混合型需與進展期胃癌的蕈傘型鑒別，后者黏膜中斷與鄰近胃壁的僵硬可與前者區(qū)別 胃外型常需借助CT掃描明確其胃外腫塊及與鄰近臟器的關系,十四、胃良性腫瘤,（一）胃 息 肉 【臨床與病理】 增生性息肉： 直徑在1.0cm以內，高度低于0.5cm，惡變率低 腺瘤性息肉： 腺瘤型異型增生，直徑大于1.0c

51、m，基底較寬或帶蒂，好發(fā)于幽門區(qū)與胃體，大于2.0cm可有癌變,十四、胃良性腫瘤,（一）胃 息 肉 【影像學表現(xiàn)】 腔內圓形或橢圓形充盈缺損，輪廓光滑，腫瘤區(qū)黏膜皺襞消失,胃竇部于粘膜像可見類圓形充盈缺損影，表面光滑,十四、胃良性腫瘤,十四、胃良性腫瘤,（二）非上皮性腫瘤 平滑肌瘤、纖維瘤、神經纖維瘤及脂肪瘤、血管瘤等 【臨床與病理】 分為胃內型、胃壁型和胃外型 神經源性腫瘤：神

52、經鞘瘤 神經纖維瘤 脂肪瘤,十四、胃良性腫瘤,（二）非上皮性腫瘤 【影像學表現(xiàn)】 X線 半圓形或邊界光整的充盈缺損，小的龕影，壓迫癥 CT 可顯示腫瘤的位置，生長方向即腔內、腔外抑或以壁內為主向內、外生長，也可明確腫塊的密度 MRI 顯示病變與胃壁的關系較CT清晰,十五、胃其它疾病,（一）胃幽門粘膜脫垂 異常

53、疏松的胃粘膜逆行突入食管或向前通過幽門管脫入十二指腸球部，以后者多見 【臨床與病理】 黏膜厚而長，松弛，排列紊亂，表面淺在糜爛或潰瘍，腹脹、腹痛，上消化道出血，少數(shù)可有幽門梗阻、惡心、嘔吐,十五、胃其它疾病,（一）胃幽門粘膜脫垂 【影像學表現(xiàn)】 充盈缺損：菜花狀、蕈狀或傘狀。脫入的胃粘膜在球部形成圓形或半圓形的透光區(qū)，幽門管增寬 【診斷與鑒別診斷】 有典型X線表現(xiàn)者診斷不難,

54、胃粘膜脫垂 幽門管增寬，可見胃竇部粘膜皺襞經幽門管脫入十二指腸球部，十二指腸球基底部可見傘狀充盈缺損影,十五、胃其它疾病,十五、胃其它疾病,（二）胃扭轉 【臨床與病理】 器官軸型或縱軸型扭轉、 網膜軸型或橫軸型扭轉、混合型扭轉，器官軸型扭轉常見，網膜型次之，混合型少見 急性扭轉：起病急驟，持續(xù)性干嘔，很少或無嘔吐物，突發(fā)嚴重短暫的胸部或上腹部痛。胃內難以插入胃管為其特征性表現(xiàn) 慢性胃扭轉：癥狀輕重不一，或有食后脹滿，上腹灼

55、痛等非特異性癥狀,胃扭轉示意圖（線圖） a. b. 器官軸扭轉，胃大彎向前，向右上方轉位；c. d. 網膜 軸扭轉，胃竇、胃體向左上方環(huán)繞扭轉，胃底向右下移位,十五、胃其它疾病,十五、胃其它疾病,（二）胃扭轉 【影像學表現(xiàn)】 器官軸型扭轉： 賁門部下降，食管腹段延長，胃遠端位置升高，甚至二者在同一水平，胃大彎向右上翻轉呈突起的弧形，胃小彎向下，凹面向下，粘膜皺襞呈螺旋狀 網膜軸型扭轉： 胃繞成環(huán)形，胃底移向右下，胃竇移至左

56、上，胃竇和十二指腸近端與胃體部交叉，甚者越過胃體居于左側,胃 扭 轉,十五、胃其它疾病,胃扭轉（器官軸型） 胃大彎向前，向右上方轉位,十五、胃其它疾病,十五、胃其它疾病,（二）胃扭轉 【診斷與鑒別診斷】 采用單或雙對比的上消化道造影均能明確診斷 瀑布胃：只有一個液平面，胃竇低于胃底，賁門不下移,十六、十二指腸潰瘍,【臨床與病理】 最多見于十二指腸球部，其次為球后部，發(fā)病多在輕壯年 多發(fā)生在球部后壁或前壁，圓形

57、或橢圓形，潰瘍周圍有炎性侵潤、水腫及纖維組織增生，多發(fā)呈2-3個小潰瘍分布于前壁或后壁，也可相互靠在一起 對吻潰瘍、復合潰瘍，潰瘍深大可遺留瘢痕，腸壁增厚或球部變形 多為周期性節(jié)律性右上腹痛，多在兩餐之間，進食后可緩解，伴有返酸、噯氣，當有并發(fā)癥時可嘔吐咖啡樣物、黑便、梗阻、穿孔,十六、十二指腸潰瘍,【影像學表現(xiàn)】 直接征象為龕影，類圓形或米粒狀鋇斑，邊緣大多光滑整齊，周圍有一圈透明帶，或有放射狀粘膜皺襞糾集 球部變形是球部潰瘍

58、常見而重要的征象 激惹征，幽門痙攣，開放延遲及胃分泌液增多，球部固定的壓痛 【診斷與鑒別診斷】 依據龕影與恒定的球部變形，診斷并不困難 活動性潰瘍與僅有球部變形愈合性潰瘍鑒別 十二指腸炎 惡性腫瘤,十二指腸球部潰瘍 十二指腸球部呈三葉狀變形，中心粘膜皺襞糾集，龕影不明顯,十六、十二指腸潰瘍,十二指腸球部潰瘍 十二指腸球部可見一類圓形鋇斑，周圍粘膜皺襞糾集，并見透明帶,十六、十二指腸潰瘍,十二指腸球部潰瘍示意圖 球部

59、呈不同形狀變形，有時可見龕影,十六、十二指腸潰瘍,十二指腸潰瘍,十六、十二指腸潰瘍,十七、十二指腸憩室,【臨床與病理】 腸壁局部向外膨出的囊袋狀病變 黏膜、黏膜下層通過腸壁肌層薄弱處向腔外囊袋狀突出 臨床上多無明顯的癥狀 上消化道造影中偶然發(fā)現(xiàn) 憩室并發(fā)炎癥時，可有上腹疼痛,十七、十二指腸憩室,【影像學表現(xiàn)】 仰臥或右前斜位容易發(fā)現(xiàn)憩室 圓形或卵圓形囊袋狀影突出腸腔之外，邊緣光滑整齊，大小不一 也可見一窄頸與腸腔相連，正

60、常黏膜位于憩室內并與腸壁黏膜相連,十二指腸降段憩室 十二指腸降部可見類圓形囊袋狀影向腸管外突出，并有細頸與腸管相通，可見粘膜皺襞伸入其中,十七、十二指腸憩室,十二指腸憩室,十七、十二指腸憩室,十八、十二指腸惡性腫瘤,原發(fā)：腺癌、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、類癌 繼發(fā)：鄰近的臟器如胃、膽管、胰腺等惡性腫瘤對十二指腸的直接侵蝕,十八、十二指腸惡性腫瘤,（一）十二指腸癌 【臨床與病理】 分型：潰瘍型、多發(fā)息肉型、環(huán)狀型與浸潤型

61、臨床表現(xiàn)：腹痛、上腹不適，隨著腫瘤發(fā)展，腹痛加重，嘔吐、出血、體重減輕，也可有黃疸、便血,十八、十二指腸惡性腫瘤,（一）十二指腸癌 【影像學表現(xiàn)】 X線 不規(guī)則龕影或鋇斑，充盈缺損 多發(fā)不規(guī)則息肉樣充盈缺損伴有腸腔變窄 環(huán)狀及浸潤型：局限性環(huán)狀狹窄，腸壁僵硬 黏膜消失，破壞，中斷 【診斷與鑒別診斷】 診斷：不規(guī)則潰瘍，息肉狀或分葉狀腫塊，邊界銳利的環(huán)形或偏心狹窄 鑒別：良性腫瘤

62、 巨大良性潰瘍 胰腺癌、膽管癌的蔓延浸潤,十二指腸腺癌 十二指腸降段管腔局限性環(huán)形狹窄，粘膜皺襞破壞，近端腸腔擴張,十八、十二指腸惡性腫瘤,十二指腸淋巴瘤 CT平掃，顯示十二指腸降部及水平部管壁不規(guī)則增厚，并可見軟組織塊影突向腔內，管腔狹窄，腫瘤向壁外生長形成腫塊，腹腔內有大量腹水,十八、十二指腸惡性腫瘤,壺腹癌 十二指腸降段壺腹部可見不規(guī)則隆起性病變，邊緣光滑,十八、十二指腸惡性腫瘤,十八、十二指腸惡

63、性腫瘤,（二）十二指腸肉瘤 【臨床與病理】 起源于腸壁肌層，向腸外突出生長，呈圓形或橢圓形 臨床：梗阻與黃疸少見或較輕，腹部腫塊觸及率高 【影像學表現(xiàn)】 光滑的充盈缺損 黏膜破壞及管壁僵硬 鄰近胃竇與小腸有受壓或,十九、腸系膜上動脈壓迫綜合征,【臨床與病理】 常見于瘦長體型，體弱者，女性多于男性 癥狀：食后腹痛、脹悶惡心、嘔吐 【影像學表現(xiàn)】

64、 十二指腸升段筆桿樣壓跡為特征性表現(xiàn)，與腸系膜動脈走行一致的局限光滑整齊的縱行壓跡，黏膜皺襞可變平 十二指腸梗阻的表現(xiàn)，腸腔擴張，蠕動亢進 【診斷與鑒別診斷】 診斷：近端腸腔擴張，遠端筆桿樣壓跡 鑒別診斷：功能失調或動力障礙致十二指腸壅積 器質性病變如腫瘤、結核、黏膜等引起梗阻鑒別,腸系膜上動脈壓迫綜合征,十九、腸系膜上動脈壓迫綜合征,十九、腸系膜上動脈壓迫綜合征,二十、小腸結核,【臨床與病理】

65、感染途徑： 腸源性 血源性 直接蔓延 潰瘍型 增殖型 臨床：右下腹痛、腹瀉（不伴有里急后重）或腹瀉與便秘交替出現(xiàn) 右下腹可觸及包塊 腸梗阻與腹腔感染的癥狀,二十、小腸結核,【影像學表現(xiàn)】 潰瘍型： “跳躍征”，黏膜皺襞增粗、紊亂、可見斑點狀龕影 增殖型：腸管不規(guī)則變形狹窄，黏膜粗糙、紊亂及充盈缺損 【診斷與鑒別診斷】 依據X線征像，結合臨床診斷容易 小腸克羅恩?。吼つこ事咽癄睿c瘺及竇道多見 增殖型

66、結核與腫瘤鑒別,二十、小腸結核,增殖型腸結核（左），潰瘍型腸結核（右）,潰瘍型腸結核示意圖,二十、小腸結核,回腸結核（增殖型） 回腸末端粘膜皺襞紊亂消失，可見多數(shù)息肉樣充盈缺損。盲腸受累，管腔收縮變形,二十、小腸結核,二十一、小腸克羅恩病,【臨床與病理】 好發(fā)于青壯年的消化道慢性非特異性肉芽腫性炎性病變 病理：縱行潰瘍，非干酪性肉芽腫性全層腸壁炎，纖維化和淋巴管阻塞，“鋪路石樣” 多種潰瘍形成，跳躍式或節(jié)段性分布 腸粘連，腹腔

67、內膿腫，內外瘺 晚期導致腸壁增厚，管腔狹窄 下腹痛、腹瀉，右下腹可觸及腫塊及壓痛 發(fā)熱、出血、消瘦、肝脾腫大、關節(jié)炎,二十一、小腸克羅恩病,【影像學表現(xiàn)】 早期：黏膜粗亂變平，腸壁邊緣不規(guī)則性狹窄 特征性改變：跳躍現(xiàn)象 病變輪廓不對稱 卵石征 晚期：瘺管或竇道形成 【診斷與鑒別診斷】 好發(fā)于回腸末端、節(jié)段性非對稱性病變、卵石征、縱行潰瘍、腸管狹窄及內外瘺形成 鑒別診斷：腸結核,小腸克羅恩病

68、a. 空腸近側局部管腔狹窄，呈“細線狀”，腸壁一側可見短條狀縱行潰瘍，腸壁邊緣毛糙不整，呈“毛刷狀”改變；b. 顯示小腸局部狹窄，管壁邊緣有多個小尖刺狀鋇斑突出,二十一、小腸克羅恩病,小腸克羅恩病示意圖,二十一、小腸克羅恩病,二十二、小腸腫瘤,（一）小腸良性腫瘤 1.腺瘤 【影像學表現(xiàn)】 圓形或橢圓形充盈缺損 較大（大于1.0cm）或有不規(guī)則龕影應考慮惡變可能,二十二、小腸腫瘤,（一）小腸良性腫瘤 2.平滑肌